王俊宏治療抽動障礙合并注意力缺陷多動癥的診療思路

黃夢婷，王俊宏，黃靖涵，于慶洋

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院兒科，北京 100700)

1 中西醫(yī)對抽動障礙合并注意力缺陷多動癥研究現(xiàn)狀

抽動障礙(tic disorder，TD)是一種主要表現(xiàn)為反復(fù)、不自主、無節(jié)律、快速的一個部位或多個部位肌肉運(yùn)動性抽動和(或)發(fā)聲性抽動的神經(jīng)精神性疾病[1]。臨床及流行病學(xué)調(diào)查顯示，TD發(fā)病率為0.3%～1.0%，半數(shù)以上TD兒童伴有注意缺陷多動障礙(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)、強(qiáng)迫障礙(obsessive compulsive disorder，OCD)t 焦慮障礙等共患病[2]。注意力缺陷多動癥是抽動障礙最常見的合并癥之一，患病率約為5.29%[3],主要表現(xiàn)為與年齡不相適應(yīng)，以注意力不集中、多動和沖動行為為特征的心理行為疾病。因此，抽動障礙合并注意力缺陷多動癥患兒除了抽動癥狀外，常伴有沖動、多動、注意力不集中等情緒和行為障礙[4]。TD合并ADHD個體除了受抽動癥狀的困擾，還常伴隨不同程度的功能損害以及生活質(zhì)量的下降[5-7]，給患兒的學(xué)習(xí)生活帶來了諸多消極影響。針對抽動及其相關(guān)癥狀的藥物治療方面目前取得了相當(dāng)大的進(jìn)展，并已逐步顯示出適度減少抽搐及其相關(guān)癥狀的效果，其主要成分為經(jīng)典和非經(jīng)典的抗精神病藥物[8]。

中醫(yī)藥在治療抽動障礙及其合并癥方面起步較晚，尚未形成規(guī)范的理論系統(tǒng)。近年來，隨著抽動障礙合并注意力缺陷多動癥發(fā)病率的增加以及單純使用西藥治療局限性的顯現(xiàn)，中醫(yī)藥的治療作用越來越得到重視，中醫(yī)從業(yè)者亦在治療TD合并ADHD方面取得了長足的進(jìn)展。

中醫(yī)古籍并未明確提出抽動障礙這一病名，但可見相似癥狀的記載?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中可見“肝風(fēng)證”“驚風(fēng)”“瘛疭”“胞輪振跳”等描述。宋·錢乙《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)甚》[9]云：“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動而止于頭目，目屬肝，風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能任，故目連劄也”，指出“目連劄”責(zé)之于肝風(fēng)內(nèi)動。清·葉天士《醫(yī)效秘傳》[10]曰:“瘛瘲，瘛者，筋脈急也。瘲者，筋脈緩也。急則引而縮，緩則縱而伸，或伸動而不止，名曰瘛瘲，俗謂之搐是也”。注意力缺陷多動癥在中醫(yī)古籍中亦沒有明確記載，根據(jù)其注意力不集中、多動和沖動等癥狀，可歸屬于“臟躁”“躁動”范疇。中醫(yī)認(rèn)為抽動障礙合并注意力缺陷多動癥的病因是多方面的，與先天稟賦不足、產(chǎn)傷、窒息、感受外邪、疾病影響、情志失調(diào)等因素有關(guān)，其病機(jī)主要為風(fēng)邪犯肺、氣郁化火、脾虛痰聚、脾虛肝旺、陰虛風(fēng)動等。

2 治療抽動障礙合并注意力缺陷多動癥的診療思路

王俊宏教授系北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，師承“京城小兒王”劉弼臣教授，學(xué)驗(yàn)俱豐，長期致力于兒童抽動障礙及注意力缺陷多動癥的治療與研究，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨師侍診獲益良多，特總結(jié)闡述導(dǎo)師相關(guān)診療經(jīng)驗(yàn)，以啟發(fā)后學(xué)。王亞麗認(rèn)為該病病本為虛，陰陽失衡為其病機(jī)關(guān)鍵，病位在肝，責(zé)之于風(fēng)，兼有脾虛痰瘀阻絡(luò)。

2.1 病因病機(jī)及關(guān)系分析

2.1.1 陰陽失衡，病本為虛 《素問·生氣通天論篇》云：“陰平陽秘，精神乃治”。人體的整個生命過程是由各臟腑形體官竅各司其職、協(xié)調(diào)一致來完成的，陰陽平衡維持臟腑功能活動的穩(wěn)定有序，疾病發(fā)生的標(biāo)志是這種協(xié)調(diào)平衡的破壞，故導(dǎo)師據(jù)其多年臨床心得認(rèn)為，陰陽失衡是抽動障礙合并注意力缺陷多動癥發(fā)生的基本病機(jī)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“陰靜陽躁”“陰在內(nèi)，陽之守也，陽在外，陰之使也”。即陰主柔靜，陽主剛躁，陰陽互根，守使相依，兩者充盛和諧，則機(jī)體協(xié)調(diào)無病[11]。小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”是其不同于成人的生理特點(diǎn)之一，即如《靈樞·逆順肥瘦》中云：“嬰兒者，其肉脆、血少、氣弱?！毙何迮K的形體結(jié)構(gòu)及各種生理功能處于稚弱階段，五臟強(qiáng)弱不均衡(腎常虛、脾常不足、肺常不足、肝常有余、心常有余)，某一臟腑的輕微變化會使其他臟腑失常，最終導(dǎo)致疾病的發(fā)生。據(jù)此，王俊宏認(rèn)為，小兒臟腑陰陽失衡，陽亢有余，陰靜不足，導(dǎo)致陰虛陽亢，陰虛則內(nèi)熱，熱盛則耗氣傷津，病久則氣陰兩虛為本病主要的病機(jī)特點(diǎn)。

2.1.2 病位在肝，責(zé)之于風(fēng) 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。肝為風(fēng)木之臟，其性主動主升，其華在爪，其聲為呼，在竅為目，在志為怒， 體陰而用陽。王俊宏認(rèn)為小兒肝常有余且體秉純陽，陽常有余，陰常不足，極易引起肝風(fēng)內(nèi)動之候。肝風(fēng)上擾首面，流竄四肢，則眨眼努嘴、伸頭縮頸、搖頭聳肩、肢體抽搐等。另一方面，肝為剛藏，肝陽亢盛，肝火上擾于心則急躁沖動，脾氣乖戾，注意力不集中，難以靜坐，故而平肝息風(fēng)是治療抽動障礙合并注意力缺陷癥的基本大法。在多年的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，抽動障礙患兒通常會出現(xiàn)某種抽動癥狀緩解或消失時常伴有另一種的出現(xiàn)或加重，不同癥狀反復(fù)交替出現(xiàn)。這與中醫(yī)風(fēng)邪的致病特點(diǎn)極其相似[11]。風(fēng)為陽邪善行而數(shù)變，游走不定，風(fēng)勝則動，故而抽動障礙的發(fā)病與風(fēng)邪關(guān)系最為密切。風(fēng)邪上受首先犯肺，此類患兒常伴有抽鼻子、清嗓子等鼻咽部癥狀，而且多于外感后癥狀加重，故在臨床中根據(jù)癥狀配伍疏風(fēng)解表之品如辛夷、蒼耳子等，以祛外風(fēng)。《素問·風(fēng)論篇》曰：“風(fēng)者，百病之長也”，抽動障礙合并注意力缺陷多動癥臨床癥狀雖然復(fù)雜，但均不外乎“動”。小兒為陰陽稚嫩之體，易寒易熱，感受外邪入里化熱，易由外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，風(fēng)勝則動，最終導(dǎo)致TD合并ADHD的發(fā)生。肝在五行中屬木，為陰中之陽，與自然界春氣相通應(yīng)，風(fēng)邪雖終年常在，但亦為春季主氣，這也就可以解釋臨床中TD合并ADHD患兒臨床癥狀在春季復(fù)發(fā)或加重的原因。

2.1.3 脾虛痰瘀阻絡(luò) 《丹溪心法·痰》云：“痰之為物，隨氣升降，無處不到……百病中多有兼痰者，世所不知也”。部分抽動障礙合并注意力缺陷多動癥患兒表現(xiàn)為乖戾難訓(xùn)，沖動易怒，不避親疏，不顧場合，注意力渙散，行為怪異，性情多變，喉中怪聲，甚則污言穢語，臟話不斷，打人毀物等“怪癥”。王俊宏認(rèn)為怪病多痰，小兒脾常不足，飲食不知自節(jié)，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生。小兒體秉純陽，從陽化熱，痰熱互結(jié)，上蒙心竅，心神渙散，則注意力渙散。痰火擾心則行為怪異，打人毀物。痰熱擾動肝風(fēng)，肝風(fēng)挾痰熱竄擾，脾主肌肉四肢，開竅于口，則四肢肌肉抽動，咽部發(fā)聲。故在治療抽動障礙合并注意力缺陷多動癥時不僅考慮到祛外風(fēng)、息內(nèi)風(fēng)，也應(yīng)兼顧健脾祛痰，而頑痰極易走竄經(jīng)絡(luò)，故而化痰的同時兼顧通絡(luò)，可以更好地清化頑痰[12]。小兒TD合并ADHD發(fā)病的內(nèi)外病因、基本病機(jī)以及臨床證候是探索綜合治療小兒TD合并ADHD的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)，導(dǎo)師多年臨床沉淀及科研探索總結(jié)出平衡陰陽、益氣養(yǎng)陰、平肝息風(fēng)、化痰通絡(luò)的基本治法，施于臨床驗(yàn)之有效。

2.2 基礎(chǔ)方藥及理論分析

王俊宏基礎(chǔ)用藥以由菊花、黃連、白芍、鉤藤、全蝎、石菖蒲、制遠(yuǎn)志、郁金、法半夏等為主。菊花首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》[13]：“主諸風(fēng)頭眩、腫痛，目欲脫，淚出，皮膚死肌，惡風(fēng)濕痹，利血?dú)狻?。性味屬辛甘苦微寒，歸肺、肝經(jīng)，具有散風(fēng)清熱、平抑明目、清熱解毒之功效?！侗静菡x》[14]曰：“黃連大苦大寒，苦燥濕，寒勝熱，能泄降一切有余之濕火，而心、脾、肝、腎之熱，膽、胃、大小腸之火，無不治之”。方中選用黃連清熱瀉火，取實(shí)則泄其子之意，同時燥脾胃之濕，濕祛則痰消， 與菊花共奏清熱燥濕、平肝息風(fēng)之效。

白芍苦酸微寒，歸肝脾經(jīng)，功能養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗，柔肝止痛，平抑肝陽?！兜崮媳静荨穂15]曰：“收肝氣逆疼，調(diào)養(yǎng)心肝脾經(jīng)血，舒經(jīng)降氣，止肝氣疼痛”。鉤藤甘寒，歸肝心包經(jīng)，功能息風(fēng)止痙，清熱平肝。全蝎辛平。有毒，歸肝經(jīng)，功能息風(fēng)止痙，攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛。《本草綱目》[16]云：“蝎，足厥陰經(jīng)藥也，故治厥陰諸病。諸風(fēng)掉眩、搐掣，瘧疾寒熱，耳聾無聞，皆屬厥陰風(fēng)木……蝎乃治風(fēng)要藥，俱宜加而用之”。郁金行散降泄，性寒清熱，既入血分又入氣分，入血分能行血涼血，入氣分可行氣解郁。《本草備要》[17]云：“行氣、解郁、泄血、破瘀。涼心熱，散肝郁”。半夏辛溫而燥，入脾胃肺經(jīng)，長于燥脾濕而化痰濁，溫臟腑而化寒痰，降胃氣而止嘔吐，為治寒痰、濕痰及嘔吐之要藥。

遠(yuǎn)志苦辛溫，歸心、腎、肺經(jīng)，具有安神益智、交通心腎、祛痰消腫的功效。《神農(nóng)本草經(jīng)》[13]云：“主咳逆?zhèn)?，補(bǔ)不足，除邪氣，利九竅，益智慧，耳目聰明，不忘，強(qiáng)志倍力”。石菖蒲辛苦而溫，芳香而升散。功可開竅豁痰，醒神益智，化濕開胃。脾為生痰之源，化脾之痰濕為本，對于濕邪阻于中焦所致之證尤宜。諸藥合用，共奏平肝息風(fēng)、化痰通絡(luò)之效。

3 典型病案

王某，男，8歲，2018年7月20日初診：患兒近2年無明顯誘因出現(xiàn)眨眼睛、努嘴、翻白眼等面部抽動癥狀，上課注意力不集中，小動作多，做作業(yè)拖拉。2017年1月18日就診于北京市兒研所，查腦電圖未見明顯異常，診斷抽動障礙、注意力缺陷多動癥，給予五維賴氨酸顆粒、多動寧膠囊口服，后改為賴氨肌醇維B12口服液及小兒智力糖漿，癥狀有所緩解。半年前自行停藥后出現(xiàn)喉間發(fā)聲，夜間肢體抽搐、聳肩，翻白眼，脾氣急躁。納差，偏食挑食，眠可，大便每2～3 d一行，質(zhì)偏干,舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù),診斷抽動障礙合并注意力缺陷多動癥,辨證屬脾虛肝旺，治宜平肝息風(fēng)、化痰通絡(luò)。處方：菊花10 g， 鉤藤10 g， 黃連5 g石菖蒲10 g， 制遠(yuǎn)志6 g， 生龍骨15 g， 珍珠母15 g， 石決明15 g， 牡丹皮10 g， 法半夏6 g， 天麻10 g， 片姜黃10 g， 白芍15 g， 全蝎5 g， 麩炒白術(shù)10 g， 醋雞內(nèi)金10 g， 生山楂10 g， 炒酸棗仁10 g， 蟬蛻6 g。

2018年7月27日二診：患兒脾氣急躁明顯改善，夜間抽動頻率有所下降，仍有清嗓子、翻白眼、眨眼睛等癥狀，納眠可，大便2～3 d一行，舌質(zhì)紅，苔黃。處方：原方加予伸筋草15 g、玄參10 g、板藍(lán)根10 g。

2018年8月10日三診：患兒近1周外出，生活環(huán)境及習(xí)慣改變，眨眼、清嗓子、面部抽動等癥狀反復(fù)，注意力不集中，小動作多，納眠可，大便每日一行，舌質(zhì)紅，苔薄黃。處方：二診處方加黃芩10 g。

2018年8月27日四診：患兒藥后夜間抽動減少，白天仍有翻白眼、努嘴、聳肩，注意力不集中稍改善，做事拖拉，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白。處方：三診處方加五味子10 g。

2018年9月13日五診：患兒近2周學(xué)習(xí)壓力較大，面部抽動等癥狀反復(fù)，做作業(yè)拖拉，小動作多，納眠可，大便2～3 d一行，舌紅苔薄白，脈弦。處方：四診處方加栝樓15 g、麩炒枳實(shí)10 g。

2018年9月22日五診：患兒基本無翻白眼、聳肩及清嗓子等抽動癥狀，注意力較前集中，作業(yè)在家長督促下可按時完成，學(xué)習(xí)成績有所提高。近期出現(xiàn)鼻子癢、打噴嚏，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦。處方：五診處方加辛夷10 g， 蒼耳子6 g， 蒲公英15 g。

2018年10月15日六診：患兒抽動癥狀基本消失，注意力較前集中，老師反映上課小動作多等癥狀緩解，學(xué)習(xí)成績提高明顯，無外感癥狀，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦。處方：五診處方去辛夷和蒼耳子，隨訪2個月未見復(fù)發(fā)。

按:本案患兒自行停藥后出現(xiàn)喉間發(fā)聲，夜間肢體抽搐、聳肩、翻白眼。小兒肝常有余且體秉純陽，陽常有余陰常不足，極易引起肝風(fēng)內(nèi)動之候，肝風(fēng)上擾首面，流竄四肢則眨眼、聳肩、肢體抽搐。小兒脾常不足，飲食不知自節(jié)，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生。小兒體秉純陽，易從陽化熱，痰熱互結(jié)，上蒙心竅，心神渙散，則注意力渙散。痰熱擾動肝風(fēng)，肝風(fēng)挾痰熱竄擾，脾主肌肉四肢，開竅于口，則四肢肌肉抽動，咽部發(fā)聲，脾氣急躁易怒。舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈弦數(shù)均為肝風(fēng)內(nèi)動、痰熱擾心之象，治宜平肝息風(fēng)、清熱化痰。方用黃連清熱瀉火，取實(shí)則泄其子之意，同時燥脾胃之濕，濕去則痰消，與菊花共奏清熱燥濕、平肝息風(fēng)之效。白芍、鉤藤、生龍骨、珍珠母、石決明平抑肝陽，石菖蒲、制遠(yuǎn)志、 法半夏、 天麻、片姜黃、全蝎、麩炒白術(shù)、醋雞內(nèi)金、生山楂健脾化痰通絡(luò)，全方合用共奏平肝息風(fēng)、化痰通絡(luò)之功。