針灸治療海綿竇腫性偏頭痛病案1例?

周美玲，張 宏

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510405)

頭痛是臨床常見的癥狀，指局限于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛，根據(jù)國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(international headache society,IHS)2005年修訂的《國(guó)際頭痛疾病分類》第2版，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。其中的偏頭痛是一種極其常見但了解甚少的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其特征是發(fā)作性、多為偏側(cè)、中重度、搏動(dòng)樣頭痛，可持續(xù)數(shù)小時(shí)，光聲刺激或日?；顒?dòng)可加重頭痛[1]，約有1/3的偏頭痛患者可出現(xiàn)先兆[2-3]。僅偏頭痛一種類型，全世界就有12%人口曾受其影響[4]，西方國(guó)家成年人的11%～17%人口中，美國(guó)人有4500萬曾出現(xiàn)過偏頭痛，(美國(guó))每年的偏頭痛相關(guān)醫(yī)療花費(fèi)在200～300億之多[5-7]。一般來說，頭痛治療以發(fā)作期的疼痛緩解和預(yù)防性用藥為主，然止痛類藥物的長(zhǎng)期應(yīng)用常會(huì)削弱止痛效應(yīng)，且易改變頭痛本身性質(zhì)，出現(xiàn)更加復(fù)雜棘手的變證，如藥物過度使用性頭痛。痛證疾病是針灸的優(yōu)勢(shì)病種之一[8]，已獲得國(guó)內(nèi)和國(guó)際的廣泛認(rèn)可。本文通過對(duì)1例針灸治療海綿竇腫性頭痛病例報(bào)道，試分析針灸取效影響因素，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 典型病案

張某，女，53歲，以“左側(cè)頭痛1月余”就診，以左側(cè)頂顳部為主，呈劇烈搏動(dòng)樣頭痛，自覺眼前閃光感，畏聲畏光流淚，伴惡心未嘔吐，不伴視物旋轉(zhuǎn)及肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙等，頭痛呈發(fā)作性，每天發(fā)作2-3次，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘后緩解，緩解后自覺倦怠乏力，不遺留其他神經(jīng)缺損癥狀，否認(rèn)頭部外傷史和長(zhǎng)期藥物使用史等，已停經(jīng)，育有1子1女。頭CT初查左側(cè)海綿竇處可見團(tuán)塊樣腫物，給予地塞米松等對(duì)癥治療后復(fù)查CT見腫塊消失，頭痛仍不緩解，呈痛苦病容，倦怠懶言，扶額欲哭。查體示頸項(xiàng)部肌肉僵硬有條索感，以左側(cè)尤著，左側(cè)頭夾肌和斜方肌的枕外隆凸及乳突附著處有壓痛。給予刺絡(luò)放血結(jié)合針刺治療，先于左側(cè)太陽穴處和左側(cè)頸項(xiàng)壓痛點(diǎn)處點(diǎn)刺放血；于左側(cè)顳頂疼痛處，先以豹文刺淺刺令其出血，消毒后留針并行針令其局部酸脹感，并選取百會(huì)、率谷、太陽、外關(guān)、太沖針刺，每次30 min；取針后囑患者以俯伏坐位，在頸項(xiàng)部陽性點(diǎn)及頸三針為主針刺，每次10 min。以上方案治療1次，復(fù)診時(shí)患者反饋頭部緊張感有所減輕，然疼痛減輕不明顯，經(jīng)仔細(xì)問診及查體后調(diào)整方案，于刺絡(luò)放血后囑患者先俯伏坐位刺項(xiàng)部，再仰臥位針刺其余穴位。以上治療方案針刺1次后即見明顯減輕，患者神情輕松，略帶笑容，繼續(xù)針刺2次后癥狀基本消失，滿意回家。

2 討論

偏頭痛是一種極其常見但了解甚少的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，偏頭痛特點(diǎn)可影響到感覺神經(jīng)、自主神經(jīng)，且出現(xiàn)感覺擴(kuò)大現(xiàn)象，故推斷偏頭痛或是一類多感覺系統(tǒng)中感覺獲得或感覺輸入、輸出的調(diào)節(jié)發(fā)生改變的綜合征[9-12]，也有學(xué)者把偏頭痛定義為一類感覺網(wǎng)絡(luò)獲得和可塑性改變的疾病[13]，目前主要有血管學(xué)說、神經(jīng)學(xué)說、三叉神經(jīng)血管學(xué)說、視網(wǎng)膜-丘腦-皮質(zhì)機(jī)制等學(xué)說[1]。其中約1/3偏頭痛患者可出現(xiàn)先兆，其內(nèi)在機(jī)制可能與皮質(zhì)擴(kuò)展性抑制(cortical spreading depression，CSD)有關(guān)[2-3]。本病例中患者表現(xiàn)為類似于偏頭痛性質(zhì)的頭痛，顱腦影像學(xué)檢查也顯示其位于海綿竇的原始病灶，診斷為癥狀性偏頭痛(symptomatic migraine)，是繼發(fā)性頭痛的一種。在運(yùn)用地塞米松等對(duì)癥治療后腫物消失，排除腦出血和腦腫瘤等占位性疾病可能，且未伴有其他感染性癥狀，考慮腫物性質(zhì)是非感染性血管滲出，結(jié)合海綿竇和交感神經(jīng)解剖特點(diǎn)，即海綿竇的內(nèi)側(cè)有“S”形頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部，頸內(nèi)動(dòng)脈周圍的交感神經(jīng)在動(dòng)眼神經(jīng)的內(nèi)側(cè)-；且海綿竇內(nèi)與頸內(nèi)動(dòng)脈伴行的交感神經(jīng)發(fā)自頸上神經(jīng)節(jié)血管支的頸內(nèi)動(dòng)脈神經(jīng)，纏繞動(dòng)脈形成叢，隨血管分支至顱內(nèi)；頸上神經(jīng)節(jié)平對(duì)第2、3頸椎，位于頸動(dòng)脈鞘與頭長(zhǎng)肌之間[14]?？紤]或與頸項(xiàng)部肌肉緊張痙攣，累及到經(jīng)其走行的頸部交感神經(jīng)干有關(guān)，交感神經(jīng)刺激與其伴行的頸內(nèi)動(dòng)脈尤其是海綿竇段過度激惹，導(dǎo)致滲出增多，滲出液體因張力作用等刺激局部交感、三叉神經(jīng)和分布于血管和腦膜上的痛覺感受器引發(fā)頭痛。對(duì)于偏頭痛的治療，曲普坦類藥物、麥角類制劑對(duì)于急性發(fā)作期早期效果較好，有周圍活性類如肉毒桿菌毒素[15]和CGRP拮抗劑[16]對(duì)慢性偏頭痛起作用，也有專家推薦用睡眠來緩解疼痛[17]。針灸可有效緩解頭痛，同時(shí)可避免長(zhǎng)期服用止痛藥物帶來的副作用。

頭痛一證在《素問·風(fēng)論篇》中被稱為“首風(fēng)”“腦風(fēng)”，主因外感和內(nèi)傷所致?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，六經(jīng)病變皆可導(dǎo)致頭痛，張仲景在《傷寒論》中也論及太陽、陽明、少陽、厥陰頭痛見癥[18]。本病例中頭痛特點(diǎn)為痛處固定且遷延月余，為氣血滯澀、瘀血阻絡(luò)、病久入絡(luò)，屬瘀血頭痛；部位主以頂顳部為主，歸為少陽、厥陰頭痛。故張宏主張采用刺絡(luò)放血并結(jié)合頭項(xiàng)部、肝膽經(jīng)穴位針刺。刺絡(luò)放血療法歷來受到醫(yī)家重視，《靈樞·九針十二原》曰：“宛陳則除之”。放血部位選取同側(cè)的頭痛部位、太陽穴和頸項(xiàng)部肌肉陽性點(diǎn)，以疏通壅滯、活血止痛。針刺穴位取疼痛局部、百會(huì)、率谷、太陽以疏通腦絡(luò)、開竅止痛。外關(guān)、太沖穴分屬手少陽、足厥陰[19]，類似于方藥中的引經(jīng)藥，可調(diào)氣于少陽、厥陰，且太沖可疏肝、調(diào)暢氣機(jī)，氣血行則痛去。

張宏在本病例中間有方案調(diào)整，先以俯伏坐位針刺頸項(xiàng)部，再以仰臥位針刺其他穴位，考慮到患者為繼發(fā)性偏頭痛，原發(fā)病灶在左側(cè)海綿竇，或與頸內(nèi)動(dòng)脈伴行的交感神經(jīng)過度激惹、血管滲出過多誘發(fā)頭痛有關(guān)。在俯伏位針刺之后再變?yōu)檠雠P位，可使頸項(xiàng)部處于后伸位的放松體位，可緩解頸項(xiàng)部肌肉緊張和痙攣，減輕交感神經(jīng)應(yīng)激狀態(tài)。伴行于頸內(nèi)動(dòng)脈的交感神經(jīng)起于頸交感干的頸上神經(jīng)節(jié)血管支，頸上神經(jīng)節(jié)平對(duì)第2、3頸椎，位于頸動(dòng)脈鞘與頭長(zhǎng)肌之間[14]。因此，頸項(xiàng)部結(jié)構(gòu)的病變常累及交感神經(jīng)，引發(fā)相應(yīng)癥狀，如頸椎病中的交感型頸椎病，及SJaastad提出的“頸源性頭痛”的理論[20]。針灸可通過調(diào)整相鄰椎骨各部分之間的相互關(guān)系，減輕肌肉痙攣和血管神經(jīng)擠壓而改善癥狀。此外，針灸的鎮(zhèn)痛作用也不應(yīng)忽視，主要通過以下幾個(gè)方面發(fā)揮作用，如調(diào)節(jié)痛覺傳導(dǎo)的神經(jīng)通路，影響疼痛信號(hào)的外周感受器接收、脊髓的傳導(dǎo)、中樞的整合等[21-22]；激活腦內(nèi)的內(nèi)阿片肽系統(tǒng)，影響遞質(zhì)合成和釋放[23]；調(diào)節(jié)致痛物質(zhì)和鎮(zhèn)痛物質(zhì)的分泌等[24-26]，也有學(xué)者從分子水平如 MAPKs 信號(hào)通路等[27]闡釋其鎮(zhèn)痛機(jī)理。

3 結(jié)論

頭痛在臨床上相當(dāng)常見，可嚴(yán)重影響患者生活。疼痛類疾病是針灸的優(yōu)勢(shì)病種之一，如何更好地發(fā)揮針灸優(yōu)勢(shì)，更有效地緩解病患的痛苦顯得尤為重要。在針灸的基礎(chǔ)上對(duì)病例的整體把握，明確頭痛類型，對(duì)有關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的熟悉、病理生理及全身整體的綜合考慮，患者精神狀態(tài)等皆為影響針灸取效的因素，臨床實(shí)踐中當(dāng)考慮在內(nèi)。