中西醫(yī)外治良性甲狀腺結(jié)節(jié)的研究概況

羅光雄 阮雙玲

云南省曲靖市中醫(yī)醫(yī)院,云南 曲靖 655000

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長所引起的散在病變，是常見的甲狀腺疾病。流行病學(xué)研究顯示，超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率為20%～76%，其中5%～15%可能發(fā)展為惡性腫瘤[1-2]，但除少數(shù)惡性、引起壓迫癥狀的患者應(yīng)該以手術(shù)治療為主外，其余良性結(jié)節(jié)患者則建議密切隨訪和以非手術(shù)的外科治療為主要治療法[3]。目前，主流的非手術(shù)治療方法有：經(jīng)皮無水乙醇注射、經(jīng)皮激光消融術(shù)、射頻消融等，且在彩超引導(dǎo)下，此類治療方法已作為主流治療法在臨床中逐漸的推廣開來。但西醫(yī)的外治法仍存在一定的風(fēng)險性及副作用，而中醫(yī)外治法在治療甲狀腺結(jié)節(jié)方面歷史悠久，臨床案例較多，且方法眾多、治療手段因人而異、不良反應(yīng)小，同時還可避免或減少外科手術(shù)給病人帶來的心理及生理上的創(chuàng)傷，得到了廣大病患的認(rèn)可[4]?，F(xiàn)就中西醫(yī)外治良性甲狀腺結(jié)節(jié)的研究進(jìn)展于下綜述。

1 中醫(yī)外治法

甲狀腺結(jié)節(jié)屬于中醫(yī)“癭病”“癭瘤”范疇?！锻饪普凇ぐ`瘤論》中指出：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。清吳師機(jī)曾提過“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦內(nèi)治之藥，所異者法爾?！备鶕?jù)中醫(yī)辨證論治思想，結(jié)合病人體質(zhì)對證治療，治療更為精準(zhǔn)，療效更為確切；同時在治療甲狀腺結(jié)節(jié)方面，中醫(yī)藥具有方法獨特而多樣、不良反應(yīng)少等特點，對縮小結(jié)節(jié)體積、改善患者癥狀方面療效顯著，并且可緩解患者心理壓力。中醫(yī)藥外用法主要有針灸、中藥外敷、中藥離子導(dǎo)入、耳穴貼壓磁珠等，并且在臨床中多種方法聯(lián)合使用或內(nèi)治法與外治法相結(jié)合，可達(dá)到最佳的療效。

1.1 中藥外敷治療 中醫(yī)治病，法天象地，病邪可從外而入，人體自然可從外而治，中藥外敷作為中藥外治法中最常見、常用的治療方法，其優(yōu)點在于可透皮而入、直達(dá)病灶，針對性強(qiáng)、治療后無依賴性，并且可避免部分竣猛之藥口服時傷及脾胃。徐靈胎曾提到：“若其病既有定所，在皮膚筋骨之間可按而得者……使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較服藥尤有力”。肖洋等[5]將218例甲狀腺結(jié)節(jié)患者隨機(jī)分為對照組和治療組，兩組均給予口服左甲狀腺素片作為基礎(chǔ)治療，治療組加用消癭貼(主要藥物：三棱、浙貝母、夏枯草、昆布、青皮、枳實、紅花、川芎)治療，治療后兩組結(jié)節(jié)均較前縮小，但治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。秦棱等[6]將80例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者隨機(jī)分為2組，治療組采用甲1方內(nèi)服結(jié)合金黃膏局部外敷治療，對照組未用藥治療，總有效率治療組為90.0%，對照組為10.0%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。黃璽[7]將79例確診為甲狀腺良性結(jié)節(jié)的患者，分為觀察組(40例)和對照組(39例)，觀察組內(nèi)服化瘤湯加局部外敷化瘤膏；對照組內(nèi)服左甲狀腺素，兩組均連續(xù)治療3個月觀察療效。觀察組總有效率為92.5%，復(fù)發(fā)5.0%，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，且觀察組不良反應(yīng)發(fā)生少于對照組。

1.2 中藥離子導(dǎo)入治療 藥物離子導(dǎo)入法是直流電作用下，改變組織興奮性、細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)與通透性，并將藥物離子或帶電膠體微粒通過皮膚進(jìn)入人體內(nèi)治療疾病的方法[8]。陸俊[9]將76例甲狀腺結(jié)節(jié)患者隨機(jī)分為2組，對照組僅給予低碘飲食、隨訪等常規(guī)的干預(yù)，實驗組在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上行中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合中藥內(nèi)服治療。治療后實驗組總有效率為92.11%，對照組總有效率為44.74%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；實驗組中醫(yī)證候積分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。郭冬梅[10]采用中藥離子導(dǎo)入配合口服中藥法治療甲狀腺結(jié)節(jié)67例，導(dǎo)入中藥方劑：牡蠣30g，玄參10g，夏枯草15g，僵蠶、浙貝母、川楝子、桃仁、海藻、昆布各10g，川芎6g，甲珠、橘核、半夏10g，鱉甲20g。經(jīng)1月治療后顯示：67例中治愈40例，顯效20例，有效3例，無效4例，臨床總有效率94.03%，治愈率59.70%。

1.3 針刺治療 針刺是中醫(yī)常見的外治之法，早在《類經(jīng)圖翼》中就有曲池、五里、臂嚅等穴治療瘰疬的記載。本病主要病機(jī)在于肝氣郁結(jié)，氣滯則生痰濁瘀血，凝結(jié)成塊[11]。孫思邈《備急千金要方》曰：“凡病皆由血氣瘀滯不得宣通，針以開導(dǎo)之”。由此直接針刺經(jīng)絡(luò)，使經(jīng)絡(luò)之氣血運(yùn)行，氣行則血活，從而消除結(jié)節(jié)。徐穎等[12]將70例良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者平均分為觀察組和對照組。對照組采用單純甲狀腺素替代療法，觀察組則在對照組的基礎(chǔ)上配合圍刺法共同治療。治療3個月后觀察臨床療效、甲狀腺激素水平、自身抗體水平、甲狀腺結(jié)節(jié)的體積以及不良反應(yīng)。結(jié)果顯示觀察組有效率91.67%明顯大于對照組有效率78.33%(P<0.05)；且對于THS、TGAb、TMAb的改善觀察組均優(yōu)于對照組(P<0.05)。袁莎莎等[13]隨機(jī)將60例診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)的患者分為治療組及對照組，每組均分有30例患者。治療組采用針刺配合雷火神針療法，對照組采用普通針刺治療，結(jié)果治療組以96.7%的總有效率，明顯領(lǐng)先于對照組93.3%的總有效率(P<0.05)。經(jīng)過系統(tǒng)治療，兩組甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑都比之前縮小(P<0.05)；且治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。李晨等[14]將90例確診為甲狀腺良性結(jié)節(jié)的患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為針刺空白組、藥物組及針刺觀察組。針刺觀察組根據(jù)中醫(yī)辨證取穴：曲池，臂藤，內(nèi)關(guān)，蠢溝，列缺，豐隆，委中，局部可觸及結(jié)節(jié)者，局部圍刺；不能觸及者，加患側(cè)扶突，手法：瀉法。針刺空白組取穴：中脘，氣海，足三里。手法：不使用任何補(bǔ)瀉手法。兩個針刺組均每周治療3次，30次為1個療程；藥物組予口服左旋甲狀腺素片50g/次，1次/d。經(jīng)過足療程治療后，結(jié)果顯示：針刺觀察組的總有效率83.3%明顯高于針刺空白組36.7%及藥物組33.3%(P<0.05)。針刺觀察組治療前后甲狀腺結(jié)節(jié)體積明顯縮小(P<0.05)，治療組總有效率為73.3%，對照組總有效率為23.3%，治療后結(jié)節(jié)體積明顯小于針刺空白組和藥物組(P<0.05)；針刺觀察組治療前后甲狀腺激素?zé)o明顯變化(P>0.05)。

1.4 其他治療 除了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的外治方法外，我國部分少數(shù)民族在長期與疾病斗爭的過程中也形成了自己的理論基礎(chǔ)及治療方法，并在長期的治療過程中證明有效。普化才讓等[15]運(yùn)用藏醫(yī)呷貢森堅溫敷療法治療甲狀腺結(jié)節(jié)，將110例甲狀腺結(jié)節(jié)患者隨機(jī)分為兩組各55例。對照組采取常規(guī)口服藏藥的方法，治療組在對照組基礎(chǔ)上增加藏醫(yī)外治呷貢森堅(天然蟲河卵石，用95% 酒精點燃烤熱1～2min，再酒里泡浸1min后患者的噢弓穴位及頸部結(jié)節(jié)腫疼處周圍溫敷)溫敷療法，7d為1個療程，4個療程后，治愈占15%，顯效占45%，有效占31%，無效占9%，治療組總有效率達(dá)91%，有臨床意義。烏仁圖雅[16]對80例患有甲狀腺結(jié)節(jié)患者傳統(tǒng)蒙藥哈不大日一9散劑白醋混合成膏狀，帖敷于甲狀腺，每晚1次，每次4h，療程12周。結(jié)果顯示：痊愈12例占15%；顯效60例占75%；有效6例占7.5%；無效2例占2.5%，總有效率97.5%。

2 西醫(yī)外治法

良性甲狀腺結(jié)節(jié)的外治法主要包括手術(shù)治療及非手術(shù)微創(chuàng)治療。對于良性結(jié)節(jié)，除有明顯局部壓迫癥狀或結(jié)節(jié)進(jìn)行性增大、伴有甲亢的患者需要手術(shù)治療外，大部分患者只需定期隨訪既可。隨著超聲的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下的各種微創(chuàng)治療以其創(chuàng)傷小、精度準(zhǔn)確等特點，成為了目前治療良性結(jié)節(jié)的新方法。主要包括經(jīng)皮注射硬化劑和熱消融法兩種。

2.1 經(jīng)皮無水乙醇注射 經(jīng)皮無水乙醇注射是通過注射無水乙醇造成細(xì)胞脫水，從而使瘤體組織壞死、蛋白質(zhì)凝固變性及小血管栓塞，產(chǎn)生無菌性炎癥，使組織纖維化從而縮小甲狀腺結(jié)節(jié)的體積，最終達(dá)到治療效果[17]。李銘強(qiáng)等[18]在超聲引導(dǎo)下對60例甲狀腺結(jié)節(jié)患者行經(jīng)皮注射無水乙醇、氨水、消痔靈注射液，60例患者共有結(jié)節(jié)77枚，累計治療82次，3組治療有反應(yīng)率分別為：96.2%、95.8%、96.3%，說明經(jīng)皮穿刺硬化劑注射治療甲狀腺結(jié)節(jié)具有經(jīng)濟(jì)、簡便、有效、愈合快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點。朱巧英等[19]將102例甲狀腺結(jié)節(jié)患者隨機(jī)分為兩組，其中單純無水乙醇沖洗組57個結(jié)節(jié)，沖洗加無水乙醇注射組45個結(jié)節(jié)，結(jié)果顯示：單純無水乙醇沖洗組治療有效率達(dá)76.9%，無水乙醇沖洗加局部注射組治療有效率達(dá)90.2%，說明無水乙醇沖洗加局部注射的治療效果明確，優(yōu)于單純無水乙醇沖洗。朱正等[20]對50例患者55枚甲狀腺良性結(jié)節(jié)行超聲引導(dǎo)下行無水乙醇注射治療，根據(jù)治療后結(jié)節(jié)體積和血供的改變評估療效。結(jié)果顯示：55例患者中治愈18枚，有效34枚，無效3枚，治愈率32.7%，治療有反應(yīng)率94.5% ，且此治療方法的不良反應(yīng)小。

基于無水乙醇局部注射可消融實體腫瘤的原理，超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮注射無水乙醇消融甲狀腺結(jié)節(jié)已被廣泛使用，臨床觀察顯示，局部注射加沖洗的療效好于單純無水乙醇沖洗，對于不愿意手術(shù)治療及囊性或囊性為主的甲狀腺良性結(jié)節(jié)的患者，此法可作為首選的治療手段。

2.2 經(jīng)皮激光消融術(shù) 激光消融術(shù)的機(jī)制是在超聲影像的輔助下將激光所散發(fā)的光子作用在局部組織，使局部溫度上升，通過熱效應(yīng)作用使相應(yīng)部位的蛋白凝固壞死，繼而進(jìn)一步使結(jié)節(jié)變小，達(dá)到治療的目的[21]。劉娟等[22]對治療組12例患者均成功進(jìn)行了激光消融治療，術(shù)后超聲隨訪結(jié)節(jié)的體積較術(shù)前逐漸縮小(P<0.05)，血流信號消失。術(shù)后即刻超聲造影顯示11例結(jié)節(jié)呈無增強(qiáng)，完全消融率為91.7%。許玲玉等[23]運(yùn)用激光消融術(shù)治療52例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者，經(jīng)治療后隨訪顯示患者的結(jié)節(jié)體積較治療前縮小(P<0.05)，其甲狀腺功能沒有明顯的變化(P>0.05)，且均未出現(xiàn)皮膚灼傷，神經(jīng)、食管、氣管、血管損傷等并發(fā)癥，對于甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者具有較好治療效果。

激光消融術(shù)作為一種微創(chuàng)治療技術(shù)，目前已成功運(yùn)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的治療中，且臨床觀察證明該法有較好的治療效果及發(fā)展前景，但因其對局部組織加熱，極易損傷周圍組織，安全性不易把控，喉返神經(jīng)損傷、氣管損傷、皮膚灼傷等為常見并發(fā)癥。臨床中并發(fā)癥雖較少出現(xiàn)，安全性仍需大量樣本累積驗證。

2.3 射頻消融術(shù) 射頻消融技術(shù)在多器官的腫瘤性病變的治療上得到廣泛運(yùn)用，其中射頻消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)也獲得了越來越多的認(rèn)可，其原理為：射頻針的尖端發(fā)射交流電流來振蕩組織離子，使組織溫度升高誘發(fā)組織損傷，最后使組織凝固性壞死，隨著時間推移壞死組織慢慢被機(jī)體吸收。雖然腔鏡下甲狀腺手術(shù)日益成熟，但對良性實性的甲狀腺結(jié)節(jié)，局部消融也是一項高效、安全的治療方法[24]。楊映弘等[25]采用超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)對37例患有甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者共59枚甲狀腺良性結(jié)節(jié)進(jìn)行治療，采用“移動單元”消融法，在頸部皮膚取lmm切口，切開皮膚及皮下組織，將微波針穿刺入甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)開始治療。觀察治療后的1、3、6個月，結(jié)節(jié)消融區(qū)體積、體積縮小率、結(jié)節(jié)最大徑、甲狀腺功能及并發(fā)癥。結(jié)果術(shù)后6個月甲狀腺結(jié)節(jié)體積明顯小于術(shù)前(P<0.05)，體積縮小率(68.35±3.17)% ，明顯大于術(shù)后1個月(P<0.05)。術(shù)后1、3、6個月FT、FT、TSH均在正常范圍。37例隨訪月6～10個月，13枚結(jié)節(jié)完全消失。黃俊魁[26]在超聲引導(dǎo)下對82例甲狀腺結(jié)節(jié)患者(共94個病灶)行射頻消融治療。82例患者均順利完成手術(shù)，且術(shù)中未發(fā)生甲狀旁腺功能的并發(fā)癥。術(shù)后3個月59.7%的患者結(jié)節(jié)完全吸收，術(shù)后6個月79.3%的患者結(jié)節(jié)完全吸收。術(shù)后3個月，患者FT3、FT4、TSH與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。王欣然[27]運(yùn)用超聲引導(dǎo)下行射頻消融術(shù)對患有甲狀腺良性結(jié)節(jié)的122例患者(共173個結(jié)節(jié))中的144個結(jié)節(jié)進(jìn)行治療，并在治療后隨訪觀察其治療效果。隨訪顯示較治療前144個結(jié)節(jié)體積均有明顯下降，與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且隨著隨訪時間的延長，結(jié)節(jié)體積縮小率也不斷增大。

射頻消融術(shù)可以有效減小甲狀腺結(jié)節(jié)的體積，并且在超聲引導(dǎo)下，定位更為精準(zhǔn)，消融術(shù)也取得更進(jìn)一步的發(fā)展，可行性和安全性都比較高，雖然在術(shù)中患者可能會出現(xiàn)一些輕微的疼痛感和喉返神經(jīng)損傷，但經(jīng)過及時的治療，都可恢復(fù)正常。因此RFA術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)具有良好的市場發(fā)展前景[28]。

2.4 微波消融術(shù) 微波消融術(shù)是將微波消融針插入到靶組織內(nèi)，微波通過電極裸露的針尖接觸病變的組織，引起靶組織中極性分子和離子在微波作用下劇烈震動，產(chǎn)生高熱，使靶組織在高溫作用下迅速發(fā)生凝固性壞死，同時正常的甲狀腺組織不受損傷或輕度損傷。微波消融術(shù)的優(yōu)點主要有創(chuàng)傷小、對甲狀腺功能影響較小、無頸部瘢痕等[29]。李晨[30]把接受微波消融術(shù)治療的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者103例作為研究對象，局部麻醉后在經(jīng)超聲引導(dǎo)行微波消融術(shù)治療。治療后隨訪，觀察所有患者甲狀腺結(jié)節(jié)直徑、體積及并發(fā)癥。3個月后復(fù)查顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑均較治療前縮小(P<0.05)，結(jié)節(jié)體積的縮小率為(71.18±24.77)% 。劉秀寶等[31]在超聲引導(dǎo)下運(yùn)用微波消融法治療75例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者，術(shù)后所有患者甲狀腺結(jié)節(jié)血供消失，結(jié)節(jié)清除為100.0%，術(shù)后12個月完全消融率達(dá)85.2%。龍運(yùn)軍[32]將139例(共242枚結(jié)節(jié))患有良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為研究組，予超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療，另選取同期139例(共244枚結(jié)節(jié))患者為對照組，采用常規(guī)治療(左甲狀腺素治療)，治療后研究組患者臨床治療的有效率為97.1%，高于對照組的92.1%，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療后并發(fā)癥發(fā)生率研究組(1.4%)小于對照組(5.0%)，且研究組術(shù)后各項甲狀腺功能指標(biāo)變化幅度大于對照組。

微波消融術(shù)在治療原理及并發(fā)癥上與上兩種消融術(shù)大致相同，均以喉返神經(jīng)損傷較常見。射頻消融因其功率較低，對能量的調(diào)整簡便，安全性較微波治療高，適合于體積較小的結(jié)節(jié)[33]。但在相同結(jié)節(jié)的治療上，微波治療效果則優(yōu)于射頻消融術(shù)[34]。

3 總結(jié)

對于良性甲狀腺結(jié)節(jié)，內(nèi)科治療主要有長期隨訪觀察、左甲狀腺素抑制劑、放射線碘131等治療，但常存在胃腸道、甲亢、甚至甲亢危象等副作用；外科治療則可直接作用于結(jié)節(jié)處，從而減少藥物治療對于身體帶來的副作用，主要治法包括超聲引導(dǎo)下的硬化劑注射治療及熱消融法治療，雖然效果理想、安全性強(qiáng)，同樣存在臨床樣本量少、適應(yīng)范圍局限、費用高昂等不足之處。中醫(yī)治療甲狀腺結(jié)節(jié)歷史悠久，醫(yī)案較多，且大量相關(guān)文獻(xiàn)證明中醫(yī)治療本病具有較好的療效，尤其是中醫(yī)外治法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)可有效縮小甲狀腺結(jié)節(jié)，顯著改善臨床癥狀，且副作用小，治療成本低廉，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小，深受患者青睞。治療上當(dāng)內(nèi)治和外治相結(jié)合，在中醫(yī)辨證論治的診治思想下綜合治療，會有更好的療效。但中醫(yī)藥治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)仍有很多需要改進(jìn)、加強(qiáng)及完善的點，如：辨證分型無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各抒己見、診治混亂，應(yīng)該進(jìn)一步優(yōu)化本病的中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)，以發(fā)揮中醫(yī)因人制宜、辨證施治的特點；其次，中藥組方大多為經(jīng)驗方，雖臨床研究證明療效顯著，但還缺乏該驗方的藥物機(jī)制及生理、病理等實驗室研究；最后，中醫(yī)藥外治法雖副作用小，不排外患者因個體差異出現(xiàn)不良事件的發(fā)生，臨床實驗因擴(kuò)大樣本量，盡可能發(fā)現(xiàn)及排除不良事件的發(fā)生，并提前做好不良事件的預(yù)防措施，這樣才能做到真正的療效好、副作用小。中醫(yī)和西醫(yī)在治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)上都各有其優(yōu)勢，根據(jù)患者的情況選擇和運(yùn)用最適合的治療方案才能有效控制患者病情，為患者帶來最大獲益。