中醫(yī)藥在甲狀腺癌術(shù)后中的應(yīng)用

褚美玲 徐 晉

1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210017

甲狀腺癌(Thyroid cancer,TC)是惡性腫瘤中較為常見的、預(yù)后較好的一類腫瘤，臨床常稱為“惰性癌癥”。據(jù)統(tǒng)計[1]，其發(fā)病率以每年20.1% 的速度增長，已經(jīng)成為我國女性最常見的癌癥之一。按病理，可將其分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌和未分化癌四類。其中乳頭狀癌及濾泡狀癌的分化程度較高，惡性程度較低，又被統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌，甲狀腺癌中90%以上均屬于此類[2]。目前，臨床上甲狀腺癌的治療方法，首選手術(shù)治療。甲狀腺癌術(shù)后患者常并發(fā)甲狀腺功能減退，甲狀旁腺功能不足等，易出現(xiàn)嗜睡懶言、神情淡漠、自汗盜汗、情緒易激動等癥狀。中醫(yī)藥可以有效改善患者術(shù)后不適癥狀，加速患者術(shù)后康復(fù)，提高機體免疫力，減輕放化療引起的毒副作用，對防止或延緩甲狀腺癌的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移也有一定的積極作用?，F(xiàn)筆者將中醫(yī)藥辨證治療甲狀腺癌術(shù)后的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 中醫(yī)對甲狀腺癌術(shù)后病因病機的認識

1.1 病因 甲狀腺癌歸屬于中醫(yī)“石癭”的范疇。宋代陳無擇在《三因極一病證方論·癭瘤證論》中提出“五癭六瘤”的分類法，根據(jù)甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)“堅硬不可移”而命名為“石癭”，后世醫(yī)家均沿襲這種命名方法。關(guān)于甲狀腺癌的病因病機論述頗多，《諸病源候論》曰：“癭者，由憂恚氣郁所生，亦有飲沙水、沙隨氣入于脈，搏頸下而成之”，認為癭病的發(fā)生與情志及水土有密切聯(lián)系。長期情志抑郁不暢，氣機郁滯，不能行血、疏津，久致血瘀痰凝，相互搏結(jié)于頸部而成石癭。正如《諸病源候論》曰：“癭病，由憂恚氣結(jié)所生”“動氣增患”。現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合臨床認為[2]，長期情志不暢乃是石癭形成的始動因素，主要病因。飲食失調(diào)，嗜食海鮮之類含碘較高的食物，一則影響脾胃的運化功能，脾失健運，不得運化水谷精微，故聚而成痰；二則甲狀腺疾病與食物中的含碘量密切相關(guān)，這些都是促成“癭病”形成的重要因素?！吨T病源候論》云：“諸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作癭病。”由此可見，飲食水土亦是導致甲狀腺癌的重要因素。

1.2 病機 甲狀腺癌早期發(fā)現(xiàn)主要通過超聲TI-RADS分級，常規(guī)的甲狀腺彩超能對甲狀腺起到早期篩查的作用，超聲下引導細針穿刺活檢對甲狀腺癌的病理診斷可達90%以上[3]，故目前甲狀腺癌具有早發(fā)現(xiàn)、早診斷的特點。目前，對于甲狀腺癌的治療首推手術(shù)，但術(shù)后因患者的個體差異，譬如有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移等常需行碘放射治療、促甲狀腺激素抑制治療，故其病機應(yīng)從術(shù)前、術(shù)后分別進行論述。錢彥方[4]認為，本病的病機特點為瘀、毒、虛三者并見，術(shù)前主要病理特點為痰瘀互結(jié)、癌毒虛互蘊，術(shù)后則為肝脾腎虛損、氣血陰陽失調(diào)。江樹舒等[5]認為該病術(shù)前病機主要是氣滯痰凝，瘀毒內(nèi)蘊，損傷正氣；術(shù)后加用碘放射性治療或內(nèi)分泌治療后，病機特點則為瘀熱傷絡(luò)，氣陰受損，陰陽兩虛。綜上所述，目前對甲狀腺癌的病因病機的認識基本承襲了古代文獻，認為氣、痰、瘀是本病的三大病理因素，但明確了痰瘀互結(jié)、日久化毒傷正的發(fā)展趨勢。甲狀腺癌術(shù)后病機從實證向虛證轉(zhuǎn)化的趨勢，說明了甲狀腺癌術(shù)前、術(shù)后的病機特點存在差異，對甲狀腺癌術(shù)后患者的辨證論治起到了一定的規(guī)范作用。

2 中醫(yī)對甲狀腺癌術(shù)后辨證分型的認識

目前，手術(shù)、I131治療及TSH抑制治療已成為甲狀腺癌的經(jīng)典治療方案，在這3種方案中，手術(shù)治療為首選方案，故中醫(yī)藥在甲狀腺癌的應(yīng)用多在術(shù)后或者患者不能手術(shù)的情況下。因此，現(xiàn)代甲狀腺癌的辨證論治，不再以術(shù)前多肝氣郁滯、痰瘀互結(jié)等證為主，而是以術(shù)后證候研究為主。因TC患者主要的臨床表現(xiàn)為頸部可觸及包塊，隨氣管上下移動，故中醫(yī)對于甲狀腺癌術(shù)前的患者多辨證為實證，證型多為痰瘀互結(jié)、氣郁痰阻等。甲狀腺癌切除術(shù)后，實證及痰瘀互結(jié)的證型減少，而患者經(jīng)手術(shù)或放化療，導致津液虧損、氣血兩傷，故虛證[6]明顯增加。各位醫(yī)家對于甲狀腺癌術(shù)后的辨證分型都有著不同的見解，許芝銀[7]認為甲狀腺癌術(shù)后多表現(xiàn)為痰瘀凝結(jié)證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證。劉超等[8]將甲狀腺癌術(shù)后長期服用優(yōu)甲樂所致的亞臨床甲亢辨證分型，即氣郁痰阻、陰虛火旺、氣陰兩虛。鄭偉達等[9]對甲狀腺癌的不同時期分別進行辨證治療，初期多為肝郁痰濕證，手術(shù)或放療后，多為陰虛肝旺，晚期和復(fù)發(fā)患者，多為氣血雙虧。王芷喬等[10]將183例甲狀腺癌術(shù)后患者的中醫(yī)證型進行調(diào)查分析，得出術(shù)后常見的四種證型：肝郁氣滯、痰瘀互結(jié)、脾腎陽虛、氣陰兩虛。何麗美等[11]通過對110例TC術(shù)后患者的中醫(yī)證候歸納整理，發(fā)現(xiàn)因TC患者多能早發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)治療，故痰瘀互結(jié)者臨床表現(xiàn)較少見，而術(shù)后多以虛證為主，常見多表現(xiàn)為氣虛、陰虛，而實證多為肝郁痰阻，考慮與患者術(shù)后情志失調(diào)有一定聯(lián)系。陳如泉[12]認為甲狀腺癌患者術(shù)后多為氣陰兩虛。劉勝[13]認為甲狀腺癌術(shù)后患者因大病、久病多致氣血虧虛，術(shù)后放化療正氣更虛，治療上注重扶正祛邪、顧護脾胃。

3 甲狀腺癌術(shù)后的辨證論治

中醫(yī)藥對于甲狀腺癌術(shù)后的治療方法主要為口服湯劑，也包括了中藥制劑、中成藥、針灸等。

因甲狀腺癌術(shù)后患者均會常規(guī)服用優(yōu)甲樂(左甲狀腺素鈉片)，使患者血清中促甲狀腺激素量維持在較低水平，由于長期使用左甲狀腺素鈉片，會造成亞臨床甲亢，出現(xiàn)心悸、多汗、消瘦等陰虛癥狀。甲狀腺癌放療的患者也會常常出現(xiàn)聲音嘶啞、咽干、多汗盜汗、舌紅苔少津等氣陰兩虛的癥狀，中醫(yī)藥治療可通過益氣養(yǎng)陰的方法來改善患者術(shù)后內(nèi)分泌及化療引起的不適癥狀。武百強等[14]運用益氣養(yǎng)陰湯治療分化型甲狀腺癌術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)陰湯能明顯改善該類型患者的咽干嘶啞等陰虛癥狀，大大加快了患者術(shù)后的恢復(fù)。周玉[15]通過對甲狀腺癌術(shù)后患者的中醫(yī)癥候進行研究，發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛證及肝氣郁結(jié)證占90%以上。但中醫(yī)強調(diào)辨證論治，不可一概而論，對于素體本為脾腎陽虛，脾虛失于健運，導致痰濕蘊結(jié)，發(fā)為石癭的甲狀腺癌患者，術(shù)后切不可過多使用滋膩的養(yǎng)陰藥，致脾虛更甚，患者的病因病機得不到根本的解決，對于患者后期恢復(fù)與預(yù)后有著嚴重影響。故辨證治療甲狀腺癌術(shù)后患者尤為重要。肝氣郁滯亦是臨床中TC術(shù)后患者常見的證型。甲狀腺癌的發(fā)生發(fā)展與情志密不可分，肝主情志，肝郁氣滯，阻礙津液、血液的正常運行，致痰凝血瘀日久成癌。甲狀腺癌術(shù)后，情志因素未得到解決，反而深受術(shù)后血肉受損、恐癌心理等影響，更加加重肝氣郁滯。甲狀腺癌術(shù)后肝郁氣滯證患者往往出現(xiàn)痰多質(zhì)粘、喉中如有異物，說明肝郁氣滯證多挾痰。邵燦燦等[16]運用柴胡疏肝散合二陳湯治療甲狀腺癌術(shù)后氣郁痰阻證療效顯著，大大改善了患者的生活質(zhì)量。方中運用大量疏肝解郁的中藥，佐以少量健脾藥，體現(xiàn)了“土得木則達”的既病防變的思想。配伍大量化痰散結(jié)藥，不僅僅是去有形之痰，更是去無形之痰，改變患者體質(zhì)。陳紅鳳[17]將甲狀腺癌分為兩型：早期多為痰瘀互結(jié)證，表現(xiàn)為頸前腫塊堅硬如石，不易推動，全身癥狀多不明顯，常用海藻玉壺湯加減治療，此證根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其歸納為術(shù)前期；病久耗傷正氣或手術(shù)、碘放射治療、TSH抑制治療后易耗氣傷津，陰液虧損，此過渡期常常與痰瘀互結(jié)可同時存在，虛實并見，可辨證為瘀結(jié)傷陰證；多表現(xiàn)為聲音嘶啞，體倦乏力，嗜睡多夢，多汗盜汗等陰虛癥狀，治以活血化瘀、益氣養(yǎng)陰，常選用通竅活血湯和養(yǎng)陰潤肺湯加減治療。

劉詠英等[18]對1例甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者用鴉膽子油乳劑靜滴治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)能明顯縮小結(jié)節(jié)，大大緩解了病情的進展。王少華等[19]用康艾注射液(人參、黃芪、苦參素組成的復(fù)方中藥)聯(lián)合放射性碘治療分化型甲狀腺癌術(shù)后患者，結(jié)果提示康艾注射液對碘放射治療患者的骨髓抑制情況有著良好的療效和應(yīng)用價值。李旭枝[20]發(fā)現(xiàn)平消膠囊亦能顯著改善患者碘放療后的不適癥狀，可以有效保護骨髓造血功能，提高患者生活質(zhì)量。周靜等[21]通過耳穴壓豆法，有效降低了患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，并能改善睡眠質(zhì)量。曹磊等[22]發(fā)現(xiàn)針灸可有效改善患者術(shù)后聲門閉合、弓形聲帶等癥狀，促進聲帶功能的恢復(fù)。綜上所述，甲狀腺癌術(shù)后輔以中醫(yī)中藥治療療效顯著。

4 小結(jié)

綜上所述，中醫(yī)藥在甲狀腺癌術(shù)后的治療中占據(jù)著重要的地位，為甲狀腺癌的綜合治療提供了新的途徑，對提高甲狀腺癌術(shù)后患者的恢復(fù)與生活質(zhì)量的提高都具有積極的作用。從甲狀腺癌的辨證分型來看，因現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)使得甲狀腺癌可以早發(fā)現(xiàn)、早期手術(shù)治療，故傳統(tǒng)醫(yī)學對甲狀腺癌的辨治與現(xiàn)代醫(yī)家差異較大，古代醫(yī)家治療甲狀腺癌時偏于攻邪，重視軟堅散結(jié)；現(xiàn)代醫(yī)家偏于扶正，尤其重視疏肝理氣、滋陰清熱。中醫(yī)藥治療甲狀腺癌不僅能減輕手術(shù)、碘治療后的不良反應(yīng)或自覺癥狀，在遠期抗腫瘤方面也有相當作用。