新型冠狀病毒肺炎相關(guān)心肌損傷的臨床管理專家建議（第一版）

國家老年醫(yī)學(xué)中心/國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會心血管病分會，北京醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)會影像學(xué)組

2019 年12 月以來，武漢出現(xiàn)了新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情[1]，現(xiàn)已在全國甚至全球范圍出現(xiàn)了流行趨勢。除了典型的呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，也有一定比例的COVID-19患者出現(xiàn)心臟受累的臨床表現(xiàn)。心肌損傷在COVID-19 患者中比較常見，心臟內(nèi)科?？漆t(yī)師進(jìn)行及時診治，對于降低重型及危重型COVID-19 患者的死亡率起著非常重要的作用[2]。

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會COVID-19 診療方案的指導(dǎo)原則[3]，專家組結(jié)合收治危重型COVID-19患者的臨床救治經(jīng)驗(yàn)，針對COVID-19 相關(guān)心肌損傷提出以下管理方案。

1 新型冠狀病毒肺炎相關(guān)心肌損傷的定義

COVID-19 相關(guān)心肌損傷是指COVID-19 確診或疑似患者中，出現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物[心肌肌鈣蛋白I（cTnI）或心肌肌鈣蛋白T（cTnT）]升高和（或）降低超過第 99 百分位上限，且無心肌缺血的臨床證據(jù)，可伴B 型利鈉肽（BNP）或N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP)水平升高[4]。

發(fā)現(xiàn)有COVID-19 相關(guān)心肌損傷的患者后，應(yīng)注意具體問題具體分析，明確心肌損傷的確切原因，并采用針對性的治療。

2 新型冠狀病毒肺炎相關(guān)心肌損傷可能的機(jī)制

（1）氧供需失衡相關(guān)的損傷：如低氧血癥、呼吸衰竭、休克或低血壓、持續(xù)性快速性心律失常、嚴(yán)重心動過緩、貧血、呼吸衰竭、嚴(yán)重高血壓等。（2）病毒感染可能導(dǎo)致心肌直接損傷。機(jī)體對病毒產(chǎn)生的細(xì)胞免疫反應(yīng)和體液免疫反應(yīng)中，炎癥細(xì)胞和組織細(xì)胞釋放的大量細(xì)胞因子和炎癥因子對心肌及全身器官組織損傷。（3）心臟原因：心力衰竭、心肌病、肺栓塞、除顫。（4）全身性疾?。耗摱景Y、腎功能損傷和腦卒中等。

3 新型冠狀病毒肺炎相關(guān)心肌損傷的早期識別及診斷

3.1 新型冠狀病毒肺炎相關(guān)心肌損傷的癥狀及體征

3.1.1 疑似或確診為新型冠狀病毒肺炎的患者[5]

具體參見國家衛(wèi)生健康委員會COVID-19 診療方案[3]。

3.1.2 心肌損傷

癥狀具有非特異性，可伴有氣短、呼吸困難、胸悶或胸痛等（肺炎累及胸膜也可以出現(xiàn)）。應(yīng)注意有無暈厥癥狀。

Huang 等[4]報告的武漢最早確診的41 例COVID-19 患者中，5 例（12.2%）診斷急性心臟損傷，主要表現(xiàn)為高敏cTnI（hs-cTnI）水平升高（＞28 pg/ml）。在138 例COVID-19 住院患者中，23 例（16.7%）發(fā)生心律失常，10 例（7.2%）伴有急性心臟損傷[6]。

我們在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，在52 例COVID-19患者中，7 例（13.5%）患者cTnI 水平上升，診斷為急性心肌損傷；13 例（25.0%）患者BNP 水平升高（＞100 ng/L）。與心肌損傷相比，BNP 水平升高有一定滯后性。有心肌損傷患者的體征往往無特異性，竇性心動過速特別是夜間心動過速、心率增快與體溫升高不相稱(＞10 次/℃)，可作為診斷的重要線索。

3.1.3 血流動力學(xué)異常

部分患者迅速發(fā)生急性左心衰竭或心原性休克，出現(xiàn)肺循環(huán)瘀血或休克表現(xiàn)。少數(shù)發(fā)生暈厥或猝死[7]。血壓、呼吸、心率等指標(biāo)異常提示血流動力學(xué)不穩(wěn)定，也是病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)。

3.2 輔助檢查

3.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

發(fā)病早期部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶和肌紅蛋白增高，嚴(yán)重者D-二聚體升高[3]。如果心肌酶譜、D-二聚體等指標(biāo)持續(xù)性增高，說明炎癥反應(yīng)加重、凝血系統(tǒng)激活，可能存在心肌損傷，提示預(yù)后不良。BNP 或NT-proBNP 水平升高提示心功能受損，是診斷心功能不全及其嚴(yán)重性、判斷預(yù)后的重要指標(biāo)，但BNP 或NT-proBNP 水平升高與心肌損傷相比有一定滯后性，因此發(fā)病極早期檢查BNP 或NT-proBNP 水平正?；騼H有輕度增高者，短期內(nèi)需要復(fù)查[7]。

3.2.2 心電圖改變

注意有無以R 波為主的2 個或2 個以上主要導(dǎo)聯(lián)（I、Ⅱ、aVF、V5導(dǎo)聯(lián)）的ST-T 改變持續(xù)伴動態(tài)變化；新近發(fā)現(xiàn)的竇房、房室阻滯，完全性右束支或左束支阻滯、竇性停搏；成聯(lián)律、成對、多形性或多源性期前收縮；非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動過速；心房撲動/心房顫動、QRS 低電壓、異常Q 波、心電圖QRS 波增寬（＞120 ms）。必要時行持續(xù)心電監(jiān)測。

3.2.3 床旁超聲心動圖檢查

注意有無新出現(xiàn)或不能解釋的心室結(jié)構(gòu)和功能異常[包括左心室和右心室彌漫性和（或）節(jié)段收縮及舒張功能異常，斑點(diǎn)追蹤顯示心肌應(yīng)變異常等]；心室內(nèi)徑增大或正常、室壁增厚或變薄、回聲減低或正常；有或無心包積液；新發(fā)二尖瓣反流和肺動脈壓力增高等[8-9]。

3.2.4 X 線胸片和CT 檢查

大部分COVID-19 患者心影不大或稍增大，以左心增大為著。部分患者可因左心功能不全而有肺瘀血或肺水腫征象。急性肺泡性肺水腫時，兩肺可見以肺門為中心、對稱或不對稱性分布的大片狀陰影。

3.3 診斷

疑似或確診為COVID-19 的患者，出現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物（cTnI/cTnT）升高和（或）降低超過第 99 百分位上限，并排除急性冠狀動脈綜合征后，診斷COVID-19 相關(guān)心肌損傷。

4 新型冠狀病毒肺炎相關(guān)心肌損傷的治療

4.1 針對新型冠狀病毒肺炎的處理

（1）抗病毒治療、抗菌藥物治療、康復(fù)者血漿治療、人免疫球蛋白、血液凈化等，詳見國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的COVID-19 診療方案[3]。（2）糖皮質(zhì)激素：目前沒有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)慎用。如果存在心肌損傷，根據(jù)患者體溫＞38.5℃超過5 d 或發(fā)熱、胸部影像學(xué)進(jìn)展迅速或符合重型標(biāo)準(zhǔn)、機(jī)體炎癥反應(yīng)過度激活等狀態(tài)，可早期、足量給予激素治療。予甲潑尼龍40～80 mg/d，分次給藥，每天根據(jù)癥狀、體溫等逐步減量或者停用。如：第1 天用40 mg，2 次/d；第2 天可以改為早40 mg 和晚20 mg；然后20 mg，2 次/d；最后20 mg，1 次/d。甲潑尼龍劑量不超過80 mg/d，療程一般不超過5 d。（3）呼吸及循環(huán)支持治療：詳見4.2.3生命支持治療。

4.2 針對心肌損傷的處理

COVID-19 相關(guān)心肌損傷臨床表現(xiàn)差異很大，需根據(jù)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行個體化治療。治療原則：臥床休息，支持治療，保證充分熱量；維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡；及時行氧療及呼吸支持治療，預(yù)防和治療并發(fā)癥[7]。

4.2.1 監(jiān)護(hù)

所有重型患者均應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。建議嚴(yán)密監(jiān)測和控制入水量和出水量，監(jiān)測心電、血氧飽和度、血壓以及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、床旁X 線胸片、床旁超聲心動圖等。

4.2.2 一般治療

（1）及時給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。（2）改善心肌能量代謝：磷酸肌酸鈉1 g/次，1～2 次/d，在30～45 min 內(nèi)靜脈滴注；輔酶I 5 mg+5% 100 ml 葡萄糖（糖尿病者用生理鹽水），靜脈滴注，1 次/d[10]；輔酶Q10 10 mg/次，口服，3 次/d[11]；曲美他嗪20 mg/次，口服，3 次/d。（3）維生素C：維生素C 可以抑制肺部炎癥后氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕炎癥過度反應(yīng)，機(jī)體炎癥反應(yīng)過度激活時可以應(yīng)用，使用后炎癥因子水平可能會出現(xiàn)較大幅度下降；部分學(xué)者建議對重型和危重型患者分別采用6 g/d 及12 g/d 的劑量治療[12]；結(jié)合治療經(jīng)驗(yàn)，對于診斷為合并心肌損傷的患者，建議使用維生素C 10 g+5% 250 ml 葡萄糖（糖尿病者用生理鹽水），靜脈滴注，1 次/d，療程15～30 d。

4.2.3 生命支持治療

重型及危重型患者應(yīng)盡早給予生命支持治療。生命支持治療是重型及危重型患者各項(xiàng)治療措施的重中之重。

循環(huán)支持治療：對于藥物治療無效的急性心力衰竭或心原性休克患者，可短期（數(shù)天至數(shù)周）應(yīng)用體外膜肺氧合（ECMO）進(jìn)行治療。

呼吸支持治療：心肌損傷患者如存在呼吸功能障礙，推薦盡早給予呼吸支持治療。呼吸機(jī)輔助通氣改善肺功能，降低患者勞力負(fù)荷和心臟做功是心肌損傷合并左心功能衰竭時的重要治療手段之一。（1）氧療：重型患者應(yīng)當(dāng)接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，并及時評估呼吸窘迫和（或）低氧血癥是否緩解。（2）高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)機(jī)械通氣：當(dāng)患者接受標(biāo)準(zhǔn)氧療后呼吸窘迫和（或）低氧血癥無法緩解時，可考慮使用高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)通氣。若短時間（1～2 h）內(nèi)病情無改善甚至惡化，應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣。（3）有創(chuàng)機(jī)械通氣：采用肺保護(hù)性通氣策略，即小潮氣量（4～8 ml/kg 理想體重）和低吸氣壓力（平臺壓＜30 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa）進(jìn)行機(jī)械通氣，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。（4）挽救治療：對于存在嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的患者，建議進(jìn)行肺復(fù)張。在人力資源充足的情況下，每天應(yīng)當(dāng)進(jìn)行12 h 以上的俯臥位通氣。俯臥位通氣效果不佳者，如果條件允許，應(yīng)當(dāng)盡快考慮ECMO[3]。

4.2.4 合并疾病的治療

4.2.4.1 心力衰竭

病毒感染重型患者容易引發(fā)多器官功能衰竭，包括心力衰竭。對于合并心力衰竭的患者，需要穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，糾正低氧，維護(hù)臟器灌注和功能；糾正急性心力衰竭的病因和誘因；改善癥狀。治療原則為減輕心臟前后負(fù)荷、改善心臟收縮和舒張功能、積極治療誘因和病因。除了常規(guī)對抗急性心力衰竭的治療以外，必要時盡早實(shí)施ECMO 輔助呼吸和循環(huán)。詳見2018 年中國心力衰竭診斷和治療指南[13]。

4.2.4.2 心律失常

COVID-19 患者可合并不同類型的心律失常，首先要治療基礎(chǔ)疾病，改善心功能，糾正神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活，并注意尋找、糾正誘發(fā)因素[7]。使用磷酸氯喹時，建議密切關(guān)注QT 間期[14]。

快速性心律失常：（1）若因心動過速導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，血壓顯著降低，則需要立即處理。新發(fā)快速房性心律失常時，若患者無高血栓風(fēng)險，建議藥物轉(zhuǎn)復(fù)，轉(zhuǎn)復(fù)藥物優(yōu)先選擇胺碘酮。無轉(zhuǎn)復(fù)指征患者，可以考慮西地蘭、胺碘酮、艾司洛爾及地爾硫等控制心室率。出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常，應(yīng)立即予以電轉(zhuǎn)復(fù)；若有短陣室性心動過速或者頻發(fā)室性早搏，可以考慮使用胺碘酮控制。如為QT 延長導(dǎo)致的室性心動過速，不應(yīng)使用胺碘酮。（2）若快速性心律失常伴隨血壓顯著升高，需要鑒別患者是否為急性左心衰竭發(fā)作，若是，則按照急性左心衰竭處理原則處理。（3）發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速時，靜脈應(yīng)用硫酸鎂，建議血鉀水平維持在4.5～5.0 mmol/L，血鎂水平補(bǔ)充至≥2.0 mmol/L，通過藥物（靜脈異丙腎上腺素）或臨時植入起搏器使心室率提高至≥70 次/min，室性心動過速變?yōu)樾氖翌潉訒r應(yīng)立即進(jìn)行電復(fù)律，并停用可能導(dǎo)致QT 間期延長的藥物。

緩慢性心律失常：（1）若心室率≥40 次/min，應(yīng)明確心率變慢原因，去除病因。若無明確病因，需要警惕COVID-19 相關(guān)心肌損傷；阿托品、茶堿類藥物都可應(yīng)用于COVID-19 伴有竇房結(jié)功能障礙或房室阻滯的患者[15]。（2）若心室率＜40 次/min，或者因心率慢導(dǎo)致黑矇、暈厥、抽搐等腦缺血癥狀，應(yīng)植入臨時起搏器治療，若無條件，可用阿托品或異丙腎上腺素維持心室率。

4.2.4.3 心原性休克

對心原性休克患者應(yīng)迅速進(jìn)行評估和治療，治療目標(biāo)是增加心輸出量和升高血壓，改善重要臟器的灌注[13]。具體如下：對所有疑似心原性休克的患者立即行心電圖、超聲心動圖檢查；積極尋找病因，如因急性心肌梗死所致，治療詳見最新共識[16]；給予持續(xù)的心電和血壓監(jiān)測。治療主要包括容量復(fù)蘇與管理、給予正性肌力藥物和血管收縮藥，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測臟器灌注和血流動力學(xué)指標(biāo)，及時調(diào)整治療。對于難治性心原性休克患者，應(yīng)根據(jù)年齡、合并癥及神經(jīng)系統(tǒng)功能綜合考慮是否進(jìn)行短期機(jī)械輔助治療。

4.2.5 靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防

COVID-19 患者常合并凝血功能異常，且由于臥床時間增加，需關(guān)注和評估靜脈血栓栓塞癥尤其是肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險，酌情抗凝治療。

4.3 特殊人群的管理

4.3.1 心血管疾病患者

心血管疾病患者應(yīng)嚴(yán)格接受指南指導(dǎo)的斑塊穩(wěn)定藥物治療，以提供額外的保護(hù)。但是，這些治療措施應(yīng)針對患者具體情況量身定制[2,17]。尤其要注意，在新型冠狀病毒感染的情況下，急性心肌梗死的典型癥狀和體征可能被掩蓋，導(dǎo)致漏診。急性心肌梗死的診斷和治療參考相應(yīng)共識[16]。

4.3.2 老年人群

老年患者預(yù)后差，臨床診治應(yīng)注意診斷和評估的特殊性：（1）不典型癥狀更為多見，更易發(fā)生肺水腫、低氧血癥及重要器官灌注不足；（2）常合并冠心病、高血壓、心房顫動、射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭，臨床上易漏診和誤診；（3）多病因共存，合并癥多，研究發(fā)現(xiàn)＞65 歲的老年人中超過40%具有5 個以上合并癥，且隨年齡增長，非心血管合并癥增多；（4）X 線胸片、超聲心動圖、生物標(biāo)志物水平在老年心力衰竭診斷中的特異性降低。

老年患者治療的特殊性：（1）易發(fā)生水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；（2）合并用藥多，易發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng)，注意個體化治療；（3）對老年患者進(jìn)行綜合評估，識別衰弱、癡呆、抑郁等，這些均與預(yù)后不良相關(guān)，應(yīng)給予多學(xué)科管理，盡可能避免其不利影響；（4）高齡老年人預(yù)期壽命縮短，在進(jìn)行有創(chuàng)檢查及治療時需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，仔細(xì)評估風(fēng)險獲益比。

5 總結(jié)

目前對于COVID-19 引起心臟損傷的機(jī)制仍然不清楚，但可以確定的是，COVID-19 患者中存在一定比例的心肌損傷。同時，心血管基礎(chǔ)疾病的存在會極大地影響肺炎病情的發(fā)展。疫情防控期間COVID-19 相關(guān)心肌損傷的救治，需要在考慮防疫任務(wù)的基礎(chǔ)上，因地施策，因人施治，并在救治過程中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。本版建議依據(jù)目前的情況制定，隨著國內(nèi)疫情形勢變化、研究進(jìn)展及經(jīng)驗(yàn)積累，將持續(xù)更新和完善。