急性期痛風(fēng)病的臨床辨治體會(huì)

郝國(guó)華

(山西省太原北方醫(yī)院，山西 太原030009)

痛風(fēng)是一種嘌呤代謝障礙引發(fā)的代謝性疾病，屬中醫(yī)“痹證”“白虎”“歷節(jié)”等范疇?！端貑枴け哉摗费裕骸帮L(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹。”朱丹溪《格致余論》言：“痛風(fēng)者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇風(fēng)取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外摶，熱血得寒，汗?jié)崮凉?，所以作痛?！闭J(rèn)為該病與外邪、飲食、環(huán)境因素相關(guān)，機(jī)體自身血分受熱亦可致病。痛風(fēng)可分為濕熱蘊(yùn)結(jié)、寒濕入絡(luò)、痰瘀痹阻、肝腎陰虛等證型，治療相應(yīng)各異。茅建春[1]認(rèn)為痛風(fēng)系飲食不節(jié)，傷胃滯脾，濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)于關(guān)節(jié)，或稟賦不足，脾胃虛弱，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)感風(fēng)寒，寒濕蘊(yùn)而化熱，流注關(guān)節(jié)所致。

筆者認(rèn)為，急性期痛風(fēng)既非外感風(fēng)、寒、濕邪侵襲經(jīng)絡(luò)以致郁久化熱之熱痹，又非溫?zé)岵「惺軡駸嵝皻舛聺駸岜裕嘞凳掣嗔缓裎?，?dǎo)致濕熱瘀滯，血熱又受風(fēng)寒濕熱之邪侵襲，出現(xiàn)肢體經(jīng)絡(luò)、氣血瘀滯而發(fā)痹證?；颊叨酁樘禎耋w質(zhì)，素體陽盛，飲食失節(jié)，脾胃損傷，濕聚熱生，胃熱脾濕，濕熱蘊(yùn)蒸，下注下焦，傷及腎臟，導(dǎo)致腎之氣化功能不利，開闔失司。濕熱痰濁流注關(guān)節(jié)表現(xiàn)為腳踝、腳趾、手腕、手指等部位紅、腫、熱、痛。故急性期痛風(fēng)病因病機(jī)主要為濕熱蘊(yùn)結(jié)，風(fēng)寒濕邪等為誘因，濕熱蘊(yùn)結(jié)是急性期痛風(fēng)的主要證型，表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛為主的濕熱癥狀，采取清熱化濕法治療，根據(jù)濕熱之偏盛，治療須有所側(cè)重。

上中下痛風(fēng)湯出自《金匱鉤玄》，功效為清熱除濕，化痰行瘀，祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛，主治痛風(fēng)。原方組成：黃柏二兩(酒溫炒)，麩炒蒼術(shù)二兩，膽南星二兩，桂枝三錢，防己半錢，威靈仙三錢，桃仁五錢，紅花一錢半，龍膽草半錢，羌活三錢，白芷五錢，川芎二兩，炒神曲一兩。上肢痛者，加桂枝、羌活、連翹、桑枝清熱化濕，通絡(luò)于上；下肢痛者，加木瓜、牛膝、薏苡仁、木通、車前草化濕、清熱、通絡(luò)；痛甚加姜黃、海桐皮、忍冬藤通絡(luò)止痛；尿酸高者，加敗醬草清熱化濕，解毒消炎，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)潰瘍修復(fù)；痛風(fēng)石者，加金錢草、郁金清利濕熱，排石止痛。方中黃柏、蒼術(shù)清熱燥濕，龍膽草、防己瀉火行水，合之治濕熱；膽南星化痰散風(fēng)，桃仁、紅花活血行瘀，川芎行氣和血，合之治痰凝血瘀；羌活、白芷散頭面、骨節(jié)風(fēng)邪；桂枝、威靈仙祛關(guān)節(jié)游風(fēng)；川芎行氣和血，配伍桂枝、威靈仙溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛；神曲消食化滯。《金匱鉤玄》認(rèn)為四肢百節(jié)走痛因風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛、有痰；大法主方為蒼術(shù)、南星、川芎、白芷、當(dāng)歸、酒黃芩；在上者加桂枝、羌活、桔梗、威靈仙；在下者加牛膝、防己、木通、黃柏；血虛者多用川芎、當(dāng)歸，佐以桃仁、紅花；薄桂治痛風(fēng)，無味而薄者，獨(dú)此橫行手臂。領(lǐng)南星、蒼術(shù)等治之。

近5年來，筆者采用上中下痛風(fēng)湯為基礎(chǔ)方治療痹證，依據(jù)患者濕熱偏盛、肢體疼痛部位、血瘀及痰濁情況，結(jié)合兼癥加減治療，取得了較好療效。共治療痹證患者38例，男31例，女7例，年齡30～55歲，主要為熱重于濕或濕重于熱證。列舉經(jīng)典案例2則。

案例1：患者，男，42歲，2018年6月7日初診。主訴：左踝關(guān)節(jié)紅腫熱痛1個(gè)月，疼痛劇烈?，F(xiàn)病史：患者1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)左腳踝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，且疼痛劇烈，就診于當(dāng)?shù)匚麽t(yī)醫(yī)院，確診為“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”，給予秋水仙堿口服治療，有所緩解，但仍疼痛，痛不可觸，行動(dòng)不便?？淘\：左踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅腫熱痛，行動(dòng)不便，小便黃赤，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。血常規(guī)示白細(xì)胞11.40×109/L，中性粒細(xì)胞0.72×109/L，血清尿酸630μmol/L。中醫(yī)診斷：痛風(fēng)，濕重于熱證。治以化濕健脾、清熱通絡(luò)。方以上中下痛風(fēng)湯加減治療。方藥組成：蒼術(shù)30 g，黃柏20 g，膽南星10 g，防己10 g，桃仁10 g，紅花10 g，龍膽草10 g，薏苡仁30 g，川芎10 g，木瓜15 g，車前草15 g，川牛膝10 g，海桐皮15 g，姜黃10 g，敗醬草30 g，神曲15 g。3劑，水煎，每日1劑，分早晚2次服用。服藥后患者疼痛減輕，得以安睡，繼服6劑后，腳踝腫痛消失，又在原方基礎(chǔ)上稍作加減治療，服藥20劑后患者關(guān)節(jié)靈活自如，無所不適，后查血清尿酸正常，病獲痊愈，隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

案例2：患者，女，32歲，2013年1月30日初診。主訴：左手腕、手指紅腫疼痛1周?，F(xiàn)病史：患者1周前多次食魚肉后，出現(xiàn)左手腕、手背、手指紅腫疼痛，查血清尿酸示526μmol/L，行關(guān)節(jié)腔穿刺診斷為“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”，治療數(shù)日(具體用藥不詳)，仍腫痛難忍?？淘\：左手腕、手指紅腫疼痛，口干口苦，小便黃赤，舌苔黃厚膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：痛風(fēng)，熱重于濕證。治以清熱化濕、泄?jié)嵬ńj(luò)。方以上中下痛風(fēng)湯治療。方藥組成：黃柏30 g，麩炒蒼術(shù)20 g，膽南星6 g，桂枝10 g，威靈仙10 g，桃仁10 g，紅花10 g，龍膽草10 g，車前草15 g，敗醬草30 g，羌活6 g，川芎10 g，姜黃10 g，忍冬藤30 g，海桐皮15 g，桑枝15 g，通草6 g。3劑。水煎，每日1劑，分早晚2次服用。服藥后皮膚紅腫熱痛減輕，繼服7劑，患者紅腫熱痛消失，為鞏固療效繼服10劑，查血清尿酸已正常，至今未見復(fù)發(fā)。

按語：案例1中濕熱之邪侵襲經(jīng)絡(luò)，氣血痹阻，踝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，血尿酸增高，確診為痛風(fēng)。因起病急，無關(guān)節(jié)變形及硬結(jié)，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，辨為濕熱蘊(yùn)結(jié)，濕熱俱重。蒼術(shù)健脾燥濕；黃柏苦寒清腎臟濕熱而堅(jiān)陰；敗醬草微寒、味辛苦，清熱泄?jié)?，利水消瘀；土茯苓、薏苡仁助蒼術(shù)、黃柏健脾利濕熱；車前草、敗醬草清利濕熱，促尿酸排泄；木瓜、牛膝、威靈仙、姜黃化濕通絡(luò)，利關(guān)節(jié)，除踝關(guān)節(jié)痹痛；海桐皮清熱除濕，通絡(luò)止痛。案例2為濕熱之邪侵襲經(jīng)絡(luò)，痹阻氣血，左踝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，結(jié)合血尿酸增高，確診為痛風(fēng)。因其起病急，無關(guān)節(jié)變形及硬結(jié)，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，辨為濕熱蘊(yùn)結(jié)，濕重于熱。薏苡仁助蒼術(shù)、黃柏健脾利濕；車前草、敗醬草清利濕熱，促尿酸排泄；木瓜、牛膝、威靈仙、姜黃化濕通絡(luò)，利關(guān)節(jié)，除踝關(guān)節(jié)痹痛；海桐皮清熱除濕，通絡(luò)止痛。房滿庭等[2]以上中下痛風(fēng)湯加減治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，治愈27例，好轉(zhuǎn)3例，表明上中下痛風(fēng)湯治療痹證具有良好效果。蒼術(shù)、黃柏、土茯苓、車前子、澤瀉、牛膝、薏苡仁、忍冬藤、威靈仙等為治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的常用藥物[3]。

筆者治療急性期痛風(fēng)，主張清熱化濕，久病痰瘀阻絡(luò)時(shí)，扶正祛邪藥與活血、化痰、通絡(luò)之藥合用；臟腑虛損者，著重健脾補(bǔ)腎，以提高與鞏固臨床療效。上中下痛風(fēng)湯治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型痹證療效顯著，但囑患者癥狀消失后不能立即停藥，亦堅(jiān)持繼續(xù)用藥一段時(shí)間，才能從根本上提高與鞏固臨床療效。