清肺排毒湯治療新型冠狀病毒肺炎淺析

李長輝

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽110032)

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19，簡稱新冠肺炎)屬中醫(yī)“疫病”“瘟疫”“寒濕疫”范疇，多因感受寒濕之邪，寒濕邪氣裹夾疫毒侵襲人體而致病，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、干咳等。新冠肺炎具有傳染性、人群易感性、流行性等特點(diǎn)，可受氣候、飲食、地理等因素影響，中醫(yī)治療該病具有獨(dú)特優(yōu)勢。清肺排毒湯是在國家中醫(yī)藥管理局帶領(lǐng)下，由中醫(yī)專家擬定的治療新冠肺炎的通用方、基礎(chǔ)方。本文從中醫(yī)理論角度探討清肺排毒湯防治新冠肺炎的優(yōu)勢。

1 新冠肺炎的中醫(yī)觀

1.1 疫病的認(rèn)識 疫病首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其言：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！币卟【哂袀魅拘詮?qiáng)、傳染范圍廣等特點(diǎn)?！秱s病論》言：“余宗族素多，向余二百，建安紀(jì)年以來，猶未十稔(年)，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七?！碧崾疽卟〉闹滤佬愿?，病因以“傷寒”為主?！吨T病源候論》言：“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉(zhuǎn)相染易，乃至滅門，延及外人?！泵鞔_指出疫病具有強(qiáng)傳染性和致死性。明·吳又可所著《溫疫論》對疫病的病因、病機(jī)、診療思路進(jìn)行了詳細(xì)闡述，其中“夫瘟疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，闡明疫病的來源有別于六淫邪氣。隨著溫病學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，疫病的辨證思路及診療方案逐漸完善[1]。新冠肺炎為新型冠狀病毒感染導(dǎo)致的肺炎，屬疫毒之邪侵襲人體導(dǎo)致的病證，具有傳染性、人群易感性。根據(jù)其病因、病性、病證特點(diǎn)，故將新冠肺炎歸屬于“疫病”“瘟疫”范疇。

1.2 疫病辨證思想 我國醫(yī)家在與疫病的不斷斗爭中，總結(jié)創(chuàng)立的多種辨證方法在疫病的診療中發(fā)揮了重要作用。漢·張仲景創(chuàng)立了六經(jīng)辨證法，將外感病分為太陽、少陽、陽明、太陰、少陰、厥陰病(又稱六經(jīng)病、三陰三陽病)，并在“麻杏石甘湯”“小柴胡湯”等經(jīng)典方劑中具體體現(xiàn)。六經(jīng)辨證的方法及原理仍是治療疫病的基礎(chǔ)[2]。金·張?jiān)馗鶕?jù)人體五臟六腑的生理功能及特點(diǎn)，創(chuàng)立了臟腑辨證法，利用四診合參以辨識疫病的病因、病位及臟腑受損后的變化，調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)、功能以達(dá)到治療作用。因此，臟腑辨證也是疫病辨證不可或缺的理論觀。清·葉天士創(chuàng)立衛(wèi)氣營血辨證法，將溫病分為衛(wèi)分、氣分、營分、血分病，針對溫病起病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)，制定了溫病各個時期的治則治法，發(fā)展了溫病學(xué)。清·吳鞠通創(chuàng)立三焦辨證法，將疾病分為上焦、中焦及下焦，將病機(jī)與臟腑相聯(lián)系，且對于快速傳變的疫病有指導(dǎo)意義。三焦辨證及衛(wèi)氣營血辨證均是溫病學(xué)派的杰出成就，為針對溫病所設(shè)。而溫、瘟相通，因此可以利用其辨證治療疫病[1]。中醫(yī)理論思想蘊(yùn)含著證候及病勢的轉(zhuǎn)變規(guī)律，以及病機(jī)傳變相互影響的思想。六經(jīng)辨證以陰陽為經(jīng)，經(jīng)絡(luò)為緯，反映了病邪侵入人體后六經(jīng)、臟腑的變化；臟腑辨證闡明了病位及臟腑的功能變化；衛(wèi)氣營血辨證反映了病情的發(fā)展階段；三焦辨證反映了病程階段、病情傳變及病位。

1.3 疫病診療方法 《溫?zé)嵴摗诽岢鲂l(wèi)氣營血理論，提示溫病的病理變化主要是衛(wèi)氣營血的病機(jī)變化，并提出清透風(fēng)熱、清熱泄?jié)?、涼血和營、散瘀等治法，提示新冠肺炎可從三焦、衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律入手。仝小林院士[3]認(rèn)為疫病“皆相染易”，病證多相似，但病毒有強(qiáng)弱之分，體質(zhì)有寒熱、虛實(shí)偏頗，雖感同一疾病，但病情有輕重之別，傳變、轉(zhuǎn)歸亦有不同，故新冠肺炎防治時須針對疾病不同分期、不同證型及機(jī)體不同體質(zhì)等合理辨證、處方用藥。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，新冠肺炎證型主要為內(nèi)閉外脫、疫毒閉肺、肺脾氣虛、寒濕郁肺、氣陰兩虛、濕毒郁肺等；治療方劑主要為麻杏石甘湯(出現(xiàn)頻次最高)、銀翹散、藿樸夏苓湯、升降散、達(dá)原飲、宣白承氣湯、安宮牛黃丸、麻杏苡甘湯、黃連解毒湯、千金葦莖湯等；涉及中藥主要為甘草、杏仁、麻黃、藿香、石膏、陳皮、茯苓、蒼術(shù)、半夏、厚樸等[4]。針對傷寒、溫病、瘟疫等疾病，歷代醫(yī)家總結(jié)出諸多經(jīng)典方劑，如麻杏石甘湯、涼膈散、達(dá)原飲、銀翹散、桑菊飲等。麻杏石甘湯，原名麻黃杏仁甘草石膏湯，出自《傷寒雜病論》，主治風(fēng)熱襲肺，或風(fēng)寒郁而化熱，壅遏于肺的邪熱壅肺證；涼膈散，出自《傷寒標(biāo)本心法類萃》，主治上中焦邪郁生熱證。達(dá)原飲出自《溫疫論》，主治瘟疫穢濁毒邪伏于膜原；《溫病條辨》言：“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉?！便y翹散、桑菊飲出自《溫病條辨》，是吳鞠通論治溫病的第一方。

1.4 新冠肺炎病因病機(jī) 疫毒易裹夾六淫邪氣侵襲人體，新冠肺炎初期病理因素主要為濕、毒、寒、熱、溫，病機(jī)主要為溫邪犯肺，或疫毒(邪毒)襲肺，或濕邪(毒)郁肺，或寒濕襲肺，或濕熱犯肺等，病位主要在肺、脾，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽、咳痰、納差、惡心、嘔吐等為主；中期病理因素主要為濕、熱、毒，病機(jī)為濕毒化熱、熱毒郁肺；重癥期病理因素為濕、熱、毒、閉，病機(jī)主要為邪毒內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫；恢復(fù)期病理因素主要以虛為核心，病機(jī)主要為肺脾氣虛、氣陰兩虛[5]。2019年12月新冠肺炎疫情在湖北省武漢市暴發(fā)，仝小林院士[3]認(rèn)為新冠肺炎歸屬“寒濕疫”，由寒濕裹夾戾氣侵襲人群導(dǎo)致，病位在肺、脾，可波及心、肝、腎；證型以寒濕傷陽為主，兼有化熱、變燥、傷陰、致瘀、閉脫等變證。

2 清肺排毒湯方藥解析

方藥組成：麻黃9 g，炙甘草6 g，桂枝9 g，紫菀9 g，款冬花9 g，澤瀉9 g，苦杏仁9 g，生石膏15～30 g(先煎)，豬苓9 g，白術(shù)9 g，茯苓15 g，柴胡16 g，黃芩片6 g，姜半夏9 g，生姜9 g，射干9 g，細(xì)辛6 g，山藥12 g，枳實(shí)6 g，陳皮6 g，藿香9 g。清肺排毒湯由麻杏石甘湯、五苓散、射干麻黃湯、小柴胡湯等加減化裁而成[6]，麻杏石甘湯、射干麻黃湯可散寒邪、利水濕；小柴胡湯祛皮里膜外之邪；五苓散合藿香、陳皮、枳實(shí)增祛濕之功；山藥溫補(bǔ)脾、胃、肺、腎，扶正氣。全方共奏散寒祛濕、宣肺健脾、扶正祛邪之功。①麻杏石甘湯。該方出自《傷寒雜病論》，主治寒邪化熱、熱邪壅盛證，治以清透壅熱、宣降肺氣，為辛涼解表重劑。麻杏石甘湯為麻黃湯去辛溫之桂枝，重用辛涼清透之石膏而成。方中麻黃配伍杏仁可宣肺降氣，麻黃配伍石膏宣透壅熱。筆者認(rèn)為，該方適用于以發(fā)熱、汗出、喘促等癥狀為主的濕毒化熱、熱毒閉肺證新冠肺炎。若患者熱象較輕，可減少石膏用量。②五苓散。該方出自《傷寒雜病論》，主治水濕困脾、陽不化氣、津液內(nèi)停證，治以溫陽化氣、利濕行水。方中豬苓、茯苓、澤瀉共利水濕；白術(shù)健脾益氣，助脾散精，輸布津液；桂枝溫陽化氣，助津液、氣血運(yùn)行。筆者認(rèn)為，該方適用于以納差、小便不利、水腫等癥狀為主的寒濕證新冠肺炎。③射干麻黃湯。該方出自《傷寒雜病論》，主治寒痰郁結(jié)，氣逆喘促證，治以溫肺化飲，止咳平喘。方中射干、半夏消痰利咽；麻黃、細(xì)辛、生姜溫散解表；款冬花、紫菀、生姜化痰止咳；五味子斂肺降氣。筆者認(rèn)為，該方適用于以咳嗽、咳痰、喘氣(氣促)等癥狀為主的寒濕郁肺證新冠肺炎。④小柴胡湯。該方出自《傷寒雜病論》，主治邪在半表半里的傷寒少陽病證，治以和解少陽。方中柴胡苦寒，疏散少陽氣郁及邪氣，黃芩苦寒味重，祛膽腑郁火，二藥相合，經(jīng)腑同治，樞機(jī)得利；半夏配伍生姜可助柴胡行氣，又可化痰降逆；人參、甘草、大棗可扶正祛邪。疫毒侵襲入里，傷及少陽經(jīng)，易出現(xiàn)頭暈、胸悶、心煩、咽干、咳嗽等循經(jīng)病證；少陽病生郁化火，易出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱癥狀；少陽膽腑郁熱、樞機(jī)不利，影響脾胃升降，可見口苦、納差、多食易饑、大便失調(diào)等癥狀。筆者認(rèn)為，該方適用于以反復(fù)低熱、咳嗽、咽干、口苦、納差等癥狀為主的少陽證新冠肺炎。

3 清肺排毒湯防治新冠肺炎的中醫(yī)作用機(jī)制

3.1 化疫毒之“寒濕” 濕性重濁，阻礙氣機(jī)升降，若侵襲機(jī)體胸脅，則出現(xiàn)胸悶、呼吸憋悶癥狀；侵襲頭部，則出現(xiàn)頭重如裹癥狀；侵襲周身，則出現(xiàn)身體困倦、乏力癥狀；侵襲腸道，則出現(xiàn)下利清谷、大便溏薄癥狀。濕性黏滯，易聚液成痰飲，進(jìn)一步阻礙氣機(jī)、津液運(yùn)行，導(dǎo)致病情纏綿難愈。清肺排毒湯中涉及化痰、祛濕類中藥15味，具有解表化濕、健脾燥濕、行氣化痰、燥濕化痰等功效，可祛全身之痰、濕、飲邪。寒邪具有寒冷、凝滯、收引的特性，易導(dǎo)致氣滯血瘀、水飲內(nèi)停。清肺排毒湯中麻黃、桂枝、細(xì)辛、生姜等溫性中藥可祛寒散寒、溫陽化飲。

3.2 解疫毒之“毒” 疫毒性烈，傳染性強(qiáng)，一般分為寒、熱及濕性。新冠肺炎屬寒濕疫，初期運(yùn)用清肺排毒湯可辛溫散寒、化痰祛濕，療效確切。劉菁菁等[7]探究小柴胡湯及其拆方對流感病毒感染小鼠的影響，發(fā)現(xiàn)小柴胡湯具有抗病毒作用，可能與柴胡、黃芩有關(guān)。吳昊等[8]通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)及分子對接技術(shù)探究“清肺排毒湯”抗新冠肺炎的作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)清肺排毒湯中部分中藥核心化合物對新型冠狀病毒的3C類似蛋白酶和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2具有一定的親和力。這些研究均為進(jìn)一步研究清肺排毒湯防治新冠肺炎的有效成分和作用機(jī)制提供了參考。

4 清肺排毒湯防治新冠肺炎的療效觀察

2020年1月27日，在國家中醫(yī)藥管理局和國家衛(wèi)生健康委員會的指導(dǎo)下，山西、河北、黑龍江、陜西省開展了清肺排毒湯救治新型冠狀病毒感染的肺炎患者臨床療效觀察。截至2020年2月5日0時，4個試點(diǎn)省份運(yùn)用清肺排毒湯救治確診病例214例，3 d為1個療程，總有效率達(dá)90%[9]。2020年2月7日，國家中醫(yī)藥管理局和國家衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合發(fā)布通知，推薦“清肺排毒湯”作為中西醫(yī)結(jié)合治療新冠肺炎的通用方。王饒瓊等[10]采用清肺排毒湯治療新冠肺炎，3 d為1個療程，共治療3個療程，治療總有效率為92.09%，新冠肺炎患者的臨床癥狀改善明顯。李曠宇等[11]回顧性評價加減清肺排毒湯的療效，發(fā)現(xiàn)常規(guī)治療聯(lián)合加減清肺排毒湯組比單純常規(guī)治療組的退熱時間、咳嗽好轉(zhuǎn)時間、肺CT好轉(zhuǎn)時間均顯著縮短。

5 小結(jié)

麻杏石甘湯、五苓散、射干麻黃湯、小柴胡湯等中醫(yī)經(jīng)典方劑，具有組方合理、藥味少、功效專的特點(diǎn)，是古代醫(yī)家綜合病因、病機(jī)、證候等要素認(rèn)真思辨及臨床實(shí)踐的產(chǎn)物，體現(xiàn)了中醫(yī)以人為本、整體觀念、辨證論治的思想，為現(xiàn)代中醫(yī)藥創(chuàng)新、發(fā)展提供了重要的參考依據(jù)。清肺排毒湯是以中醫(yī)經(jīng)典理論為基礎(chǔ)，根據(jù)新冠肺炎病因病機(jī)及主要臨床癥狀總結(jié)出的通用方，是對古代經(jīng)典醫(yī)方的傳承與創(chuàng)新。但清肺排毒湯治療新冠肺炎的具體機(jī)制研究尚顯不足，需進(jìn)一步研究。