童安榮主任從少陽論治慢性腎臟病

劉 幫 童安榮 張婷婷

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004；2.寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，寧夏 銀川 750021

慢性腎臟病(CKD)的定義目前仍采用KDOQI的標(biāo)準(zhǔn)：①腎臟損傷(腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常)≥3個(gè)月，可以有或無腎小球?yàn)V過率(GFR)下降，臨床上表現(xiàn)為病理學(xué)檢查異?；蛘吣I損傷(包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常)；②GFR<60 mL/(min·1.73m2)≥3個(gè)月，有或無腎臟損傷證據(jù)[1]。近年來慢性腎臟病，尤其終末期腎臟病患病率、住院率都有明顯升高，嚴(yán)重威脅著人類生命健康。童安榮教授認(rèn)為慢性腎臟病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為脾腎兩虛，表實(shí)為濕、瘀，其主要機(jī)理在人體的代謝升降失調(diào)。人體升降出入的正常有賴于少陽主樞的功能。少陽為水火、氣血、陰陽的通道，脾腎兩虛、氣機(jī)升降功能失調(diào)，導(dǎo)致水液代謝失調(diào)，水濕痰飲內(nèi)停，氣血運(yùn)行障礙，瘀血內(nèi)生，痰瘀郁久化熱，正虛邪實(shí)，寒熱錯(cuò)雜。童安榮主任從少陽入手以調(diào)解少陽樞機(jī)為原則，使氣機(jī)暢、三焦通、濕清、瘀化，正氣調(diào)達(dá)，百病不生，從而提高臨床療效。

1 中醫(yī)對(duì)慢性腎臟病的認(rèn)識(shí)

慢性腎臟病的主要臨床癥狀特點(diǎn)為蛋白尿、水腫、高血壓、腰痛等。中醫(yī)學(xué)并無直接對(duì)應(yīng)的病名，大多數(shù)醫(yī)學(xué)研究者認(rèn)為屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的“水腫”“腰痛”“腎風(fēng)”“癃閉”“關(guān)格”等范疇。

2 少陽特點(diǎn)

少陽即為小陽，其抗邪能力較弱，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱之為一陽，后世醫(yī)家亦稱之為小陽、嫩陽、幼陽。少陽包括手少陽三焦、足少陽膽。元代戴侗《六書故》云：“焦，燔之近炭也”，《難經(jīng)·六十六難》曰：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑?！?；《素問·靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！比辜仁侨梭w水谷元?dú)膺\(yùn)行的道路，又是元?dú)鈿饣膱?chǎng)所;膽附于肝，藏精汁，主疏泄，寄相火，主決斷四大功能?！端貑枴り庩栯x合論》曰: “太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”二者以經(jīng)脈相連，其氣相應(yīng)，功能相關(guān)，正常的生理情況下，膽氣疏泄、三焦通暢、水火氣機(jī)得以升降，少陽不僅為表里之樞紐，也為陰陽之樞紐。

2.1 容易經(jīng)腑同病 《傷寒論》263條云：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。”足少陽膽經(jīng)起于目?jī)?nèi)眥，上抵頭角，下耳后，循頸，入耳中，至缺盆，下胸隔，屬肝絡(luò)膽，溝通了肝膽表里的關(guān)系；其支者入季肋之間，貫心，向上夾咽，溝通了心膽之間的聯(lián)系。成無己注云：“《內(nèi)經(jīng)》曰：‘有病口苦者，名曰膽癉’，《甲乙經(jīng)》曰：‘膽者，中精之腑，五臟取決于膽，咽為之使’少陽之脈起于目銳眥，其支者入季肋之間，貫心，向上夾咽，少陽受邪，故口苦咽干、目眩?！庇仍跊芤嘧⒃疲骸白闵訇柲懡?jīng)也，膽盛精汁三合，而其味苦，膽受邪而熱，其氣上溢，故口苦。咽門者，肝膽之候；目銳眥者，膽脈之所起，故咽干目眩也[2]。”從注解中可以看出：口苦是膽腑熱邪上蒸之象，咽干目眩是膽經(jīng)火邪上沖之征。少陽病往往經(jīng)腑同病，臨床也應(yīng)靈活應(yīng)用，方能取得良好療效。

2.2 容易氣郁、容易化火 少陽主樞，在外感內(nèi)傷等致病因素影響下，均可致樞機(jī)不利，氣、火、水三者代謝紊亂，“氣有余便是火”，而少陽內(nèi)寄相火，郁久極易化火，二者相加必然化火的趨勢(shì)不可避免，因此在治療少陽病時(shí)從“郁”“火”入手，往往能事半功倍。

2.3 容易生水、生飲、生痰、生瘀 手足少陽經(jīng)脈相通，三焦為水火氣化的通道，也是氣化的場(chǎng)所。膽失疏泄，氣機(jī)郁滯三焦氣化失司，水液代謝失于決瀆，則水郁三焦，水郁日久凝練為飲、為痰，水、飲、痰為有形日久化瘀，水、飲、痰、瘀有形之邪進(jìn)一步阻遏三焦氣機(jī)，導(dǎo)致少陽氣機(jī)更加郁滯，因此論治少陽病時(shí)不能痰飲水濕的存在。

3 從少陽論治慢性腎臟病的基本病機(jī)

童安榮主任認(rèn)為慢性腎臟病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為脾腎兩虛，表實(shí)為濕、瘀，其主要機(jī)理為多種原因?qū)е律訇枠袡C(jī)不利，少陽氣化功能受阻，脾失健運(yùn)、腎氣化失司，臟腑升降功能失常，水液代謝障礙，水液代謝失于決瀆，水郁日久凝結(jié)為飲、為痰，水、飲、痰為有形日久化瘀，水、飲、痰、瘀有形之邪進(jìn)一步阻遏三焦氣機(jī)，影響臟腑功能，腎失于固攝精微物質(zhì)外泄，血運(yùn)遲緩脾腎功能受損，人體升降出入的正常有賴于少陽主樞的功能。從少陽入手以調(diào)解少陽樞機(jī)為原則，使氣機(jī)暢、三焦通、濕清、瘀化，正氣調(diào)達(dá)，百病不生，從而提高臨床療效。在治療慢性腎炎綜合征、腎病綜合征、慢性腎衰竭等腎臟疾病方面都體現(xiàn)了“和解少陽、補(bǔ)虛泄實(shí)、整體調(diào)節(jié)”的指導(dǎo)思想。方中用柴胡疏散少陽經(jīng)中之邪，又有疏散少陽氣郁之功；黃芩苦寒，清少陽膽腑郁火。二藥相合經(jīng)腑同治，經(jīng)邪外解，膽熱內(nèi)清，火郁得發(fā)，氣郁得解，樞機(jī)調(diào)達(dá)通利；半夏味辛既可助柴胡舒通氣郁又可以和胃降逆止嘔；黃芪性溫，味微甘，能補(bǔ)氣，兼能升氣。《本草綱目》云：“元素曰：‘黃芪甘溫純陽，其用有五。補(bǔ)諸虛不足，一也；益元?dú)猓?；壯脾胃，三也；去肌熱，四也；排膿止痛，活血生血，?nèi)托陰疽，為瘡家圣藥，五也’?！秉h參味甘平，補(bǔ)中益氣，生津養(yǎng)血。黃芪、黨參同用同補(bǔ)脾腎之氣，兼以生津養(yǎng)血。熟地、山藥、山茱萸補(bǔ)腎固精兼以滋肝腎之陰，大便干時(shí)熟地改為生地以生津潤(rùn)腸通便，使大便通而無傷陰之弊；茯苓、白術(shù)健脾利水，淡滲利濕；有濕熱內(nèi)蘊(yùn)者加石韋、白花蛇舌草、萹蓄、瞿麥以清熱利濕；有脾失運(yùn)化、腎虛失于固攝精微物質(zhì)外泄尿蛋白者加石韋、萆薢、蓮子、芡實(shí)利濕分清泌濁，健脾固腎。丹參、川芎、益母草行氣活血化瘀、以解毒泄?jié)帷Ｉ叭?、神曲以醒脾開胃，化濕和中；僵蠶、姜黃、蟬蛻以升清降濁，使氣機(jī)調(diào)和，臟腑功能協(xié)調(diào)。方中既有整體調(diào)節(jié)，又含對(duì)因治療，立法全面，選藥精當(dāng)，療效確切。少陽樞機(jī)不利，氣、火、水都為之郁，則可致臟腑功能失調(diào)，三焦水道不利。水腫、淋濁、尿血、癃閉、關(guān)格，變證叢生。因此，少陽樞機(jī)不利是慢性腎臟病發(fā)生、發(fā)展的重要病理環(huán)節(jié)。

童安榮主任認(rèn)為腎衰病既有臟腑功能的衰退，又有氣、血、水等物質(zhì)代謝的失調(diào)，同時(shí)還有濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物的蓄積，治療以疏利少陽為主，融健脾益腎、清熱利濕、活血化瘀為一體，并創(chuàng)制升清降濁膠囊(柴胡、黃芩、生地、生黃芪等為主藥) 用于治療腎衰病，研究發(fā)現(xiàn)其能改善慢性腎衰竭大鼠的腎功能, 降低血清中磷、FGF-23的水平, 提高血鈣含量, 以高劑量組明顯。改善慢性腎衰竭大鼠的腎功能, 降低血清中磷、FGF-23的水平, 提高血鈣含量, 以高劑量組明顯[3]。

4 病案舉例

馬某，男，50歲，2019年2月23日出診，患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)腰酸困、乏力，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢查尿常規(guī)：尿蛋白+，尿潛血：++，腎功能：肌酐140 umoL/L,診斷為“慢性腎功能衰竭”，給予“腎衰寧膠囊”“金水寶”口服，患者間斷口服上述藥物，未定期復(fù)查。10天前患者再次出現(xiàn)腰酸乏力加重，查腎功能：肌酐175 umoL/L，尿酸522.2 umoL/L；尿常規(guī)：尿蛋白+，尿潛血+，24 h尿蛋白定量：0.640 g/24h?？滔掳Y見：神志清，精神一般，腰酸、乏力明顯，口苦，咽干，飲食差，夜寐差，小便量正常，尿中泡沫豐富，大便稍干2日1行，舌質(zhì)暗淡，舌尖紅，苔白膩，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：腎衰病(少陽郁熱、脾腎氣虛、濕瘀互阻證)。用藥：柴胡12 g,黃芩15 g,黨參15 g,黃芪30 g,生地20 g,山茱萸15 g，山藥生20 g,茯苓20 g,炒白術(shù)15 g,丹參30 g,川芎10 g,蟬蛻12 g,僵蠶12 g,姜黃12 g,黃連6 g,肉桂3 g,酸棗仁20 g,遠(yuǎn)志12 g,石菖蒲12 g,砂仁后10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。患者尿酸較高，給予口服非布司他40 mg，1次/日，碳酸氫鈉片1 g，2次/日，囑患者低嘌呤清淡飲食，忌辛辣刺激；2019年3月5日二診，復(fù)查腎功能：肌酐146.7 umoL/L，尿酸正常；腰酸乏力較前好轉(zhuǎn)，口苦、睡眠較前改善，大便每日1行，尿中仍有大量泡沫，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈弦細(xì)。目前心火已清，睡眠較前改善故原方去黃連、肉桂、遠(yuǎn)志、石菖蒲、酸棗仁；患者尿中有泡沫考慮脾氣虛失于運(yùn)化，腎氣失于固攝故加石韋20 g,萆薢20 g,蓮子15 g,以健脾固腎、滲濕分清為法。14劑，水煎服每日1劑，早晚分服。2019年3月21日三診，1個(gè)月后復(fù)查腎功能：肌酐139.6 umoL/L,尿常規(guī)：尿蛋白+-，尿潛血1+，患者腰酸乏力明顯緩解，近日出現(xiàn)頭暈、頸部僵痛不適，尿中泡沫較前減少，故原方加葛根30 g,桂枝15 g,清半夏15 g,懷牛膝15 g。 14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服，囑患者調(diào)暢情志, 勿過食肥甘辛辣之品, 不適隨診。

5 小結(jié)

慢性腎臟病發(fā)病隱秘，早起可無任何臨床表現(xiàn)，有時(shí)僅僅以尿中有泡沫、腰酸、水腫為主要癥狀，多數(shù)以水腫、體檢發(fā)現(xiàn)患有此病，此病病因復(fù)雜、病程較長(zhǎng)，后期多臟腑損傷，多為不可逆性，近年來慢性腎臟病，尤其終末期腎臟病患病率、住院率都有明顯升高，嚴(yán)重威脅著人類生命健康。中醫(yī)藥在慢性腎臟病的治療中有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，然而治療慢性腎臟病從少陽入手以調(diào)解少陽樞機(jī)為原則，使氣機(jī)暢、三焦通、濕清、瘀化，正氣調(diào)達(dá)，百病不生，從而大大提高臨床療效。