龍膽瀉肝湯的淵源及臨床運(yùn)用概況

●王建青

龍膽瀉肝湯清肝膽火，利肝經(jīng)濕熱，療效確切，一經(jīng)出現(xiàn)便廣為流傳。雖然其應(yīng)用在歷代醫(yī)家的臨床中不斷完善，但關(guān)于龍膽瀉肝湯仍存有不少爭議。今明辨之，以為更好地服務(wù)臨床。

1 龍膽瀉肝湯之“源流”

1.1 龍膽瀉肝湯之“源”關(guān)于龍膽瀉肝湯之源，《方劑學(xué)》五版教材做了簡要說明，現(xiàn)對其進(jìn)行進(jìn)一步補(bǔ)充[1]。

有人認(rèn)為本方是李東垣方，筆者查《蘭室秘藏》所載本方為名同藥異，少黃芩、梔子、甘草；有人認(rèn)為本方出自《局方》，然查《太平惠民和劑局方》未見記載本方。《醫(yī)宗金鑒》所載，方凡二見，一見于《外科心法要訣》，其方引自《外科正宗》，也是名同藥異，少柴胡，多黃連、連翹；一見于《刪補(bǔ)名醫(yī)方論》，其方引自《醫(yī)方集解》，該書中汪昂注源于《局方》。汪昂認(rèn)為龍膽瀉肝湯出自《局方》，但查無所獲，可能是抄錄之誤。《太平惠民和劑局方》從元豐到嘉定，前后經(jīng)歷了約140 多年的修撰，通過諸家之手校訂，廣納當(dāng)時醫(yī)家及民間有效方劑，多次增補(bǔ)鮮有刪減，有南宋、元、明、清各代10 余種翻刻本。像龍膽瀉肝湯這樣的驗(yàn)方，散佚的可能性甚微。

其后諸家多遵《醫(yī)方集解》，有《成方切用》《銀海指南》《重訂廣溫?zé)嵴摗返?，方藥與《醫(yī)方集解》完全相同，都注明方源于《局方》。因《局方》中查無此方，故方源暫用《醫(yī)方集解》。龍膽瀉肝湯由龍膽草（酒炒）、梔子（酒炒）、黃芩（炒）、澤瀉、木通、車前子、當(dāng)歸（酒洗）、生地黃（酒炒）、柴胡、生甘草組成，治肝膽經(jīng)實(shí)火濕熱，脅痛耳聾，膽溢口苦，筋痿，陰汗，陰腫，陰痛，白濁溲血[2]。

除此以外，還有人認(rèn)為龍膽瀉肝湯源自陳自明的《婦人大全良方》（成書于宋1237 年）、《外科精要》（宋1263 年）及陳文中《小兒痘疹方論》（宋1241 年）。查《婦人大全良方》未見記載，而在薛己（明1487-1559 年）《校注婦人良方》有載，較《醫(yī)方集解》同名方少柴胡一味。另兩部書均被薛己所校注和增補(bǔ)過，《外科精要》中的龍膽瀉肝湯出現(xiàn)在“愚按”中[3]，而“九味龍膽瀉肝湯”出現(xiàn)在該書附方中，并明確標(biāo)注“愚制”[4]。說明這三部書中收錄的龍膽瀉肝湯均是明代醫(yī)家薛己添加。

龍膽瀉肝湯亦見于李東垣《蘭室秘藏》及《東垣試效方》，兩書中文字內(nèi)容完全相同，后者可能非羅天益整理刊行而是他人拼湊所成，故不作論?！短m室秘藏》成書于李東垣病逝（公元1251 年）前的數(shù)年間，25 年后（1276 年）由東垣弟子羅天益交付刊行。書中“陰痿陰汗門”一章中載有一案：“一富者前陰臊臭，又因連日飲酒，腹中不和，求先師治之。曰：夫前陰者，足厥陰肝之脈絡(luò)循陰器，出其挺末。凡臭者，心之所主，散入五方為五臭，入肝為臊，此其一也。當(dāng)于肝經(jīng)中瀉行間，是治其本；后于心經(jīng)中瀉少沖，乃治其標(biāo)。如惡針，當(dāng)用藥除之。酒者，氣味俱陽，能生里之濕熱，是風(fēng)濕熱合于下焦為邪。故《經(jīng)》云：‘下焦如瀆’，又云：‘在下者引而竭之’。酒是濕熱之水，亦宜決前陰以去之。龍膽瀉肝湯，治陰部時復(fù)熱癢及臊臭?！?/p>

原注：此藥柴胡入肝為引，用澤瀉、車前子、木通淡滲之味利小便，亦除臊氣，是名在下者引而竭之；生地黃、草龍膽之苦寒，瀉酒濕熱；更兼車前子之類以撤肝中邪氣；肝主血，用當(dāng)歸以滋肝中血不足也[5]。

自此，基本確認(rèn)李東垣之方是今龍膽瀉肝湯的“前世”。

1.2 龍膽瀉肝湯之“流”李東垣之后，該方加減化裁形成清熱利濕派和滋陰清熱派兩派。

清熱利濕派在繼承原來清熱利濕的思路上各有發(fā)揮，多用于治療外科、皮膚科疾病。代表醫(yī)家有明代薛己的《校注婦人良方》，書中載藥比今之龍膽瀉肝湯少柴胡，治療肝經(jīng)濕熱，兩拗腫痛、腹中痛、小便澀滯；明代陳實(shí)功《外科正宗》中所載少柴胡，多連翹、黃連，治肝經(jīng)濕熱之前后陰腫爛赤痛；清代翁藻《醫(yī)鈔類編》中所載少柴胡，多連翹、大黃，治療纏腰火丹；清代鮑相墩《驗(yàn)方新編》中所載少梔子、柴胡，治療肝膽經(jīng)實(shí)火、濕熱、脅痛、耳聾。

滋陰清熱派去該方中利濕藥加滋陰藥形成滋陰清熱方劑，多用于治療內(nèi)科、婦科疾病。始于東垣弟子羅天益《衛(wèi)生寶鑒》，書中所載方較今之龍膽瀉肝湯少生地、當(dāng)歸、車前子、木通、澤瀉，多人參、天冬、麥冬、五味子、黃連、知母，清熱滋陰以治療膽癉；明代秦景明《癥因脈治》中所載少生地、當(dāng)歸、車前子、木通、澤瀉，多黃連、知母、麥冬，治療肝經(jīng)伏火，施泄下血；清代竹林寺僧《竹林女科證治》中所載為羅天益方減麥冬而成，治療暴怒傷肝而動火、產(chǎn)后產(chǎn)戶不閉。

2 龍膽瀉肝湯證

如果說桂枝湯證即太陽中風(fēng)證，那龍膽瀉肝湯證即是肝經(jīng)濕熱證。正是因?yàn)辇埬憺a肝湯的創(chuàng)立，才逐步完善了肝經(jīng)濕熱證。《靈樞·經(jīng)脈》中關(guān)于足厥陰肝脈的循行為肝經(jīng)濕熱提供了理論基礎(chǔ)。書中提到“是動則病，腰痛不可以俯仰，丈夫癩疝，婦人少腹腫，甚則嗌干，面塵脫色。是主肝所生病者，胸滿，嘔逆，飧泄，狐疝，遺溺，閉癃”。但直至龍膽瀉肝湯的產(chǎn)生，才正式確立了肝經(jīng)濕熱證。肝經(jīng)濕熱證首見于宋代陳文中《小兒痘疹方論》，后見于《校注婦人良方》，如前所述，這兩部書均被薛己校注過。薛己自著的《外科發(fā)揮》中加減龍膽瀉肝湯也是用于治療肝經(jīng)濕熱證，故薛己是第一位提出肝經(jīng)濕熱證的醫(yī)家。薛己之后《外科正宗》《瘍科選粹》（明·陳文治）等醫(yī)著逐漸確立了肝經(jīng)濕熱證。到清代汪昂《醫(yī)方集解》龍膽瀉肝湯除了治療肝經(jīng)濕熱諸癥，還治療肝經(jīng)實(shí)火癥，而肝經(jīng)濕熱證在5 版《中醫(yī)診斷學(xué)》（1984 年由上海科學(xué)技術(shù)出版社出版出版）更名為肝膽濕熱證。

《素問·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！彼捍x與肺、脾、腎、膀胱、三焦關(guān)系密切，濕熱的產(chǎn)生更多與脾胃有關(guān)，言及肝者較少。肝經(jīng)如何生濕熱？清代張秉成《成方便讀》提到“夫相火寄于肝膽，其性易動，動則猖狂莫制，挾身中素有之濕濁，擾攘下焦，則為種種諸證；或其人肝陰不足，相火素強(qiáng)，正值六淫濕火司令之時，內(nèi)外相引，其氣并居，則肝膽所過經(jīng)界，所主之筋脈，亦皆為患矣”[6]，從內(nèi)外兩方面作了解釋。在李東垣的病案中富人嗜食肥甘厚味及酒，滋生濕熱，與風(fēng)濕并入下焦，散入肝經(jīng)形成肝經(jīng)濕熱，這與今人產(chǎn)生濕熱方式較為契合。

3 龍膽瀉肝湯中柴胡、生地黃功效

方中龍膽草、黃芩諸藥功效無異議，唯柴胡、生地黃尚有爭議。

多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為柴胡在方中為引經(jīng)藥，此種觀點(diǎn)始于《蘭室秘藏》，今《方劑學(xué)》五版教材亦如此解釋；部分醫(yī)家則認(rèn)為柴胡在方中起疏散清熱的作用。成都中醫(yī)藥大學(xué)鄧中甲教授直言，龍膽瀉肝湯中均是入肝經(jīng)藥，何須用引，柴胡就是行使其自身功效。筆者偏于支持后者觀點(diǎn)。

《蘭室秘藏》中認(rèn)為生地黃、龍膽草苦寒，瀉肝經(jīng)濕熱。吳謙、汪昂等醫(yī)家認(rèn)為生地黃起養(yǎng)血補(bǔ)肝作用，因方中苦寒、利濕藥偏多，地黃、當(dāng)歸以養(yǎng)血補(bǔ)肝，以免傷肝。筆者以為，龍膽瀉肝湯中用地黃絕不是用其滋陰養(yǎng)血作用以防方中苦寒利濕藥傷陰，如是為此，白芍酸苦配合甘草酸甘化陰更為合適，或不用生地黃僅用當(dāng)歸一味藥足矣，既通血脈養(yǎng)肝血，又祛濕不留邪。若用地黃瀉肝經(jīng)濕熱不免有些牽強(qiáng)，地黃瀉熱之力畢竟有限，干地黃性味甘寒，鮮地黃苦寒，縱是用鮮地黃清熱祛濕力也不及黃芩（東垣方中無黃芩）?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：“干地黃，味甘寒。主折跌絕筋，傷中，逐血痹，填骨髓，長肌肉，做湯，除寒熱，積聚，除痹，生者尤良。一名地髓。”生地黃既有添精養(yǎng)血的補(bǔ)益作用，又有通經(jīng)瀉熱的清瀉作用，所以在龍膽瀉肝湯中生地黃既可養(yǎng)肝體，又能助肝用。

4 龍膽瀉肝湯之“量”

讀前人方書，龍膽瀉肝湯普遍藥量偏小，以龍膽草為例，多用一錢，少至三分，很少超半錢。據(jù)《中國科學(xué)技術(shù)史·度量衡卷》[7]將宋代權(quán)衡的單位量值厘定為1 斤折合約661g，l 兩折合約41.3g，10 錢為l兩，10 分為1 錢，則1 錢折合約為4g，1分約0.4g。《蘭室秘藏》中詳細(xì)記錄了龍膽瀉肝湯的藥量及煎服法，“柴胡梢、澤瀉(以上各一錢)，車前子、木通(以上各五分)，生地黃、當(dāng)歸梢、草龍膽(以上各三分)。上銼如麻豆大，都作一服，水三盞，煎至一盞，去粗，空心稍熱服，便以美膳壓之?！笨此扑幜科?，但將所有藥“銼如麻豆大”再煎，采用的是煮散法?！吨兴幩巹W(xué)》解釋煮散為：中藥材粉碎成粗顆粒或粗末與水共煮去渣取汁或連渣共服的液體劑型，能節(jié)省藥材而又能發(fā)揮治病作用，實(shí)與今日所用湯劑量相近[8]。該煎煮法興盛于宋朝，《太平圣惠方》中幾乎全用煮散。雖然到明清時期煮散法逐漸回歸漢唐時煎湯法，但可能受其影響，龍膽瀉肝湯藥量一直偏小。該方為苦寒清瀉劑，為避免損傷脾胃及耗傷陰液，在不影響藥效的情況下醫(yī)家們刻意用小劑量也是存在的。

5 龍膽瀉肝湯應(yīng)用與研究概況

在辨證論治原則指導(dǎo)下，龍膽瀉肝湯被廣泛應(yīng)用于臨床多個領(lǐng)域，如精神類疾?。菏摺⒎歉宰巧窠?jīng)痛等；肝膽疾?。阂腋?、藥肝、膽囊炎等；婦科疾?。憾嗄衣殉簿C合征、霉菌性陰道炎、慢性盆腔炎等；男科疾?。呵傲邢傺?、睪丸炎、陽痿；五官科疾?。罕歉]炎、中耳炎、口腔潰瘍、突發(fā)性耳聾等[9]。

龍膽瀉肝湯在皮膚科領(lǐng)域應(yīng)用尤為廣泛。朱仁康先生在原方基礎(chǔ)上去當(dāng)歸、柴胡，加六一散，增加利濕功效[10]；趙炳南先生去當(dāng)歸、柴胡，加連翹、牡丹皮，增加涼血解毒作用，治療皮炎、濕疹、下肢丹毒、帶狀皰疹等病[11]。杜錫賢教授則去木通，加金銀花、土茯苓、牡丹皮，除了治療濕疹、皰疹、過敏性、病毒性皮膚病外，還可治療銀屑病、藥疹、紫癜、天皰瘡等皮膚病及性病，辨證時局部皮疹的紅、腫、濕、熱及微觀病理所表現(xiàn)為細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞間水腫以及炎癥細(xì)胞浸潤，都可以用龍膽瀉肝湯加減治療[12]。

現(xiàn)代研究表明，龍膽瀉肝湯有抗炎、抗病毒、利尿作用，可改善血液循環(huán)及組織的血氧供應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體的非特異性免疫，有提高細(xì)胞免疫和體液免疫的作用及顯著的鎮(zhèn)痛作用[9，13-14]。

在實(shí)驗(yàn)條件下，龍膽瀉肝湯對小鼠主要的生理生化參數(shù)影響不大，不影響肝臟合成功能，對肝臟、心肌及肌肉組織沒有毒性作用，反而有一定保護(hù)肝功能作用；在相對短時間內(nèi)（4周）常規(guī)劑量服用龍膽瀉肝湯對腎功能沒有不良作用[9]。拆方實(shí)驗(yàn)，龍膽瀉肝湯的腎損傷輕于等量關(guān)木通（6g/kg），血清肌酐、尿素氮及尿蛋白水平均低于單味關(guān)木通組（P＜0.05）；龍膽瀉肝湯去當(dāng)歸、生地黃、甘草方的腎毒性強(qiáng)于龍膽瀉肝湯[15]。