左振素論治結(jié)節(jié)性紅斑臨床經(jīng)驗(yàn)※

●趙文毅

結(jié)節(jié)性紅斑（Erthema nodosum，EN）系多種原因引起的發(fā)生于皮下脂肪的非特異性炎癥性疾病，以下肢伸側(cè)的疼痛性紅斑、結(jié)節(jié)為主要臨床表現(xiàn)。該病好發(fā)于青年女性，春秋季多發(fā)，其病因復(fù)雜，目前考慮是免疫復(fù)合物介導(dǎo)的異常免疫反應(yīng)[1]。其臨床表現(xiàn)類似于中醫(yī)“瓜藤纏”“濕毒流注”“梅核火丹”等，中成藥雷公藤多苷片、白芍總苷等常用于該病免疫調(diào)節(jié)治療，中醫(yī)中藥治療該病有較好療效[2]。

左振素主任中醫(yī)師是全國第四批、第五批、第六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作導(dǎo)師，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室專家，山東省名老中醫(yī)藥專家，崇尚內(nèi)病外治之理論，重視“濕痰瘀”致病，擅長治療風(fēng)濕病、腎病、胃腸病等內(nèi)科雜病及疑難病癥。筆者作為全國第六批師承繼承人跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將左老師治療結(jié)節(jié)性紅斑的經(jīng)驗(yàn)匯總?cè)缦隆?/p>

1 重視濕熱痰瘀致病

明·王肯堂《瘍科證治準(zhǔn)繩·卷四》提到，瓜藤纏多因臟腑濕熱，濕熱下注，蘊(yùn)蒸肌膚而成。后世不同醫(yī)家對于該病病因病機(jī)的認(rèn)識各不相同。許耀芳[3]認(rèn)為結(jié)節(jié)性紅斑因脾氣虛弱，水濕運(yùn)化無力，濕蘊(yùn)化熱，濕熱下注，日久絡(luò)阻血瘀而生。唐定書等[4]認(rèn)為，氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)阻滯是本病的基本病機(jī)。牛陽教授[5]認(rèn)為結(jié)節(jié)性紅斑病因?yàn)橥飧酗L(fēng)邪，內(nèi)生痰濕、熱毒及血瘀，基本病機(jī)為痰濕壅盛，熱毒瘀阻。陳文閣等[6]認(rèn)為該病歸根到底為“瘀”所致。

左老師認(rèn)為濕、痰、瘀是當(dāng)今致病的主要因素，各種原因?qū)е氯梭w臟腑氣機(jī)失調(diào)，水液代謝失常，水濕留滯，化而為飲，濕聚為痰，痰濕可進(jìn)一步發(fā)展而為瘀。痰與瘀既可作為致病因素，亦可為病變的病理產(chǎn)物。痰瘀亦常與寒、熱、虛、實(shí)并存。左老師在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，與臨床實(shí)踐相結(jié)合，認(rèn)為結(jié)節(jié)性紅斑發(fā)病與濕熱痰瘀關(guān)系最為密切。病因?yàn)榛颊吲K腑功能失調(diào)，陰虛血熱或內(nèi)有濕痰，加之外感濕熱，外邪引動內(nèi)邪，血熱內(nèi)蘊(yùn)，濕熱蘊(yùn)蒸，濕濁積聚，成痰致瘀，流注肌膚而起病，引起皮下結(jié)節(jié)、紅斑。其病位在皮下、肌膚?；静C(jī)為濕熱蘊(yùn)蒸，痰瘀阻絡(luò)。

2 臨證診療思路

2.1 治療方法強(qiáng)調(diào)清熱利濕祛痰，化瘀散結(jié)左老師注重濕痰瘀致病機(jī)制，認(rèn)為濕、痰、瘀同出一源，濕為痰之始，瘀為痰之末。濕性重濁、黏滯、趨下，結(jié)節(jié)性紅斑病發(fā)下肢；痰濕壅盛，郁久化熱，濕熱阻絡(luò)，痰瘀凝滯，發(fā)病急驟，局部皮下結(jié)節(jié)灼熱紅腫；濕熱與瘀血互結(jié)，病情反復(fù)難愈。

臨床辨證以實(shí)證居多，治療以清熱利濕祛痰，涼血活血散結(jié)為主，確立該病基本方，再根據(jù)發(fā)病不同分期論治，加減用藥各有側(cè)重。左老師常用基本方為：土茯苓30g，萆薢15g，生地12g，當(dāng)歸15g，丹參15g，赤芍15g，川牛膝15g，防己10g，車前子15g（包煎），牡丹皮15g，浙貝母15g，日1 劑，水煎服。方中土茯苓甘淡平，解毒除濕，通利關(guān)節(jié)，《本草綱目》謂土茯苓“去風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)，止泄瀉，治拘攣骨痛，惡瘡癰腫”；萆薢苦微寒，利濕去濁，祛風(fēng)除濕，合土茯苓以清熱利濕；防己苦辛寒，祛風(fēng)濕，止痛，利水消腫，合車前子重在利濕消腫；生地、赤芍、牡丹皮清熱涼血活血；當(dāng)歸、丹參、川牛膝活血化瘀，并引藥下行；浙貝母苦寒化痰軟堅(jiān)散結(jié)。合方切中濕熱痰瘀病機(jī)特點(diǎn)，臨床運(yùn)用取得較好效果。

2.2 分期論治，用藥各有側(cè)重

2.2.1 急性期側(cè)重濕熱用藥 急性期，素體蘊(yùn)熱，熱盛生火動血，臨床特點(diǎn)為紅斑高起，壓之頑硬疼痛，多發(fā)于膝踝之間。辨證濕熱痰瘀，以濕熱為主，治療重用清熱利濕，兼顧祛風(fēng)解毒。常配合應(yīng)用金銀花、連翹、蒲公英、夏枯草、忍冬藤等，以清熱解毒，祛風(fēng)利濕散結(jié)。

2.2.2 穩(wěn)定期側(cè)重痰瘀用藥 急性期過后，病情進(jìn)入穩(wěn)定期，紅斑熱象減退，以局部疼痛及紅斑結(jié)節(jié)為主，辨證濕熱痰瘀，以痰瘀為主，治療側(cè)重活血化痰，軟堅(jiān)散結(jié)。用藥除土茯苓、浙貝母、夏枯草等加量外，常配合郁金、茯苓、牡蠣、白芥子、桃仁、紅花等藥物以增強(qiáng)活血化痰、軟堅(jiān)散結(jié)之效。瘀象重時，可加用三棱、莪術(shù)等增強(qiáng)化瘀散結(jié)之功。

2.2.3 恢復(fù)期側(cè)重祛除痰濕之源 該病病情纏綿，容易復(fù)發(fā)，難以根治，復(fù)發(fā)的主要原因是痰濕內(nèi)蘊(yùn)，遇外感邪氣等引發(fā)加重。痰濕之源責(zé)之于脾胃，治內(nèi)濕必先理脾，脾土健運(yùn)，始能滲濕，脾胃得健則清升濁降。故在病情恢復(fù)期，要注重調(diào)護(hù)脾胃，祛除濕痰之源。常配合應(yīng)用茯苓、蒼術(shù)、厚樸、陳皮等燥濕化痰藥物，改善病情，防病復(fù)發(fā)。

2.3 善用外治法調(diào)治清·吳師機(jī)《理瀹駢文》言：“外治之理，即……內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！蓖庵畏ㄖ边_(dá)病所，藥專力宏。左老師借鑒先賢經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)內(nèi)治無功，外治取效，善在內(nèi)服藥物基礎(chǔ)上，配合應(yīng)用外治足浴法治療該病，取得較好療效。藥物足浴可利于氣血運(yùn)行，經(jīng)脈流暢，以驅(qū)邪外出，減輕癥狀，達(dá)到通則不痛和標(biāo)本兼治的目的。

急性期足浴方：腫節(jié)風(fēng)30g，積雪草30g，虎杖15g，大青葉30g，馬鞭草15g，夏枯草15g，大黃9g，煎湯后去渣，納芒硝15g，藥汁涼后，用足浴盆浸泡雙足30分鐘，每日1次。該方能清熱解毒，利濕散結(jié)，改善急性期病情。

穩(wěn)定期足浴方：萆薢15g，絲瓜絡(luò)30g，白芥子15g，乳香15g，沒藥15g，水紅花子15g，澤蘭15g，土鱉蟲15g，煎藥后雙足浴30 分鐘，每日1 次。該方利濕化痰，化瘀散結(jié)，以蟲類藥物土鱉蟲破淤消堅(jiān)通絡(luò)為其特色，臨床足浴應(yīng)用有較好效果。

3 驗(yàn)案舉隅

患者楊某某，女，35歲。因“雙下肢結(jié)節(jié)、紅斑2月余”來診。2個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑，伴疼痛，無發(fā)熱及關(guān)節(jié)疼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用消炎藥物治療，癥狀改善不明顯，遂來我院就診。癥見：雙下肢結(jié)節(jié)，小腿外側(cè)居多，局部皮膚色紅，觸痛明顯，無破潰，納寐可，大小便正常。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。既往體健，無藥物及食物過敏史。體格檢查：心肺聽診陰性。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及。雙小腿外側(cè)散在黃豆至杏核大的結(jié)節(jié)，呈暗紅色，高出皮膚，觸之稍硬且痛，局部皮溫高。四肢關(guān)節(jié)無腫脹、壓痛。輔助檢查：血常規(guī)大致正常；ESR 23mm/h；CRP 9.31mg/l；ANA、ENA陰性。中醫(yī)診斷：瓜藤纏，證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，痰瘀阻絡(luò)。西醫(yī)診斷：結(jié)節(jié)性紅斑。治法：清熱涼血活血，通絡(luò)利濕，化瘀散結(jié)。處方：土茯苓30g，萆薢15g，忍冬藤30g，生地12g，當(dāng)歸15g，丹參15g，赤芍15g，川牛膝15g，防己10g，車前子15g（包煎），浙貝母15g，夏枯草15g。14劑。日1劑，水煎早晚服。每劑一二煎內(nèi)服，三煎藥涼后帶藥渣足浴。

二診：下肢結(jié)節(jié)明顯減少，皮膚顏色變淡，觸痛減輕，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈滑。上方減忍冬藤，加用白芥子15g，茯苓15g，續(xù)服14劑。

三診：患者下肢結(jié)節(jié)全部消退，局部有色素沉著，無明顯不適。舌淡紅，苔薄白，脈平。上方每月繼服7 劑以鞏固療效。后隨訪半年，患者病情控制可，未再復(fù)發(fā)。

按瓜藤纏是以小腿起紅斑結(jié)節(jié)，猶如藤系瓜果繞脛，鮮紅至紫紅色，大小不等，疼痛或壓痛，好發(fā)于小腿伸側(cè)為臨床特征的皮膚病，類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的結(jié)節(jié)性紅斑。該病系患者素體血分有熱，外感濕邪，濕與熱結(jié)，加之脾虛失運(yùn)，水濕內(nèi)生，濕郁化熱，濕熱下注，氣滯血瘀，水濕日久成痰瘀，瘀阻經(jīng)絡(luò)而發(fā)。目前西醫(yī)尚無特效療法，常應(yīng)用激素及免疫抑制劑等治療，有一定副作用，停藥易復(fù)發(fā)。臨床應(yīng)用中醫(yī)藥治療，副作用少，可收較好效果。本方以土茯苓、萆薢清熱利濕；忍冬藤清熱解毒、疏風(fēng)通絡(luò)；生地、當(dāng)歸、丹參、赤芍、牡丹皮清熱涼血活血；防己、車前子利濕消腫；浙貝母、夏枯草清熱化痰、軟堅(jiān)散結(jié)；川牛膝活血化瘀，并引藥下行。整方共奏清熱涼血活血、通絡(luò)利濕、化瘀散結(jié)之功效。后加茯苓健脾化濕，白芥子祛皮里膜外之痰，以增強(qiáng)化痰祛濕之功，鞏固病情，杜絕濕痰之源。

4 結(jié)語

結(jié)節(jié)性紅斑臨床纏綿反復(fù)，可以是一種單獨(dú)的疾病，也可以是某些全身性疾病的一種皮膚表現(xiàn)。西醫(yī)治療該病多應(yīng)用消炎止痛、抗感染藥物及免疫抑制劑如沙利度胺等，有時配合小劑量激素治療，取得一定療效，但在情況改善減停藥過程中，病情易反復(fù)。同時，部分西藥對肝腎功能及骨質(zhì)代謝影響等副作用不容小覷。

左老師從醫(yī)40 余年，中醫(yī)臨床工作積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，崇尚“濕痰瘀”致病學(xué)術(shù)思想，以濕熱痰瘀致病立論辨治結(jié)節(jié)性紅斑，確立清熱利濕祛痰，化瘀散結(jié)的治療方法，根據(jù)不同分期濕熱痰瘀病證特點(diǎn)之差異靈活論治，用藥各有特色。急性期辨證以濕熱為主，側(cè)重濕熱用藥，重用清熱利濕，兼顧祛風(fēng)解毒之品；穩(wěn)定期辨證以痰瘀為主，側(cè)重活血化痰，軟堅(jiān)散結(jié)治療；恢復(fù)期辨證以痰濕內(nèi)蘊(yùn)為主，注重調(diào)護(hù)脾胃，祛除濕痰之源，防病復(fù)發(fā)。在內(nèi)治之法基礎(chǔ)上，左老師善用外治足浴之法調(diào)治本病，藥力直達(dá)病所，安全便捷。綜上，左老師充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，針對結(jié)節(jié)性紅斑濕熱痰瘀病證特點(diǎn)，靈活用藥，在臨床取得較好實(shí)效。傳承左老師臨證經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)辨病基本方藥研究，進(jìn)一步探討針對結(jié)節(jié)性紅斑療效確切、副作用少的醫(yī)院純中藥制劑，是下一步傳承工作室研究發(fā)展的方向，希望能為該類患者提供更方便有效的治療方藥。