吳耀南基于“痰瘀相關(guān)論”論治非酒精性脂肪性肝病的學(xué)術(shù)思想※

●梁惠卿 吳春城 莊琳伊 楊嘉恩 指導(dǎo)：吳耀南▲

隨著人們生活水平的不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)隨之悄然改變，非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）已成為我國(guó)慢性肝病和健康體檢肝臟生化指標(biāo)異常的首要原因[1]，嚴(yán)重危害人們的健康。全國(guó)第六批老中醫(yī)藥專家吳耀南教授從事消化系統(tǒng)疾病研究30 余年，總結(jié)臨床診病經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為臟腑功能失調(diào)、痰濁瘀血留著于肝為NAFLD 的主要病機(jī)，采取“痰瘀同治”的方法治療NAFLD，在臨床上頗有成效，本人有幸?guī)煆淖笥?，受益匪淺，茲將吳教授治療NAFLD 的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

吳教授指出根據(jù)NAFLD 的病因、病位、表現(xiàn)可以將其歸屬于中醫(yī) 學(xué) 的“脅 痛”“肝 癖”“積 聚”“痰證”“痰 濁”“瘀 證”等 范 疇[2]。NAFLD 所涉及的病位除肝之外，與脾臟也有密切聯(lián)系。其病因多種多樣，如飲食不節(jié)、過(guò)食肥膩、情志失調(diào)、久勞少逸、久病遷延等均可導(dǎo)致肝體、脾臟二者機(jī)能失調(diào)，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，體內(nèi)津液、水飲無(wú)以正常輸布，以致痰濁、瘀血內(nèi)生，積滯于體內(nèi)，進(jìn)而導(dǎo)致NAFLD 的發(fā)生。據(jù)此吳教授認(rèn)為，NAFLD 的主要病理產(chǎn)物為痰濁、瘀血，痰與瘀同源、互化、同病，共礙肝脾二臟機(jī)能，因此二者是NAFLD的主要致病因素。

1 痰瘀相關(guān)論的理論依據(jù)

1.1 痰瘀同源痰濁與瘀血均屬于病理產(chǎn)物。痰是津液輸布失調(diào)、郁而不化所成的產(chǎn)物，一般有“稠者為痰，稀者為飲”的說(shuō)法；而瘀則是由于血液運(yùn)行失常，或離經(jīng)之血停滯不去所生成的。要談?wù)撎叼鐾矗瑒t不得不論津與血的同源。津血的生成，實(shí)際上共同來(lái)源于體內(nèi)各臟腑組織運(yùn)化轉(zhuǎn)輸?shù)乃染?。清代醫(yī)家周學(xué)海在其所著的《讀醫(yī)隨筆》中提到：“津亦水谷所化，其濁者為血，清者為津，以潤(rùn)臟腑、肌肉、脈絡(luò)，使氣血得以周行通利而不滯者此也。凡氣血中不可無(wú)此，無(wú)此則槁澀不行矣?！薄鹅`樞·癰疽》亦云：“津液和調(diào)，變化而赤

為血”，足見(jiàn)津血同源的說(shuō)法古已有之。據(jù)此，吳教授認(rèn)為津血二者共同發(fā)揮著滋養(yǎng)、潤(rùn)澤體內(nèi)臟腑器官的作用，當(dāng)津血在輸布濡養(yǎng)之時(shí)不歸正化，津有郁則凝為痰，血有礙則滯為瘀，痰瘀二者由此而來(lái)，故可將痰濁及瘀血視為津血發(fā)生病理變化而成的產(chǎn)物。痰源于津，瘀本乎血，津血同源，則痰瘀亦同源。

1.2 痰瘀互化痰濁與瘀血，二者的本質(zhì)來(lái)源均為水谷精微所生成的津血，二者不僅能夠相互滲透，也可以在病理狀態(tài)下相互轉(zhuǎn)化。津液蓄溢，郁而不行則成痰，痰濁壅阻經(jīng)脈，久滯不散，血脈通行不利則致瘀血。瘀血停積于經(jīng)脈之中，礙阻津液進(jìn)一步“入脈化血”，“津水得入不得化”又再聚為痰濁，正如《金匱要略》所提及的“血不利則為水，水聚則成痰”，二者在這樣的過(guò)程中相互滯礙，互相轉(zhuǎn)化?！吨T病源候論》中首次提到了痰由瘀血所化的說(shuō)法：“諸痰者，此由血脈雍塞，飲水積聚而不消散，故成痰也。”而唐宗海也在《血證論》中提及“血積既久，亦能化為痰水”，亦說(shuō)明了瘀能化痰。吳教授指出，痰瘀二者既為同生，又在病理過(guò)程中相互轉(zhuǎn)化，形成互為因果的關(guān)系，長(zhǎng)此以往，病情則愈發(fā)膠結(jié)不解，病根愈發(fā)難以拔除。

1.3 痰瘀同病津液煉熬成痰，血液停滯成瘀，痰瘀在相互轉(zhuǎn)化的過(guò)程中亦能相互膠結(jié)，形成多種病變，其中也包括了NAFLD。吳教授認(rèn)為肝主疏泄，體陰而用陽(yáng)，具有生發(fā)條達(dá)之性，能夠內(nèi)藏血液，順暢全身氣機(jī)，又能外主情志，條達(dá)人的七情五志，從而推動(dòng)血液、津液的正常運(yùn)行?，F(xiàn)代生活水平的提高，使得人們逐漸改變了過(guò)往的飲食習(xí)慣，開(kāi)始喜食肥脂厚膩之品，而迫于生活節(jié)奏的加快及工作的壓力，人們減少了體育運(yùn)動(dòng)鍛煉，勞逸的失度嚴(yán)重破壞了體內(nèi)臟腑功能的正常發(fā)揮。過(guò)度的肥脂厚膩之品與減少的體育鍛煉等，共同阻礙了肝的正常疏泄與脾的運(yùn)化功能，肝氣無(wú)以條達(dá)舒暢，生發(fā)不能，郁結(jié)于內(nèi)，脾胃又失其運(yùn)化職能，不能轉(zhuǎn)輸水運(yùn)，氣血津液之運(yùn)行受阻，津液郁久則化熱而生痰。痰濕濁質(zhì)又再阻遏氣機(jī)，肝氣不得條暢，血液亦無(wú)力運(yùn)行，瘀于血脈之中，又或有肝內(nèi)所藏之血因肝氣之橫逆而外溢，血溢于脈外，留存于體內(nèi)，則瘀血生成。痰瘀相互搏結(jié)，日久化熱，煉痰成脂，蘊(yùn)于肝絡(luò)，最終發(fā)為NAFLD。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)較為公認(rèn)的NAFLD 的發(fā)病機(jī)制是由Day 等人在1998 年所提出的“二次打擊”學(xué)說(shuō)。二次打擊學(xué)說(shuō)闡釋NAFLD 的發(fā)病機(jī)制為：初次打擊中，胰島素抵抗引起了脂質(zhì)的代謝紊亂，導(dǎo)致肝臟內(nèi)肝細(xì)胞的脂肪變性，脂質(zhì)蓄積于肝臟中形成單純性脂肪肝；在二次打擊中，蓄積的脂質(zhì)進(jìn)一步進(jìn)行過(guò)氧化反應(yīng)，炎癥性細(xì)胞因子釋放，線粒體功能異常，DNA 出現(xiàn)損傷，使得肝細(xì)胞開(kāi)始出現(xiàn)凋亡、壞死，逐步導(dǎo)致肝纖維化發(fā)生，炎細(xì)胞持續(xù)浸潤(rùn)，肝纖維化不斷進(jìn)展，最終發(fā)展為非酒精性脂肪性肝炎（NASH），甚至可進(jìn)一步導(dǎo)致肝硬化、肝癌發(fā)生[3-4]。吳教授認(rèn)為，“二次打擊”學(xué)說(shuō)體現(xiàn)于中醫(yī)學(xué)中，則是臟腑失和，氣機(jī)阻滯，運(yùn)化無(wú)能，釀生濕熱痰濁，郁為血瘀，痰瘀相互搏結(jié)、互化，交阻于肝脈，最終導(dǎo)致脂肪肝的發(fā)生。據(jù)此，吳教授指出，痰瘀同生、互化、同病的發(fā)病進(jìn)展，與脂質(zhì)在肝臟中蓄積、過(guò)氧化反應(yīng)，最終發(fā)展為脂肪肝的過(guò)程是存在一定相似性的。

2 痰瘀同治法治療NAFLD的臨床應(yīng)用

2.1 痰瘀同治法治療NAFLD痰與瘀結(jié)，共成病變，此類痰瘀互結(jié)型患者多形體肥胖，于右側(cè)脅肋處可有刺痛感甚或痞塊積聚之感，可伴有胸脘部的脹悶不舒，食欲減退，不欲飲食，望診見(jiàn)面色晦暗，舌質(zhì)黯淡有瘀斑，舌下脈絡(luò)可見(jiàn)迂曲，脈弦滑。痰瘀同病，俱因肝失疏泄、脾失健運(yùn)，二臟疏泄轉(zhuǎn)運(yùn)功能失司，肝脾功能減弱，氣虛無(wú)以運(yùn)血，血滯無(wú)以生氣，氣血失和，運(yùn)化受阻，水濕內(nèi)停，郁久化熱，釀濕為痰，痰阻脈中，經(jīng)行不利，瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，積聚于肝而發(fā)“肝癖”。故吳教授提出，治療痰瘀互結(jié)型NAFLD，不可單祛痰而不化瘀，亦不能只化瘀而忘祛痰，二者必須結(jié)合看待，痰瘀同治，方能達(dá)到痰消而瘀除，瘀化而痰凈。針對(duì)此類患者，吳教授遵循“痰瘀同治”的治療原則，采用皂術(shù)茵陳方作為主方進(jìn)行加減治療，在臨床診療實(shí)踐中取得了良好的療效[5-6]。皂術(shù)茵陳方以茵陳蒿湯為基礎(chǔ)，加入皂角刺活血化瘀、白術(shù)健脾除濕。其中，茵陳蒿湯由茵陳蒿、梔子、大黃組成。方中茵陳清肝利膽；梔子清熱降火，利小便以引濕熱下出；大黃泄熱逐瘀，通大便以導(dǎo)瘀熱下行。三者各司其職，又共泄?jié)駸?，阻止?jié)駸後勌祷?。此外，白術(shù)性溫，健脾益氣，使精微上奉，濁氣下降，泄?jié)峄?；皂角刺活血化瘀，助白術(shù)逐脂祛濁。諸藥合用，清熱除濕與化痰祛瘀并行，痰瘀同治，共奏其功。

2.2 病案舉例劉某，男，36 歲，2019年8月8日初診。自訴右脅部悶痛不適3 個(gè)月，時(shí)腹脹，納呆，口干口苦，喜吐痰液，夜夢(mèng)較多，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，舌下脈絡(luò)II度迂曲，脈滑。腹部彩超:中度脂肪肝，肝功能:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)210 IU/mL，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)123 IU/mL；血脂:總膽固醇(TC)7.3mmol/L，甘油三酯(TG)5.2 mmol/L。患者平素嗜食肥甘油膩食物，無(wú)煙酒史。辰下見(jiàn)：右脅部悶痛不適，痛處固定不移，形體肥胖，納呆，吐痰，夜夢(mèng)多，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，舌下脈絡(luò)II 度迂曲，脈滑。西醫(yī)診斷：NAFLD。中醫(yī)診斷：肝癖病。證屬痰瘀互結(jié)。治以清熱利濕、化痰活血。予皂術(shù)茵陳方口服。處方：茵陳15g，大黃5g，梔子10g，皂角刺10g，白術(shù)15g。共14劑，日1 劑，水煎2 次取汁300mL，分早、晚2次飯后溫服。

2019年8月22日二診，諸癥較前減輕，續(xù)服上方2 個(gè)月，訴無(wú)右脅部悶痛，體重減少6 kg，食欲可，夜寐安，舌質(zhì)淡紫，苔薄白，舌下脈絡(luò)I度迂曲，脈略滑。肝功能：ALT 34 IU/mL，AST 25 IU/mL；血脂：TC 4.5 mmol/L，TG 2.9 mmol/L；腹部彩超：肝臟形態(tài)回聲正常。

3 總結(jié)

綜上所述，痰瘀二者共為NAFLD 的主要致病因素，也是其不斷發(fā)展而成的病理產(chǎn)物，兩者關(guān)系密切，同源于津血，且能互相轉(zhuǎn)化，共同致病。吳耀南教授在臨床診療實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，基于“痰瘀同源、互化、同病”的“痰瘀相關(guān)論”，結(jié)合NAFLD 現(xiàn)代病因?qū)W說(shuō)——“二次打擊說(shuō)”，根據(jù)臨床辨證結(jié)果，祛痰不忘除瘀，化瘀兼以消痰，二者并重，遵循“痰瘀同治”治療原則診治NAFLD，在臨床中頗有見(jiàn)效，值得進(jìn)一步推廣。