淺談《傷寒論》便秘的論治

●許永智 周紅娟 楊曉媛 蔡而瑋▲

便秘(Constipation)是排便次數(shù)減少（每周少于3 次），欲大便而艱澀不順或不盡，大便干結(jié)，排便時(shí)間延長的一種病癥，是由各種原因引起的消化系統(tǒng)常見癥狀[1]?！秱摗分信c“便秘”相關(guān)詞的經(jīng)文達(dá)78條，關(guān)于治便秘方劑達(dá)21 首，用藥精簡，不超過10 味，除去蜜煎方后，共用34 種藥物，多以脾經(jīng)為主，以辛苦寒溫之品居多[2]，仲景稱其為“脾約”“不更衣”“大便難”“陰結(jié)”“陽結(jié)”等。在病因病機(jī)方面認(rèn)為是胃熱熾盛腑氣不通，腸燥津虧失于濡潤，氣血虧虛推動(dòng)無力，表邪未解腸胃不暢，陰寒內(nèi)滯大腸傳輸不利[3]。并根據(jù)辨證論治的原則提出了瀉熱、潤腸、補(bǔ)虛、導(dǎo)滯、散結(jié)、宣肺、溫中的不同治法，創(chuàng)立了三大承氣湯、麻子仁丸、大小柴胡湯、蜜煎導(dǎo)方、豬膽汁方、大陷胸湯、抵當(dāng)湯、桂枝湯及真武湯等著名方藥。本文選取《傷寒論》中具有代表性的條文和方藥，淺談仲景對(duì)便秘的診治思路和遣方用藥的特點(diǎn)。

1 三大承氣湯證

1.1 大承氣湯證《傷寒論》第238條：“陽明病，下之，心中懊憹而煩；胃中有燥屎者，可攻；腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯?！痹摲街髦挝父餆醿?nèi)結(jié)、腑氣不暢為病機(jī)的病癥。原方著重用于痞滿燥實(shí)堅(jiān)俱備的陽明腑實(shí)重癥。如《金鏡內(nèi)臺(tái)方議》所述：“仲景所用大承氣者，二十五證，雖曰各異，然即下泄之法也，其法雖多，不出大滿大熱大實(shí)，其脈沉實(shí)滑者之所當(dāng)用也?！迸R床主要見癥有糞質(zhì)硬，或無排便六七日以上，腹?jié)M硬痛或繞臍周痛而拒觸，抑或潮熱譫語，舌苔干焦黃燥或起芒刺，脈沉實(shí)或遲[4]。方中大黃大苦大寒，攻下瀉實(shí)，清熱通便；厚樸苦辛溫，下氣除滿；枳實(shí)辛微寒，破氣消痞；芒硝咸寒，助大黃攻下又可潤燥軟堅(jiān)。四藥合用，共奏通腸泄腑，蕩滌積滯，峻下熱結(jié)而存陰之功。

1.2 小承氣湯證《傷寒論》第213條：“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服，譫語止者，更莫復(fù)服?！睆?qiáng)調(diào)的是腸胃熱實(shí)，腑氣不暢為主的病證。該方原主要用在陽明病腑實(shí)痞滿證或熱結(jié)旁流證[5]。其臨床主要見癥與大承氣湯證相似但程度較輕，患者可見腹痛拒按或自感脹滿，糞便硬，或熱結(jié)旁流，潮熱煩躁，或神識(shí)不清，胡言亂語，舌紅、苔黃燥，脈滑且急[6]。如《此事難治》言：“痞、實(shí)、滿可服，腹中無轉(zhuǎn)矢?！狈街写簏S蕩滌腸胃，攻下實(shí)熱；厚樸行氣除滿；枳實(shí)破結(jié)消痞，全方共奏通腑泄實(shí)，通便除痞滿之功效。

1.3 調(diào)胃承氣湯證《傷寒論》第207 條：“陽明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯?！痹撟C是一種燥熱結(jié)實(shí)，胃氣失和為主機(jī)理的病證。該方原著主要用于治療邪傳陽明傷寒汗吐下后耗傷胃津而致的陽明腑實(shí)證。患者可見不惡寒但惡熱，發(fā)熱汗自出，腹部脹滿，大便不通，口渴心煩，后期可出現(xiàn)譫語，舌紅苔燥，脈滑數(shù)或?qū)嵒虺?。如《此事難知》言：“治實(shí)而不滿，腹中轉(zhuǎn)矢氣，有燥屎，不大便而譫語，燥、實(shí)、堅(jiān)三證見者可用?！狈街杏么簏S瀉熱，推陳致新；芒硝潤燥軟堅(jiān)，通便；炙甘草顧養(yǎng)胃氣，調(diào)和硝黃攻下之力。三藥為伍，合奏瀉熱和胃，潤燥軟堅(jiān)之功，用于燥熱內(nèi)結(jié)而氣滯不甚者極為適合。

按三承氣湯均以大黃為君，取其順承胃氣之意。正如鄒澍在《本經(jīng)疏證》里所述：“三承氣湯中，有用枳樸者，有不用枳樸者；有用芒硝者，有不用芒硝者；有用甘草者，有不用甘草者；唯大黃則無不用，是承氣之名，固當(dāng)屬大黃?！贝蟪袣鉁写簏S生用，同芒硝后下，重用厚樸、枳實(shí)，故適用于“痞、滿、燥、實(shí)”四證兼有者，為“峻下劑”；小承氣湯去芒硝，大黃與厚樸、枳實(shí)同煎，適用于痞、滿、實(shí)而燥不明顯的陽明腑實(shí)證，為“輕下劑”；調(diào)胃承氣湯用甘草易枳實(shí)、厚樸，芒硝后下，適用于有燥、實(shí)而痞滿較輕的陽明熱結(jié)證，為“緩下劑”[7-8]。

2 麻子仁丸證

《傷寒論》第247 條：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則難，其脾為約，麻子仁丸主之。”該證是一種以胃強(qiáng)脾弱，燥熱津虧為病機(jī)的病證。該方原著主要用于治療津液不足兼其腸中燥熱之證。其主要表現(xiàn)為糞便結(jié)硬，小便頻，腹無所苦，或微微滿悶，一般無潮熱、譫語等燥熱結(jié)實(shí)證表現(xiàn)，舌微黃、苔少津，脈細(xì)或澀。原方中麻子仁下藥較重，取其質(zhì)潤多脂可潤燥通腸，為君藥；大黃味苦性寒可降泄，清熱通便，配以杏仁降氣潤腸，宣降肺氣有助于通暢腸腑；白芍滋陰收津而實(shí)脾陰；枳實(shí)、厚樸共用，行氣下氣，以增強(qiáng)通便之力。本方予以蜂蜜和丸甘潤緩解，可緩諸藥瀉下之力。全方益氣養(yǎng)陰，潤腸瀉熱，無論對(duì)于老年性便秘還是其他疾病所致之便秘以及藥物性便秘，均有通便而不傷正氣的作用[9]。

3 大小柴胡湯證

3.1 小柴胡湯證《傷寒論》第148 條：“傷寒五六日，頭汗出……大便硬，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)……汗出為陽微……可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解。”陽微結(jié)，即“必有表，復(fù)有里”之表里同病，指太陽表證未罷、陽明結(jié)熱輕微的證候，仲景用小柴胡湯調(diào)治“陽微結(jié)”之證，詮釋了小柴胡湯擁有通便效能[10]。而《傷寒論》第230 條：“陽明病，肋下鞭滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯”，即陽明里實(shí)未成，兼見少陽的“不大便”。若攻下則使氣機(jī)紊亂，應(yīng)取小柴胡湯“和解”之。柴胡最善和解表里，推陳出新，疏少陽之機(jī)；黃芩長于上清膽腑之蘊(yùn)熱，下祛大腸之郁火。柴胡升散，黃芩清降，柴芩相配正中病機(jī)，使整方達(dá)到“上焦得通，津液得下，身濈然汗出而解”的療效[11]。

3.2 大柴胡湯證《傷寒論》第103 條：“太陽病……柴胡證仍在者，先與小柴胡……與大柴胡湯，下之則愈?！痹糜谏訇栔安⑴c陽明，即少陽膽腑蘊(yùn)熱合并陽明胃實(shí)證，以太陽表證已解，病入少陽，熱邪未散，并入陽明，陽明化熱成實(shí)為病機(jī)[12]。其癥多見發(fā)熱，口苦，嘔吐不止，胃脘脹悶或疼痛難忍，排便秘結(jié)，郁郁微煩，舌紅苔黃少津，脈弦數(shù)有力。本方取小柴胡湯加芍藥、枳實(shí)、大黃易人參、甘草為方。方中柴胡、黃芩和解少陽之邪；加大黃配枳實(shí)，泄胃中實(shí)熱；加芍藥，斂陰和營；重用生姜配半夏以止嘔；配大棗和營衛(wèi)。全方為和解少陽兼下泄陽明之劑。

按小柴胡湯主要治療少陽氣機(jī)不利和膽氣內(nèi)結(jié)的癥候，通常陽明里實(shí)未甚。大柴胡湯主要治療少陽病兼“內(nèi)結(jié)里熱”，本方取小柴胡湯和解少陽及小承氣蕩滌腸腑之意，鑒于里實(shí)已成，去人參及甘草，防止補(bǔ)中留邪。需注意，通常臨床上在治療陽明腑實(shí)證時(shí)大柴胡湯可用來替代大承氣湯，可在治療少陽腑實(shí)證時(shí)大承氣湯不能用于替代大柴胡湯[13]。歸因于少陽腑實(shí)證病位在胃腑，表現(xiàn)為胃脘部的脹滿疼痛，此為胃氣凝結(jié)之表現(xiàn)，若單獨(dú)采用通腑泄熱法則會(huì)引起相反作用。

4 蜜煎導(dǎo)方證及豬膽汁方證

《傷寒論》第233 條：“陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之，當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之。若土瓜根及與大豬膽汁，皆可為導(dǎo)?！泵奂鍖?dǎo)方與豬膽汁方都用于治療陽明病津竭便結(jié)證，癥見自欲大便又欲解不得。然蜜煎導(dǎo)方病機(jī)為腸中津枯、便結(jié)難出，故取一味食蜜為導(dǎo)，甘平潤滑，有潤燥通便之功。豬膽汁方病機(jī)為津虧但里有熱，故便結(jié)難出，因此取豬膽汁作為導(dǎo)藥，以達(dá)到苦寒、清熱、導(dǎo)便之效[14]。蜂蜜滋潤滑利，蜜煎導(dǎo)方可用于腸燥的便秘；而豬膽汁清熱潤燥，可用于腸燥有熱的便秘。

5 大陷胸湯證

《傷寒論》第137 條：“太陽病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛，不可近者，大陷胸湯主之?！苯?jīng)文中“不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱”此乃陽明腑實(shí)證的特征，“舌上燥而渴”是陽明燥熱傷津液的表現(xiàn)，此外本證因“重發(fā)汗而復(fù)下之”，加重耗損津液，邪氣熱陷，與水飲之邪最終搏結(jié)于胸膈，導(dǎo)致腑氣不利，故五六日不排便[15]。方中大黃苦寒，瀉熱通下；芒硝咸寒，軟堅(jiān)開結(jié)；甘遂苦寒，峻下逐水。三藥合用，行之有效，為瀉熱逐飲散結(jié)之峻劑，故方后云：得快利，止后服。較之大承氣湯，本方更為峻猛，須審證無誤，方可使用；服后中病即止，虛人、老人、孕婦禁用。

6 抵當(dāng)湯證

《傷寒》第257 條：“病人無表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之。假令已下，脈數(shù)不解，合熱則消谷喜饑。至六七日不大便者，有瘀血，宜抵當(dāng)湯?！贝朔娇芍委熽柮餍钛C，癥見記憶力差，糞便硬，但排便反易，色黑；或身熱脈浮數(shù)，多食易饑，六七日不排便。故以蟲藥為向?qū)В盟?、虻蟲破血逐瘀，佐桃仁之甘苦而推陳出新，大黃之苦寒而瀉下祛熱，直達(dá)其當(dāng)攻之處。

7 桂枝湯證

《傷寒論》第56 條：“傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗。若頭痛者，必衄。宜桂枝湯?！睆摹捌湫”闱逭撸辉诶铩笨芍∪栽诒?。盡管不大便六七日，但腹部無所苦，因此不可用泄下之法，應(yīng)考慮用桂枝湯發(fā)汗。肺與大腸互為表里，衛(wèi)氣開，肺氣宣，則大腸氣自降[16]。如陳民藩教授在辨證治療便秘時(shí)，用宣肺肅降法酌情擬藥物以兩至三味，劑量上宜輕，輕清宣肺，為佐使之用[17]。

8 真武湯證

《傷寒論》第316 條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！北咀C屬脾腎陽虛，腸道失煦，津液氣化失常，津氣不布，水氣內(nèi)停，大腸傳導(dǎo)功能失常致推動(dòng)無力，得便秘。方中附子辛甘性熱為君，主補(bǔ)命門真火；輔以白術(shù)、干姜以燥脾溫陽；黨參、黃芪補(bǔ)養(yǎng)元?dú)?；白芍滋陰緩急；桔梗載諸藥上行有提壺揭蓋之功[18]。

9 結(jié)語

雖仲景在《傷寒論》中并未把便秘作為一個(gè)專題進(jìn)行論述，但在治療諸證的過程中其始終貫穿著治療便秘的學(xué)術(shù)思想。仲景對(duì)于便秘，始終強(qiáng)調(diào)辨病與辨證有機(jī)結(jié)合，有是證，用是方。臨床上要抓住病機(jī)并結(jié)合患者不同體質(zhì)及癥狀而處方遣藥，做到“方證相對(duì)”，才能取得滿意的療效。研習(xí)仲景對(duì)便秘的診治思路和遣方用藥的特點(diǎn)，不僅有助于拓寬經(jīng)方的臨床運(yùn)用，而且對(duì)合理使用經(jīng)方以及提高臨床辨治便秘有積極的借鑒意義。