推拿治療局限性皮膚瘙癢的臨床心得

譚燚飛

脊源性疾病又稱作脊柱相關(guān)性疾病，指由于脊柱骨關(guān)節(jié)錯(cuò)位并發(fā)脊髓、脊神經(jīng)、交感神經(jīng)等損傷，引起內(nèi)臟、器官及組織的疾患［1］。目前已知70 余種病癥與脊柱結(jié)構(gòu)功能存在某種關(guān)聯(lián)，并且臨床疾病譜還在進(jìn)一步擴(kuò)大中。皮膚瘙癢作為一個(gè)皮膚科重要就診主訴，其發(fā)病原因及機(jī)制仍不太清楚。雖然實(shí)踐證明，一部分局限性皮膚瘙癢與脊柱功能有緊密的關(guān)系，推拿對(duì)于治療脊柱原因?qū)е碌木窒扌云つw瘙癢有非常直接、迅速地療效，但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道卻極少見。筆者以近期診治的1例局限性皮膚瘙癢患者為引，將多年來診治本病的相關(guān)體會(huì)報(bào)告如下。

1.病例摘要

患者男性，69歲，因“進(jìn)行性反復(fù)發(fā)作皮膚瘙癢20 年”于2020年1月15日本院門診求診。患者20年前無明顯誘因出現(xiàn)后背皮膚瘙癢，瘙癢區(qū)域局限在脊柱右側(cè)肩胛骨內(nèi)下方，皮膚瘙癢呈間斷性，以夜間較明顯，無斑丘疹等皮損改變，無發(fā)熱等全身不適癥狀，瘙癢與季節(jié)、飲食等無明顯關(guān)系。此后，皮膚瘙癢反復(fù)發(fā)作并呈進(jìn)行性加重，瘙癢區(qū)域擴(kuò)展至整個(gè)背部，尤以原發(fā)位置皮膚瘙癢最為明顯。20 年間，患者輾轉(zhuǎn)于醫(yī)院皮膚科、骨科、神經(jīng)科、內(nèi)分泌科、針灸科等等，被中西醫(yī)診斷為“神經(jīng)性皮炎”“濕疹”“神經(jīng)官能癥”“血熱”等等病證?？诜菇M胺藥物，局部外用“祛風(fēng)除濕”膏藥、糖皮質(zhì)激素類藥物等等，瘙癢始終沒有明顯緩解?；颊呒韧科饡r(shí)有后背部僵硬感，起床半小時(shí)后僵硬感即可消失，無疼痛等不適，否認(rèn)肝炎等傳染病史，否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)光敏感史。

體格檢查及診治經(jīng)過：瘙癢區(qū)域主要位于脊柱右側(cè)右肩胛骨內(nèi)下方，脊柱左側(cè)略有波及，面積約10 ×10cm，呈不規(guī)則方形，邊界不清，病變區(qū)域可見明顯抓痕，局部皮膚略增厚，病變區(qū)域T9、T11棘突右側(cè)可見兩塊直徑分別約為1cm、2cm的繼發(fā)性橢圓形色素沉著區(qū)域，局部皮膚感覺稍減退，胸椎側(cè)彎畸形，T8、T10棘突左偏，右側(cè)棘旁壓痛明顯，無明顯放射痛。胸椎X線：胸椎退行性改變。皮膚微生物檢查無異常。診斷：脊源性皮膚瘙癢。治療：經(jīng)放松局部軟組織，再以抱頸提胸胸椎復(fù)位法調(diào)整偏歪脊柱節(jié)段相對(duì)位置1 次后，患者局部皮膚瘙癢即刻基本消失，治療完成后囑患者適當(dāng)快走或慢跑鍛煉，并加強(qiáng)胸背部肌肉力量鍛煉，隨診。4 天后再次就診，訴第1次治療后，皮膚瘙癢癥狀完全消失3天，第4天皮膚瘙癢自覺略有反復(fù)，再次經(jīng)前述相同治療1 次，皮膚瘙癢再次消失，繼囑患者加強(qiáng)胸背部肌肉力量鍛煉。2 周后追訪，患者訴皮膚瘙癢癥狀未再復(fù)發(fā)，皮膚增厚改變有所改善。半年后隨訪，患者訴皮膚瘙癢無明顯發(fā)作，局部皮膚色素沉著明顯減輕。

2.討論

2.1 瘙癢與脊柱源性局限性皮膚瘙癢 瘙癢是皮膚病變中最為獨(dú)特的癥狀，在人群中發(fā)病率極高，據(jù)西方有關(guān)研究顯示，普通人群皮膚急、慢性瘙癢發(fā)病率約在8.4% ～22.6%之間［2～4］。然而目前為止，醫(yī)學(xué)界對(duì)于瘙癢的發(fā)生機(jī)制所知甚少，比較明確的僅止于其外周起源限于皮膚淺層。而導(dǎo)致瘙癢的潛在疾病可能涉及人身各系統(tǒng)、各部位。對(duì)于瘙癢的病因及分類，除籠統(tǒng)地把各瘙癢性疾病分為皮膚性、局限性、全身性、神經(jīng)性、精神性、混合性等幾大類外，有相當(dāng)部分的瘙癢尚無法確定其確切發(fā)生原因［2］。脊源性局限性皮膚瘙癢在以往諸多瘙癢有關(guān)的研究中罕有提及，國內(nèi)外只可見到零散的推拿或推拿正骨（整脊）治療皮膚瘙癢類疾?。ㄉ窠?jīng)性皮炎、臂橈側(cè)瘙癢癥、感覺異常性背痛等等）的文獻(xiàn)，而對(duì)于其診斷、鑒別診斷以及發(fā)生機(jī)制則無有深入探究。鑒于瘙癢，尤其是慢性瘙癢可引發(fā)患者強(qiáng)烈的不良情緒反應(yīng)，往往對(duì)患者生活造成極大困擾，辨別瘙癢的發(fā)病原因，厘清不同瘙癢的病情特點(diǎn)，對(duì)于瘙癢的針對(duì)性治療意義重大。

2.2 脊源性局限性皮膚瘙癢的診斷 脊柱相關(guān)性疾病的診斷目前仍然缺乏具有共識(shí)的客觀確切標(biāo)準(zhǔn)。在臨床實(shí)踐中，一般診斷脊柱相關(guān)性疾病需要首先排除相關(guān)疾患，無相關(guān)?？破髻|(zhì)性病變，同時(shí)具有與脊柱病變節(jié)段相合的癥狀與體征，并且經(jīng)正規(guī)系統(tǒng)治療無效或效果欠佳者，可結(jié)合診斷性治療來明確診斷。脊源性局限性皮膚瘙癢的診斷目前仍面臨相同的困境，缺乏客觀的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本人結(jié)合本例患者診治過程及病情變化特點(diǎn)，提出脊源性局限性皮膚瘙癢診斷要點(diǎn)包括：①皮膚瘙癢但局部無原發(fā)性皮損。皮損多為搔抓后的繼發(fā)性改變，如抓痕，皮膚苔蘚樣變、色素沉著等等。②皮損主要區(qū)域與脊柱病變節(jié)段相符。如本例患者，其皮膚瘙癢的區(qū)域與脊柱功能異常節(jié)段重疊，雖然在后期患者訴瘙癢彌漫至整個(gè)背部，但其主要繼發(fā)皮損范圍仍然位于病變區(qū)域，瘙癢區(qū)域的擴(kuò)大考慮與精神因素相關(guān)。③排除原發(fā)性疾病繼發(fā)皮膚瘙癢，經(jīng)各種專科治療效果欠佳?；颊吲懦蚨景Y等原發(fā)性疾病，并且相繼內(nèi)服外用抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素等藥物，瘙癢始終沒有明顯緩解。④推拿（正骨）診斷性治療效果明確。本例患者局限性瘙癢癥狀纏綿數(shù)十年，但是經(jīng)過推拿（正骨）治療后，癥狀迅速緩解，表明局限性皮膚瘙癢與脊柱功能狀態(tài)強(qiáng)相關(guān)，是本病診斷的有力證據(jù)。

2.3 脊源性局限性皮膚瘙癢與神經(jīng)性皮炎、臂橈側(cè)瘙癢癥、感覺異常性背痛 既往文獻(xiàn)著作中，脊源性局限性皮膚瘙癢未曾提及，但零散研究報(bào)道仍在一定程度上揭示脊柱病變與局限性皮膚瘙癢存在某種聯(lián)系，提示脊源性局限性瘙癢可能混雜在各相關(guān)疾病中。筆者通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，提出可能與脊源性皮膚瘙癢相互混雜的三種疾病。

神經(jīng)性皮炎為以皮膚劇烈瘙癢和繼發(fā)性苔蘚樣改變?yōu)橹饕卣鞯纳窠?jīng)障礙性皮膚病，根據(jù)其皮損分布特點(diǎn)一般分為局限性和播散性兩類。其中播散性神經(jīng)性皮炎與脊源性皮膚瘙癢有較大的不同，局限性神經(jīng)性皮炎與脊源性皮膚瘙癢在皮損特點(diǎn)上較為接近，目前在少數(shù)的文獻(xiàn)著作中提及推拿治療神經(jīng)性皮炎有效，而對(duì)神經(jīng)性皮炎分類未有區(qū)分，因此是否一部分脊源性瘙癢被歸類到神經(jīng)性皮炎中，或局限性神經(jīng)性皮炎（一部分）即為脊源性皮膚瘙癢有待研究進(jìn)一步明確。

臂橈側(cè)瘙癢癥為報(bào)道的一種以上肢外側(cè)肱橈肌上方皮膚局限性瘙癢為特征的疾?。?］，目前病因不清，分別有日光暴露與頸神經(jīng)根侵犯兩種不同的病因認(rèn)識(shí)［5～8］。有限的文獻(xiàn)表明，推拿后病情可有明顯緩解甚至永久消失［9］。雖然同時(shí)還有相關(guān)研究顯示，某些患者在夏季癥狀加重，并且一部分患者輔助檢查頸椎并無任何病變。推拿后病情的迅速緩解至少提示“臂橈側(cè)瘙癢癥”患者中的一部分，可能為脊源性瘙癢中頸椎病變所致的其中一個(gè)類型。

感覺異常性背痛是一種限制在肩胛間區(qū)的感覺異常、燒灼樣疼痛或瘙癢感的綜合征［2］，單側(cè)或雙側(cè)分布，主要癥狀為背部瘙癢以及T2-T6 皮區(qū)的特征性色素沉著斑片［10～12］。它并不少見，然而臨床報(bào)道同樣不多，目前被廣泛接受的發(fā)病機(jī)制為T2-T6節(jié)段的脊神經(jīng)后支受到擠壓所致［2］。本病雖然沒有手法治療治驗(yàn)的相關(guān)文獻(xiàn)，但是其臨床癥狀與目前對(duì)脊柱源性局限性皮膚異常感覺的特點(diǎn)相似，提示其有相當(dāng)?shù)母怕蕿樾刈挡∽兯碌钠つw感覺異常改變。

綜上，就筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)，綜合自身臨床觀察及實(shí)踐，脊柱病變確可引起特征性皮膚瘙癢及相關(guān)繼發(fā)性改變，然而目前學(xué)界對(duì)于此類疾病相關(guān)的研究還處在非常初級(jí)的階段?？陀^診治標(biāo)準(zhǔn)的缺乏以及跨學(xué)科交流的缺失，成了對(duì)脊柱源性局限性皮膚瘙癢研究深入的桎梏。在皮膚科專業(yè)領(lǐng)域，對(duì)于脊柱源性局限性皮膚瘙癢的認(rèn)識(shí)程度還不高，手法治療的專業(yè)性要求也阻礙了皮膚科醫(yī)生對(duì)于脊源性局限性皮膚瘙癢的深入認(rèn)識(shí)與理解。在手法醫(yī)學(xué)界，手法整脊治療神經(jīng)性皮炎雖然已經(jīng)被寫入教科書，但是手法醫(yī)學(xué)界也未明確為學(xué)界接受，對(duì)于脊柱病變產(chǎn)生皮膚瘙癢的機(jī)制也有待于進(jìn)一步深化研究。