超聲診斷腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后內(nèi)漏

孟 潔，王少春，陳東風(fēng)

(1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)寧 272000；2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，山東 濟(jì)寧 272029)

腹主動脈瘤是指腹主動脈管腔局限性擴(kuò)張，通常指腹主動脈直徑>3 cm或管腔大于正常動脈的50%；如不給予治療，瘤體直徑將不斷擴(kuò)張，管壁逐漸變薄，最終導(dǎo)致瘤體破裂；一旦發(fā)生破裂，死亡率高達(dá)80%～90%[1-2]。治療腹主動脈瘤的主要方法有開放手術(shù)和腔內(nèi)隔絕術(shù)(endovascular aortic repair， EVAR)。近年來，EVAR應(yīng)用越來越廣泛。相比開放手術(shù)，EVAR創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，再干預(yù)率亦較高；其主要并發(fā)癥包括支架移位、斷裂或內(nèi)漏等，尤以內(nèi)漏最為常見[3-6]。

內(nèi)漏是指血液持續(xù)流入瘤體內(nèi)，發(fā)生率約為20%[7]。根據(jù)血液流入方式，內(nèi)漏分為5種類型：Ⅰ型指由于支架近端或遠(yuǎn)端不能與血管緊密貼合，如支架長度不夠或支架移位，導(dǎo)致血液從支架近端或遠(yuǎn)端進(jìn)入瘤體而形成的內(nèi)漏，常于術(shù)中發(fā)現(xiàn)；Ⅱ型是瘤體側(cè)支血管反流入瘤體使壓力增高所致，又根據(jù)是否有流出道分為Ⅱa型和Ⅱb型；Ⅲ型是指支架破裂或織物分離，導(dǎo)致血液進(jìn)入瘤體所致內(nèi)漏；Ⅳ型指血液經(jīng)完整的支架內(nèi)膜編織縫隙流入所形成的內(nèi)漏；Ⅴ型無明確瘺口，但瘤體內(nèi)壓力持續(xù)或反復(fù)升高，也稱為內(nèi)張力[8-9]。內(nèi)漏是EVAR后最常見的并發(fā)癥，其中Ⅱ型最為多見。為減少并發(fā)癥、降低死亡率，EVAR后定期檢測有無內(nèi)漏發(fā)生是非常必要的[3,10]。本文對超聲診斷EVAR后內(nèi)漏進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 腹主動脈瘤EVAR術(shù)后隨訪常用檢查方法

目前用于EVAR術(shù)后隨訪的方法很多，包括X線腹部平片、CTA、MRI、血管造影和超聲檢查(ultrasonography， US)等[8,11]。CTA為有創(chuàng)性檢查，其敏感度與特異度均較高，通常被認(rèn)為是診斷EVAR術(shù)后并發(fā)癥的金標(biāo)準(zhǔn)，不受患者體型、腸氣、腹腔積液等因素影響，可以廣泛而清晰地顯示支架及解剖結(jié)構(gòu)，結(jié)果準(zhǔn)確而可靠；但考慮到其較高的價格、對比劑過敏反應(yīng)及潛在腎毒性和反復(fù)輻射暴露等，尋找能夠加以替代的檢查方法實(shí)屬必要[12]。

磁共振血管成像(magnetic resonance angiography， MRA)是無創(chuàng)性血管成像技術(shù)，具有多方位、多層面、多成像參數(shù)等優(yōu)點(diǎn)，可用于檢測支架移植物是否通暢、血栓形成和主動脈破裂等。與CTA一樣，MRA采用多平面重建(multiple planar reconstruction， MPR)和最大強(qiáng)度投影(maximum intensity projection， MIP)重建來查看MRA圖像。MRA尤其適用于植入鎳鈦合金支架患者，但在植入不銹鋼和鎳合金移植物患者卻會因產(chǎn)生大量偽影而無法評價。與CTA相比，MRA無電離輻射和碘化對比劑腎毒性；但腎小球?yàn)V過率低于30%者，特別是透析患者發(fā)生腎性系統(tǒng)性纖維化風(fēng)險高；除部分EVAR移植物材料易產(chǎn)生偽影外，其缺點(diǎn)還有掃描時間相對較長、成本較高及社區(qū)環(huán)境可行性較低[11]。

近年來，超聲技術(shù)的應(yīng)用越來越廣，已逐漸用于檢測EVAR術(shù)后內(nèi)漏，其價格低廉、安全無創(chuàng)、操作簡便、可重復(fù)性強(qiáng)，且易為患者接受。超聲成像方法多樣靈活，操作者可根據(jù)需求調(diào)整患者體位，并掃描需要的切面進(jìn)行診斷，但操作醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足及患者自身因素(如體型肥胖、腹腔積液、疝或過量的腸內(nèi)氣體等)可能降低聲像圖質(zhì)量，從而影響診斷結(jié)果[13]。隨著超聲造影(contrast-enhanced ultrasound， CEUS)、三維超聲(three-dimensional ultrasound， 3D-US)等新技術(shù)的飛速發(fā)展，US的敏感度和特異度不斷增高，在EVAR術(shù)后患者隨訪中發(fā)揮著越來越重要的作用。2010年的一項(xiàng)Meta分析[13]結(jié)果顯示，彩色多普勒超聲(color duplex ultrasound， CDUS)檢測內(nèi)漏的敏感度和特異度分別為77%和94%，而CEUS可進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率，其敏感度和特異度分別為98%和88%。能否將US作為診斷EVAR術(shù)后內(nèi)漏的一線檢查方法已經(jīng)成為值得研究的問題。

2 超聲成像用于EVAR術(shù)后內(nèi)漏的檢查和分型

2.1 CDUS CDUS是臨床監(jiān)測EVAR術(shù)后內(nèi)漏的常用方法，可以測定殘留動脈瘤囊內(nèi)的動脈瘤大小和血流量。歐洲血管外科學(xué)會指南[13]認(rèn)為CDUS是一種安全且敏感的內(nèi)漏檢測方法。GRAY等[14]報(bào)道，CDUS檢測內(nèi)漏的敏感度100%，特異度85.7%，其陽性預(yù)測值為28.7%，陰性預(yù)測值為100%。有學(xué)者[15]對30例腹主動脈瘤EVAR術(shù)后患者進(jìn)行CDUS及CTA檢查，術(shù)后1個月CDUS發(fā)現(xiàn)7例內(nèi)漏，其中Ⅰ型4例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型各1例；CTA未見Ⅳ型內(nèi)漏，其余與CDUS結(jié)果一致；術(shù)后3個月CDUS與CTA隨訪結(jié)果一致；CDUS診斷腹主動脈瘤術(shù)后內(nèi)漏的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度和陽性似然比分別為100%、95.8%、86.7%和23.0%。另一項(xiàng)研究[9]則認(rèn)為CDUS不能檢出許多被CT發(fā)現(xiàn)的內(nèi)漏，其敏感度僅為67%，但特異度為91%，陽性預(yù)測值為31%～100%，而陰性預(yù)測值在術(shù)后所有時間點(diǎn)均更加可靠，為91%～100%，該組中未見US遺漏而需要手術(shù)干預(yù)的病例。以CTA掃描作為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲對EVAR術(shù)后內(nèi)漏的診斷準(zhǔn)確率較高，不會遺漏具有明顯臨床意義的內(nèi)漏，為臨床治療提供更多可靠依據(jù)。

2.2 CEUS 近年來，一些研究人員[16]開始嘗試使用CEUS來檢測內(nèi)漏，其對低速血流的顯像優(yōu)于普通CDUS，且保留了傳統(tǒng)超聲無輻射、操作方便的特質(zhì)。CEUS和CTA的比較研究[17]結(jié)果表明，CEUS檢測內(nèi)漏的敏感度不低于CTA。使用六氟化硫微泡的對比增強(qiáng)超聲可檢測CTA遺漏的內(nèi)漏，且不良反應(yīng)少[18]。GüRTLER等[3]對171例EVAR術(shù)后患者CEUS和多層計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(multislice computed tomography angiography， MSCTA)隨訪結(jié)果進(jìn)行回顧，其中132例共有200份同期影像學(xué)檢查資料，以MSCTA作為是否存在內(nèi)漏的金標(biāo)準(zhǔn)，CEUS檢測內(nèi)漏的真陽性率為42%(84/200)，假陽性率為4%(8/200)，真陰性率為52%(105/200)，假陰性率為2%(3/200)，即敏感度為97%，特異度為93%；該組中CEUS比MSCTA多檢出5個內(nèi)漏(特別是Ⅱ型內(nèi)漏)，原因主要在于CEUS的實(shí)時動態(tài)成像特性及造影劑在循環(huán)中的相對持久性，使超聲科醫(yī)師能夠在多個階段中對比評價血管情況，并更好地對內(nèi)漏進(jìn)行分型。

BREDAHL等[19]應(yīng)用CTA、CEUS、CDUS，分別于278例EVAR術(shù)后患者中檢出68、69、46個內(nèi)漏；CDUS的敏感度與特異度分別為46%和93%，CEUS分別為85%和95%；CEUS和CTA的診斷效能相近，而CDUS與CTA的診斷效能有一定差距；該組中CTA檢出11例內(nèi)漏需要再次介入治療，CEUS同樣檢出了這些內(nèi)漏，但CDUS卻遺漏其中3例，提示與CTA相比，普通US對檢測EVAR術(shù)后內(nèi)漏的敏感度和特異度明顯較低，但CEUS能更加精準(zhǔn)地評估血流而明顯提高US的敏感度和特異度，達(dá)到與CTA相當(dāng)?shù)乃健?/p>

EVAR術(shù)后利用CEUS可對內(nèi)漏進(jìn)行可靠檢測和評估，且為實(shí)時、動態(tài)檢查，在某些情況下可以提供較CTA更詳細(xì)的信息。CEUS具有與CTA相當(dāng)?shù)拿舾卸群吞禺惗?，而無需使用含碘對比劑且無電離輻射。在EVAR術(shù)后檢測內(nèi)漏方面，CEUS可被視為CTA的替代方法，并可于超聲引導(dǎo)下對內(nèi)漏進(jìn)行干預(yù)，已成功用于介入治療內(nèi)漏及療效監(jiān)測[20]。相比CDUS，CEUS的敏感度與特異度更高，使用CEUS對EVAR術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，不僅可將診斷內(nèi)漏的敏感度與特異度提高至幾與CTA相同的水平，還能獲取實(shí)時動態(tài)血流圖像，臨床應(yīng)用前景遠(yuǎn)大。

2.3 3D-US 3D-US是一種快速發(fā)展的新成像模式，有望取代CTA用于監(jiān)測腹主動脈瘤，三維系統(tǒng)可以減少操作者因素帶來的誤差，使血管外科專家輕松獲取所需要的清晰而詳細(xì)的圖像，但需要復(fù)雜的后處理軟件且缺乏明確的臨床適應(yīng)證，使其臨床應(yīng)用受限[21]。

ABBAS等[18]比較30例EVAR術(shù)后患者的三維對比增強(qiáng)超聲(three-dimensional contrast-enhanced US， 3D-CEUS)和CTA，發(fā)現(xiàn)3D-CEUS檢測內(nèi)漏的敏感度、特異度、陽性和陰性預(yù)測值分別為100%、92%、94%和100%，具有很高的可靠性(Kappa值=0.88)；三維系統(tǒng)能夠更準(zhǔn)確地顯示Ⅱ型內(nèi)漏，并確定在每種情況下的流入量。雖然該研究中3D-CEUS檢出內(nèi)漏數(shù)量并不多于CEUS，但其能更清楚地對內(nèi)漏進(jìn)行分型，在CTA和CEUS均未能得出明確結(jié)論的情況下區(qū)分Ⅱ型和Ⅲ型內(nèi)漏。使用3D-CEUS將有可能避免不必要的血管造影，并可進(jìn)行容積測量。

與普通US相比，3D-US圖像可對數(shù)據(jù)進(jìn)行重建，在三維圖像中準(zhǔn)確顯示解剖結(jié)構(gòu)之間的確切關(guān)系，而且可以對三維圖像進(jìn)行放大和旋轉(zhuǎn)，進(jìn)而從多平面、多角度觀察瘤體和支架，還能對內(nèi)漏進(jìn)行分型，較二維圖像更加直觀[22]。通過3D-US，可使用各種技術(shù)顯示所得數(shù)據(jù)，包括表面渲染、體積渲染和多平面重新格式化等[23]，其在臨床中的應(yīng)用會越來越廣泛。

3 小結(jié)與展望

近年來，接受EVAR治療的腹主動脈瘤患者越來越多，術(shù)后隨訪的作用尤為關(guān)鍵。使用US進(jìn)行隨訪已展露出具有較高敏感度、特異度及無電離輻射等優(yōu)點(diǎn)。隨著CEUS等超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲對于檢出EVAR術(shù)后內(nèi)漏的敏感度及特異度將進(jìn)一步提高，有望成為EVAR術(shù)后隨訪的一線影像學(xué)方法。