向希雄教授治療小兒遺尿臨證經(jīng)驗

崔榮華 肖 侃 向希雄

湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065

小兒遺尿癥是指3歲以上小兒不能從睡眠中醒來而反復(fù)發(fā)生無意識排尿行為，每周超過一定次數(shù)，持續(xù)至少3月。中醫(yī)學(xué)又稱“遺溺”。西醫(yī)學(xué)稱為“兒童單癥狀性夜遺尿”[1]。小兒遺尿雖不會對患兒造成急性傷害，但長期夜間遺尿常常給患兒及其家庭帶來較大的疾病負(fù)擔(dān)和心理壓力，對其生活質(zhì)量及身心成長造成嚴(yán)重不利影響，已經(jīng)確診的小兒遺尿癥患兒需及早治療[2]。向希雄教授是第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、湖北中醫(yī)名師，從事中醫(yī)兒科臨床、教學(xué)、科研工作30余年，擅長運用中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療兒科諸疾。其在治療小兒遺尿癥時，運用“自擬小兒止遺方”加減治療，常獲良效，筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗如下。

1 病因病機

《素問·脈要精微論》中有云：“水泉不止者，是膀胱不藏也。今膀胱之氣不足而不能藏，故為遺溺如此也?！倍吨T病源候論·小便病諸候·遺尿候》中亦云：“遺尿者，此由膀胱虛冷，不能約于水故也”。[3]表明小兒遺尿癥的發(fā)病與腎與膀胱虛冷關(guān)系密切。向希雄教授結(jié)合其多年臨床經(jīng)驗，認(rèn)為腎陽虛衰、下元不固是小兒遺尿癥的最根本病因。腎者主水，與膀胱相表里。腎臟通過蒸騰氣化作用調(diào)控體內(nèi)津液的輸布和尿液的生成與排泄，維持體內(nèi)津液代謝的平衡。腎陽具有溫煦、推動、興奮等作用，對維持腎臟正常功能具有重要作用。若腎陽不足，氣化溫煦無力，致體內(nèi)精液輸布失調(diào)，尿液生成增多，則見小便清長，小兒醒時意識清楚，尚可自行排尿，而熟睡后由于腎陽興奮作用減弱，雖膀胱充盈，卻沉睡不醒，致小便自遺，醒后方覺。又因脾主運化，不僅能運化水谷，也對水液具有吸收、轉(zhuǎn)輸和布散的作用，是人體水液代謝的一個重要環(huán)節(jié)。且脾胃為后天之本，氣血生化之源，腎中精氣有賴于脾胃運化所生的水谷精微滋養(yǎng)，而腎陰腎陽為一身陰陽之根本，腎陽的溫煦作用亦有助于脾陽充分運化水谷水液，二者相互影響，關(guān)系密切。若腎陽虛衰，則不足以溫煦脾陽，致使脾胃運化功能減弱，而脾陽不足，運化無力，水谷精微化生減少，又不足以滋養(yǎng)腎精，且脾陽不足還可導(dǎo)致水液的吸收減少、轉(zhuǎn)輸和布散作用減弱，水液停滯，下走膀胱，致使尿液生成增多。由于小兒具有“稚陰稚陽”以及“肝常有余，脾常不足，腎常虛”的獨特生理特點，遺尿患兒較一般兒童先天稟賦更為不足，因此向希雄教授認(rèn)為，在臨床上脾腎陽虛證遺尿患兒往往較單純腎陽虛證患兒更為多見，而以腎陽虛最為主要。此外，向希雄教授還強調(diào)，伴隨著社會的發(fā)展進(jìn)步，小兒飲食條件較前明顯提高，兒童營養(yǎng)狀況得到很大改善，但是由于喂養(yǎng)不當(dāng)，加之小兒飲食常不知自節(jié)，不僅使得脾胃負(fù)擔(dān)加重，脾陽受損，還易導(dǎo)致飲食內(nèi)積、蘊生濕熱、脾胃運化失常。

《醫(yī)貫·先天要論下·小便不通并不禁論》對遺尿進(jìn)行討論時曾有記載：“劉河間謂熱甚，客于腎部，干于足厥陰之經(jīng)，廷孔郁結(jié)，甚而氣血不能宣通，則痿痹。神無所用，故津液滲入膀胱，而旋溺遺失，不能收禁也。”說明肝臟的生理功能是否正?？赡軙z尿產(chǎn)生一定影響。肝主輸泄，不僅通過調(diào)暢氣機對全身陰陽氣血津液的運行產(chǎn)生直接影響，還可通過促進(jìn)脾胃運化水谷而間接對津液代謝產(chǎn)生作用。且西醫(yī)認(rèn)為，遺尿癥患兒的感情紊亂和心理問題略多于健康兒童，患兒所經(jīng)歷的不良應(yīng)激，如雙親間的爭吵、情緒緊張、壓力過大等，被認(rèn)為是引起繼發(fā)性遺尿較重要的原因[4]。而在中醫(yī)理論中，人體情志活動與肝臟關(guān)系最為密切，肝氣疏泄不及，常易使人抑郁寡歡、多愁善感；肝臟疏泄太過，又易使人急躁易怒、緊張不安。反之，情志活動異常亦可引起肝臟疏泄失職，二者相互影響，互為因果，正如《柳州醫(yī)話》所言：“七情之病，必由肝起?！边@都表明小兒遺尿與肝主輸泄的功能之間存在一定關(guān)系。向希雄教授認(rèn)為，當(dāng)下小兒生活環(huán)境、飲食生活條件明顯提高，但其面臨的學(xué)習(xí)、生活壓力較前也明顯增大。因此，肝失疏泄、濕熱內(nèi)蘊已成為現(xiàn)今遺尿癥患兒審因論治過程中一個不可忽視的重要影響因素。

2 方藥解析

結(jié)合小兒遺尿癥的病因病機，向希雄教授認(rèn)為在對小兒遺尿癥進(jìn)行治療時，當(dāng)“溫補脾腎、固精縮尿”以治本，兼采用“疏肝解郁、清熱利濕”之法以治其標(biāo)。常運用“自擬小兒止遺方”對小兒遺尿癥進(jìn)行治療，具體方藥組成如下：益智仁、桑螵蛸、柴胡、黃芩、山藥、烏藥、滑石、車前草、炒山梔子、金櫻子、炙麻黃、炙甘草。方中益智仁性辛溫，主入脾腎二經(jīng)，功主溫腎暖脾、固精縮尿；桑螵蛸主入肝腎二經(jīng)，功主益腎固精、縮尿止?jié)??！侗窘?jīng)逢原》中曾記載：“桑螵蛸，肝腎命門藥也。功專收澀，故男子虛損，腎虛陽痿，夢中失精，遺溺白濁方多用之?！倍吖矠榫?。柴胡主入肝經(jīng)，善疏肝解郁、調(diào)理肝氣，亦為君藥。烏藥溫腎散寒，山藥補脾肺腎、益氣養(yǎng)陰，此二藥與益智仁共同構(gòu)成經(jīng)方縮泉丸之組成，三藥相配，溫澀并行，奏補腎縮尿之功。金櫻子味酸澀收斂，主入腎、膀胱經(jīng)，《別錄》記載其有“止遺泄”之功，為固精縮尿之良藥。少陽為病，常易化火，方中黃芩性味苦寒，入膽經(jīng)，可清少陽膽腑之郁火，與柴胡同用，疏淸并行，防微杜漸，為小柴胡湯中經(jīng)典配伍組合?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[5]，麻黃所含的麻黃堿有興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，能延緩睡眠深度，提高大腦對夜尿警覺點的興奮性，同時還能提高膀胱三角肌和括約肌的張力，使膀胱容量增加。且《金匱要略》中曾記載：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)。所以然者，以上虛不能制下故也?！碧崾拘哼z尿可能因肺系疾病加重，使用麻黃蜜炙還兼有潤肺補虛、宣降肺氣之效。以上五藥具為臣藥。車前草、滑石清熱利尿，不僅可以防止全方固澀收斂太過，還可以使?jié)駸釓男”愣撸型ㄒ蛲ㄓ弥?，山梔子清利中焦?jié)駸幔媲逍臑a火，以防心陽偏亢，下迫腎水，傷及腎陰，使陰陽俱虛，炒用以制其寒性，使全方不至寒涼太過，此三藥為佐藥，炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。若熟睡不醒較甚，可酌加石菖蒲開竅醒神；若飲食欠佳，加薏苡仁、茯苓以健脾助運；若兼陰虛潮熱盜汗者，酌加黃柏以清腎中虛火。

此外，向希雄教授在治療小兒遺尿癥時還十分注重對患兒家屬進(jìn)行積極生活方式指導(dǎo)及外治法的運用。叮囑家屬要幫助患兒養(yǎng)成規(guī)律的作息習(xí)慣，清淡飲食，鼓勵白天多飲水，但睡前2 h要禁食禁水，睡前排尿，同時減輕患兒學(xué)習(xí)生活壓力，多鼓勵少批評，使患兒建立信心。必要時可結(jié)合中醫(yī)外治法如耳穴壓豆，膀胱功能訓(xùn)練及行為干預(yù)，如喚醒療法等進(jìn)行治療。

3 驗案舉隅

李某，男，5歲4月，2018年11月9日以“遺尿半年余”前來就診，患兒家屬訴患兒近半年來經(jīng)常夜間遺尿，每周大約2～4次，醒后方覺，夜間睡眠較深，不易喚醒，日間排尿正常，無尿頻、尿急、尿痛、失禁等癥狀，小便清長，遇冷加重，平素手足不溫，口渴，每次飲水不多，納食欠佳，喜食甜食，大便時干時稀，日1～2次。查體見：面色少華，舌質(zhì)淡，苔白膩微黃，脈沉。實驗室檢查尿常規(guī)、尿細(xì)菌培養(yǎng)未見異常，泌尿系統(tǒng) B超見膀胱容量較小，骶尾椎正側(cè)位片提示隱性脊柱裂。西醫(yī)診斷：兒童單癥狀性夜遺尿。中醫(yī)診斷：小兒遺尿癥-脾腎陽虛證。治法：溫腎暖脾、固精縮尿。方藥：益智仁15 g，烏藥10 g，山藥15 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，金櫻子15 g，炙麻黃6 g，桑螵蛸15 g，滑石15 g，菟絲子15 g，黃柏10 g，炙甘草6 g。共7 劑，水煎服，睡前2 h以上服藥。另囑咐家屬對患兒生活習(xí)慣進(jìn)行調(diào)整，并在家對患兒進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。11月16日患兒前來復(fù)診，家屬訴患兒服藥1周以來遺尿次數(shù)并無較明顯減少跡象，但尿量較前稍減少。向希雄教授再次對患兒情況進(jìn)行四診，得知患兒家庭關(guān)系較和睦，患兒日常起居多由祖母照顧，飲食常隨其偏嗜，現(xiàn)入園已滿1年余，家屬要求較嚴(yán)格，近半年來患兒在校表現(xiàn)一般，家屬遂額外為小兒報名英語輔導(dǎo)班?；純呵榫w不穩(wěn)定，不喜言語。查體見：舌淡紅，苔微黃膩，脈沉稍弦。遂于前方基礎(chǔ)上，去茯苓、薏苡仁、菟絲子、黃柏，加柴胡6 g，黃芩10 g，山梔子15 g，車前子15 g，共7劑，告知家屬適當(dāng)減輕患兒學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，多鼓勵患兒，其余治療如前所述。11月23日患兒再次復(fù)診，近1周患兒遺尿次數(shù)較上周減少，且患兒時可自行蘇醒排尿，尿量較少，情緒稍好轉(zhuǎn)，言語增多。遂囑患兒繼服上方2周以鞏固病情，患兒遺尿病瘥，后隨訪未再復(fù)發(fā)。

按語：該患兒乃脾腎陽虛型遺尿，予縮泉丸加減治療，方中益智仁、桑螵蛸溫腎暖脾、固精縮尿;金櫻子固精縮尿;烏藥溫腎散寒;菟絲子補陽益陰;山藥、茯苓、薏苡仁健脾利水；滑石、黃柏清瀉里熱，炙麻黃潤肺宣降肺氣，并提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性及膀胱括約肌張力。患兒服藥1周尿量減少，但遺尿次數(shù)減少并不明顯，再次詳查問診，結(jié)合舌苔脈象，患兒除脾腎陽虛外，還存在肝氣郁結(jié)、濕熱蘊結(jié)的表現(xiàn)。故加用柴胡疏肝解郁，并以黃芩易黃柏清膽腑郁火；炒梔子、車前草清利中焦?jié)駸幔節(jié)駸釓南露?，且可防止全方固澀太過，去菟絲子、茯苓，薏苡仁防溫補滲利太過。全方補澀兼施、疏淸并行、標(biāo)本兼治，結(jié)合物理鍛煉及精神療法進(jìn)行治療，則遺尿得復(fù)。

4 體會

相關(guān)統(tǒng)計顯示，大約有16%的5歲兒童、10%的7歲兒童和5%的11～12歲兒童患有夜遺尿[6]。歷代醫(yī)家多以下元虛衰，或脾腎兩虛進(jìn)行論治，治療多以溫補脾腎為原則進(jìn)行遣方施藥，每可獲效。然而，小兒遺尿癥與心理行為異常關(guān)系密切，絕大多數(shù)小兒遺尿患者存在不同程度的心理行為異常[7]，提示在對小兒遺尿癥進(jìn)行治療時，除考慮常規(guī)的證型及治法外，還要兼顧小兒精神心理方面的治療、疏導(dǎo)，并告知家屬心理治療的重要性，囑其采取鼓勵、暗示等心理療法進(jìn)行輔助治療，以提高治療效果。向希雄教授治療小兒遺尿癥時，根據(jù)小兒遺尿癥的病理特點以及當(dāng)下小兒生活環(huán)境的變化，以補益脾腎兼疏肝解郁之法治療，并輔以心理療法，標(biāo)本兼治，每獲良效。