加強(qiáng)心血管外科規(guī)培醫(yī)生“術(shù)前談話”教學(xué)的幾點(diǎn)體會(huì)

劉金成，梁宏亮，趙電彩，楊 勇，金振曉

患者求醫(yī)、醫(yī)生治病都離不開醫(yī)生與患者之間的溝通。醫(yī)生只有通過(guò)與患者有效的溝通才能客觀地了解患者的家族史、癥狀、病情及相關(guān)情況，從而進(jìn)行診斷和治療。心血管外科手術(shù)具有難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的特點(diǎn)，對(duì)于外科醫(yī)生，術(shù)前談話是外科治療的重要環(huán)節(jié)之一，對(duì)外科治療具有非常重要的作用，也是規(guī)培醫(yī)生在心血管外科學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容。因此，“術(shù)前談話”的教學(xué)對(duì)外科醫(yī)生，特別是心血管外科規(guī)培醫(yī)生具有重要作用。

1 教學(xué)資料和方法

1.1 面對(duì)面術(shù)前談話 通過(guò)交談患者及家屬知曉病情（發(fā)生、發(fā)展），選擇對(duì)應(yīng)治療方案，知曉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生給患者及家屬介紹病情，分析可能導(dǎo)致疾病的原因、疾病的嚴(yán)重程度、外科手術(shù)治療的必要性，以及手術(shù)方法、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后治療等。

1.2 多科室聯(lián)合談話 通過(guò)術(shù)前談話患者及家屬知曉及接受手術(shù)過(guò)程及手術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，可以提高患者及家屬對(duì)外科手術(shù)治療的配合。

1.3 術(shù)前多媒體宣講 加強(qiáng)患方對(duì)醫(yī)方的認(rèn)同感，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心與勇氣，最大限度地降低術(shù)前焦慮與悲傷，減少不必要的心理、生理刺激，為手術(shù)治療創(chuàng)造最佳的條件［1］。

通過(guò)不同形式的談話，對(duì)不同文化程度的患者及家屬進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查共計(jì)550人次，其中面對(duì)面談話200人次，多科室聯(lián)合談話50人次，多媒體宣講300人次。

1.4 對(duì)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn) 對(duì)心血管外科醫(yī)務(wù)人員定期進(jìn)行“術(shù)前談話情景模擬”和心理咨詢相關(guān)培訓(xùn)，并對(duì)心理咨詢相關(guān)培訓(xùn)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查問(wèn)卷發(fā)放給50名醫(yī)生和200名護(hù)士。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 分別采用方差分析（SPSS 19.0）和卡方檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)方法，計(jì)數(shù)資料表示，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

問(wèn)卷調(diào)查全部回收，其數(shù)據(jù)顯示，不同文化程度的患者及家屬通過(guò)不同形式的術(shù)前談話獲得的信息量不同（表1）。文化程度較低小學(xué)及以下組的患者從面對(duì)面談話中得到的信息量更少，與中學(xué)組和大學(xué)及以上組有顯著差異，主要可能是由于面對(duì)面談話時(shí)，小學(xué)及以下組的患者提出的各方面的問(wèn)題較少，而這些缺憾可以在多科室聯(lián)合談話及多媒體宣講中得到補(bǔ)充。

表1 不同文化程度的患者及家屬通過(guò)不同形式的術(shù)前談話獲得的信息量比較（±s）

表1 不同文化程度的患者及家屬通過(guò)不同形式的術(shù)前談話獲得的信息量比較（±s）

注:注:P 1:小學(xué)及以下組與中學(xué)組比較；P 2:小學(xué)及以下組與大學(xué)及以上組比較；P 3:中學(xué)組與大學(xué)及以上組比較。

項(xiàng)目 面對(duì)面談話（n=200）多科室聯(lián)合談話（n=50）多媒體宣講（n=300）小學(xué)及以下 50.61±3.15 22.69±2.64 26.70±3.73中學(xué) 60.35±2.93 21.32±3.17 18.33±2.48大學(xué)及以上 71.26±4.35 18.06±2.05 10.68±2.31 P 1 ＜0.001 0.119 ＜0.001 P 2 ＜0.001 0.009 ＜0.001 P 3 ＜0.001 0.070 ＜0.001

科室醫(yī)務(wù)工作者中有一部分醫(yī)生、護(hù)士通過(guò)參加院內(nèi)及院外心理咨詢的相關(guān)培訓(xùn)，能夠明顯提高與患者的溝通能力；參加心理咨詢培訓(xùn)的醫(yī)生和護(hù)士有意愿者與無(wú)意愿者比較有明顯差異（X2=12.406，P＜0.0001）。 見表 2。

表2 心血管外科醫(yī)務(wù)工作者參加心理咨詢培訓(xùn)情況及意愿的比較［n（%）］

3 討 論

3.1 正確的術(shù)前談話的必要性 術(shù)前談話是患者享有知情權(quán)的體現(xiàn)，是醫(yī)生與患者及家屬溝通，建立彼此和諧、信任關(guān)系的關(guān)鍵?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條明確了術(shù)前談話的內(nèi)容及重要性:在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢，同時(shí)應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利影響。因此，在術(shù)前談話中，應(yīng)向患者及家屬講清病情、手術(shù)方式、手術(shù)要解決的問(wèn)題、術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及對(duì)策、術(shù)后效果等。我國(guó)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條規(guī)定:“醫(yī)師應(yīng)該如實(shí)向患者或家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果”［2］。術(shù)前談話的效果甚至與醫(yī)療糾紛也有密切的關(guān)系［3］。手術(shù)是醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬都非常重視的臨床治療手段。手術(shù)適應(yīng)證的掌握，正確的術(shù)前術(shù)后處理和精湛的手術(shù)操作，是手術(shù)治療的關(guān)鍵；患者及家屬是否愿意接受手術(shù)治療，是否能密切配合，是否能達(dá)到預(yù)期療效，則與正確的術(shù)前談話不無(wú)關(guān)系。

3.2 術(shù)前談話需要一定的藝術(shù)性 醫(yī)生通過(guò)術(shù)前談話，不僅要告知患者及其家屬外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，還要增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾患的信心［4］。理想的術(shù)前談話，不僅能夠最大可能地滿足患者的心理需求，而且能夠體現(xiàn)出外科醫(yī)生的醫(yī)術(shù)、醫(yī)德和責(zé)任心，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)生的認(rèn)同感，最大限度地降低術(shù)前焦慮與悲傷［5］。因此，充滿真誠(chéng)、客觀、共情和尊重的術(shù)前談話能夠提高談話效果。

多科室聯(lián)合術(shù)前談話也是非常重要的一種方式。高風(fēng)險(xiǎn)外科治療發(fā)生意外或并發(fā)癥的概率較普通手術(shù)高，而且一旦發(fā)生意外會(huì)導(dǎo)致診療效果不滿意，更容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。李默等［6］通過(guò)多科室聯(lián)合術(shù)前談話預(yù)防醫(yī)療糾紛效果分析，發(fā)現(xiàn)多科室聯(lián)合術(shù)前談話相當(dāng)于“提前介入”的醫(yī)療管理模式，充分尊重患者知情權(quán)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，不僅能起到加強(qiáng)臨床科室、醫(yī)務(wù)人員密切合作，確保醫(yī)療安全的作用，也能促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展與社會(huì)和諧。心臟外科手術(shù)屬于高風(fēng)險(xiǎn)外科治療，對(duì)于一些復(fù)雜病患，特別是經(jīng)過(guò)心內(nèi)科治療后效果不明顯的病患，術(shù)前談話組織心外科、心內(nèi)科、麻醉科及超聲科多科室聯(lián)合進(jìn)行，因此，心臟外科的多科室聯(lián)合術(shù)前談話不僅能夠直觀地體現(xiàn)科室方面對(duì)手術(shù)的重視程度，多方位地分析解釋手術(shù)的方方面面，提高談話效果，同時(shí)也能顯著減少醫(yī)療糾紛。

術(shù)前采用自制多媒體術(shù)前講解，這種方式較傳統(tǒng)口述講解的可操作性強(qiáng)，談話內(nèi)容更標(biāo)準(zhǔn)、更專業(yè)；可以使醫(yī)師與患者及家屬對(duì)于患者病情、手術(shù)流程、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后情況的溝通更加充分［7］。劉暢等［8］臨床研究表明使用視頻來(lái)補(bǔ)充術(shù)前談話可以提高患者滿意度。相對(duì)于面對(duì)面交談或書面宣傳，患者及其家屬能夠更好地掌握術(shù)前訪視內(nèi)容，更了解各個(gè)醫(yī)療步驟，增加了患者的依從性，降低了患者的焦慮，減少不必要的心理、生理刺激，為手術(shù)治療創(chuàng)造最佳的條件［1］。 徐寶玲等［9］比較了視頻組和對(duì)照組對(duì)術(shù)前談話的理解和記憶，研究結(jié)果顯示視頻可以作為術(shù)前咨詢的輔助手段，增強(qiáng)患者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，提高他們的知識(shí)。李坤生等［10］通過(guò)多媒體技術(shù)在心胸外科術(shù)前談話中的臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)術(shù)前通過(guò)多媒體補(bǔ)充術(shù)前談話減輕了患者對(duì)陌生的外科手術(shù)的恐懼感，使患者及其家屬能夠更加積極主動(dòng)地配合治療和護(hù)理工作，大大提供了患者的滿意度，降低了醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

3.3 醫(yī)生與患者交流要真誠(chéng)客觀 患者來(lái)醫(yī)院，是尋求醫(yī)生的幫助，希望醫(yī)生能夠找出病因、提供解決問(wèn)題的方法，最終能夠減輕疾患。醫(yī)生真誠(chéng)、客觀的言語(yǔ)，不僅能夠增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)生的信任，而且還能夠減輕患者的焦慮，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心?？陀^地描述治療過(guò)程中涉及的內(nèi)容，包括不同治療途徑的優(yōu)缺點(diǎn)，治療效果，按輕重緩急列舉患者所選術(shù)式的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，手術(shù)治療的預(yù)后及不可預(yù)見性，治療費(fèi)用的預(yù)計(jì)等［11］。例如，對(duì)于心臟瓣膜置換術(shù)患者，在選擇置換的瓣膜是機(jī)械瓣還是生物瓣前，需要客觀地描述機(jī)械瓣膜和生物瓣膜的優(yōu)缺點(diǎn):機(jī)械瓣膜優(yōu)點(diǎn)是使用時(shí)間長(zhǎng)，缺點(diǎn)是需要終身口服用華法林抗凝，并且需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整華法林的藥量，確保抗凝血指標(biāo)維持在一定的范圍內(nèi)，從而維持最佳的抗凝效果，避免并發(fā)癥的發(fā)生；生物瓣膜優(yōu)點(diǎn)是只需要抗凝治療六個(gè)月，但存在瓣膜使用的期限比較短，面臨再次換瓣的風(fēng)險(xiǎn)。詳盡地客觀地描述不同瓣膜的優(yōu)缺點(diǎn)，讓患者決定使用哪種瓣膜，不僅能夠?qū)崿F(xiàn)患者及其家屬知情權(quán)，而且也能獲得他們的信任感，提高術(shù)后抗凝治療的依從性，鞏固手術(shù)后治療。

3.4 醫(yī)患交流要表現(xiàn)出感同身受的共情和尊重

醫(yī)生在與患者及其家屬交流的過(guò)程中，如果能在真誠(chéng)的條件下表現(xiàn)出感同身受，體現(xiàn)出對(duì)他們的尊重，則更能縮短醫(yī)生與患者及其家屬之間的距離。世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)《福岡宣言》指出:“所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流和處理人際關(guān)系的技能。缺乏共情應(yīng)該看作與技術(shù)不夠一樣，是無(wú)能的表現(xiàn)”［12］。醫(yī)生在與患者及其家屬交流的過(guò)程中應(yīng)該盡量避免“沒(méi)事”、“一定會(huì)”、“你怎么能這樣想問(wèn)題呢”、“你怎么還不明白呢”、“該說(shuō)的我已經(jīng)說(shuō)清楚了，如何決定的就是你們自己的事情了”等語(yǔ)句，而應(yīng)該多說(shuō)“我很理解你們現(xiàn)在的心情”、“每個(gè)人遇到這種選擇都會(huì)比較困難，你們?cè)俸煤蒙塘恳幌隆?、“我們已?jīng)了解你們的決定，我們尊重你們的選擇”等。醫(yī)生給予患者的幫助是有時(shí)治愈，常常幫助，總是安慰。面對(duì)患者及其家屬的疾苦，外科醫(yī)生主要通過(guò)外科手術(shù)和藥物治療減輕、祛除患者身體的痛苦，但外科治療絕不僅限于此。

3.5 情景模擬能夠提高教學(xué)效果 人常說(shuō)“耳聽千遍，不如手過(guò)一遍”，如何才能將理論知識(shí)應(yīng)用到實(shí)際操做中？這就需要有一個(gè)練習(xí)的平臺(tái)。通過(guò)建立心血管外科規(guī)培醫(yī)生與帶教老師之間、規(guī)培醫(yī)生相互之間，或者規(guī)培醫(yī)生與進(jìn)修醫(yī)生之間進(jìn)行定期的“術(shù)前談話”模擬情景對(duì)話，定期針對(duì)不同類型的手術(shù)進(jìn)行“術(shù)前談話”，不僅可以促進(jìn)規(guī)培醫(yī)生歸納總結(jié)專業(yè)知識(shí)，提高他們跨不同學(xué)科綜合應(yīng)用臨床知識(shí)的能力，還可以鍛煉他們針對(duì)不同年齡、不同職業(yè)、不同文化程度的患者及家屬談話技巧，同時(shí)還能促進(jìn)他們換位思考，站在患者及家屬的角度思考，進(jìn)一步領(lǐng)悟如何把握“術(shù)前談話”的內(nèi)容和方式。因此，情景模擬能夠提高心血管外科規(guī)培醫(yī)生“術(shù)前談話”的教學(xué)效果。

由此可見，通過(guò)開展多科室聯(lián)合談話、多媒體宣講等多種形式的談話進(jìn)一步熟悉術(shù)前談話的制度，舉辦針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的心理咨詢相關(guān)培訓(xùn)班，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員術(shù)前談話基本技能訓(xùn)練；定期舉行“術(shù)前談話”模擬情景練習(xí)，加強(qiáng)心血管外科規(guī)培醫(yī)生“術(shù)前談話”教學(xué)，以及包括所有醫(yī)生與患者及家屬的交流，都將給他們帶來(lái)精神上的慰藉和戰(zhàn)勝疾病的信心，都將為治療做好配合工作。因此，加強(qiáng)對(duì)心血管外科規(guī)培醫(yī)生“術(shù)前談話”技巧的教學(xué)，對(duì)培養(yǎng)具備高水平的“術(shù)前談話”能力的心血管外科醫(yī)生具有非常重要的作用。