妊娠期糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療研究進(jìn)展

史小峰，曹 瑩，張小慶，陳麗敏

(西安醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，陜西 西安 710021)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是女性妊娠期特有的、受孕育影響而首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的一種內(nèi)分泌代謝疾病，多發(fā)生并診斷于妊娠中期(24～28周)[1-2]。GDM孕婦發(fā)生先兆子癇(空腹血糖<115mg/dL占9.8%，空腹血糖≥115mg/dL占18.0%)和剖宮產(chǎn)的概率更高(25.0%接受藥物治療的GDM患者和17.0%飲食控制的GDM患者需要剖宮產(chǎn)分娩，非GDM患者為9.5%)，估計(jì)有70.0%的GDM患者將在懷孕后22～28年內(nèi)發(fā)展為糖尿病[3]。同時(shí)GDM孕婦并發(fā)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育異常、胎兒畸形、流產(chǎn)、早產(chǎn)、羊水過(guò)多等概率明顯增加。

醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療(medical nutrition therapy，MNT)是GDM孕婦血糖控制的一線治療方法[4]，近年來(lái)眾多臨床醫(yī)師高度關(guān)注和深入探究MNT對(duì)于GDM患者臨床療效的科學(xué)性和有效性。Shi等[5]研究證實(shí)2008年至2012年接受MNT孕婦呈上升趨勢(shì)，MNT可以有效改善GDM孕婦血糖指標(biāo)和體重、降低血脂水平，減少孕婦和新生兒并發(fā)癥發(fā)生率，妊娠結(jié)局良好。本文通過(guò)綜述分析GDM孕婦的MNT應(yīng)用研究及干預(yù)效果情況，為推動(dòng)MNT的應(yīng)用普及、有效防控GDM不良妊娠結(jié)局發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 GDM發(fā)病機(jī)理及其相關(guān)危險(xiǎn)因素

1.1 GDM發(fā)病機(jī)理研究

GDM是一種具有多種危險(xiǎn)因素的多基因遺傳病，KLF14(kruppel-like factors14)基因的rs4731702位點(diǎn)CC基因型可能為GDM的易感基因，且與脂代謝異常、胰島功能異常及肥胖有關(guān)。Wang等[6]和Wu等[7]提出rs9255478、rs6935599和rs777752的單核苷酸多態(tài)性以及MTNR1B(rs10830963)、TCF7L2(rs7903146)、IRS1(rs1801278)與GDM患病風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)。Zhu等[8]研究結(jié)果顯示GDM患者血漿微小RNAs的主要靶點(diǎn)與胰島素抵抗和異常妊娠有關(guān)，另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)白介素-34有助于集落刺激因子-1受體引起的GDM胰島β細(xì)胞凋亡，妊娠期胰島β細(xì)胞功能減退及外周胰島素抵抗增加可導(dǎo)致GDM發(fā)生[9]。Hu等[10]分析了1 041個(gè)病例和1 292個(gè)對(duì)照的結(jié)果顯示，GDM的風(fēng)險(xiǎn)與血清抵抗素水平相關(guān)，其SMD及95%CI為0.250(0.116～0.384)。另外，有學(xué)者用定量聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)外周血白細(xì)胞基因組DNA的相對(duì)端粒長(zhǎng)度時(shí)發(fā)現(xiàn)，端粒的磨損會(huì)增加孕婦的GDM風(fēng)險(xiǎn)[11]。Wang等[12]認(rèn)為維生素D可通過(guò)維生素D受體和氧化物酶體增殖物激活受體γ途徑調(diào)節(jié)脂肪細(xì)胞的形成和分化，參與GDM的發(fā)生。

綜合研究結(jié)論認(rèn)為，GDM發(fā)病是遺傳因素、胰島素抵抗、炎癥因子、脂肪細(xì)胞因子、營(yíng)養(yǎng)因素等多因素相互影響、相互作用的結(jié)果。

1.2 GDM發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素

2004年至2018年我國(guó)GDM患病率為12.85%(6 976/54 288，95%CI為12.57%～13.13%)[13]。Aydin等[14]研究表明GDM患病率隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)(<25歲、26～35歲、35～45歲的患病率分別為6.9%、15.6%、32.7%，P<0.001)，另有研究發(fā)現(xiàn)≥25歲的孕婦GDM患病率是年齡<25歲孕婦的5.5倍[15]。據(jù)估計(jì)超重/肥胖孕婦GDM總患病率高達(dá)13%，孕前身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)≥24 kg/m2患GDM風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[16]。Riskin-Mashiah等2010年提出孕早期空腹血糖每增加0.28mmol/L的孕婦GDM患病率增加1.5倍，臨床證實(shí)合并糖尿病家族史的孕婦罹患GDM的概率要明顯高于非合并糖尿病家族史的孕婦[17]。隊(duì)列研究表明多囊卵巢綜合征與GDM患病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，RR值及95%CI為2.78(2.27～3.40)，P<0.001[18]。Rajput等[19]發(fā)現(xiàn)，GDM婦女血清25(OH)D水平顯著低于健康女性(16.8±9.90ng/mL vs.20.9±8.16 ng/mL，P<0.05)，重度VD缺乏的GDM患病率高達(dá)72.5%，VD缺乏狀態(tài)下發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)可增加1.74倍，BMI≥25kg/m2的GDM孕婦VD的缺乏率是BMI<25kg/m2的1.80倍。孕期被動(dòng)吸煙、采用輔助生殖技術(shù)妊娠等能夠增加中國(guó)女性GDM風(fēng)險(xiǎn)，與孕前肥胖有協(xié)同作用。

上述多項(xiàng)研究均表明，環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素、遺傳背景和飲食因素均可影響GDM的發(fā)展。其中屬于難以控制的GDM高危因素包括孕齡≥35歲、多囊卵巢綜合征、糖尿病家族史、妊娠期高血壓、既往GDM史等，屬于易控制因素有孕前BMI、孕期體重增加過(guò)多、飲食習(xí)慣等。

2 GDM營(yíng)養(yǎng)干預(yù)研究

長(zhǎng)期臨床實(shí)踐顯示：營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、妊娠期健康教育、血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及胰島素是治療GDM的5大方法，其中營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是最常用的方法。我國(guó)《妊娠期糖尿病患者膳食指導(dǎo)WST 601—2018》明確指出[20]：①推薦碳水化合物攝入量占總能量的45%～55%，優(yōu)選復(fù)合型碳水化合物(如粗雜糧等)、低血糖指數(shù)/血糖負(fù)荷型主食，或全谷物食物≥1/3主食量；②蛋白質(zhì)攝入量占總能量的15%～20%，非妊娠期攝入1.0g·kg-1·d-1，妊娠早期攝入不變，妊娠中期和妊娠晚期分別增加15g/d和30g/d，建議魚(yú)禽肉蛋豆類(lèi)≥1/2總攝入量；③脂肪攝入量占總能量的25%～30%，飽和脂肪酸<7%，單不飽和脂肪酸≥1/3，反式脂肪酸<1%，二十二碳六烯酸達(dá)200mg/d。

GDM飲食方案需要調(diào)整脂肪和蛋白質(zhì)攝入比例、嚴(yán)格控制碳水化合物的攝取，GDM患者宜清淡低鹽低脂飲食。孕期膳食蛋白尤其是動(dòng)物蛋白攝入量不宜過(guò)高、豆類(lèi)蛋白攝入不宜過(guò)少否則可能會(huì)增加GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且增加膳食中富含多不飽和脂肪酸食品如海產(chǎn)品、魚(yú)油等可能是減少GDM發(fā)生的一個(gè)良好途徑。Wu等[7]認(rèn)為GDM孕婦一旦診斷就需要由營(yíng)養(yǎng)師給予合理化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，進(jìn)一步做好跟蹤隨訪。多項(xiàng)研究顯示，低血糖指數(shù)飲食能夠降低胰島素利用和巨大兒風(fēng)險(xiǎn)，改善GDM孕婦血糖和新生兒的結(jié)局[21-22]。Chen等[23]研究結(jié)果表明，VD可能有預(yù)防和治療GDM的有益作用，補(bǔ)充VD能有效改善GDM患者胰島素抵抗、降低空腹血糖及空腹血清胰島素，同時(shí)不會(huì)影響體內(nèi)脂類(lèi)代謝；Zhao等[24]認(rèn)為早期妊娠補(bǔ)充VD可顯著提高孕婦的VD營(yíng)養(yǎng)水平，但并不能顯著降低GDM的發(fā)生率。結(jié)果之間存在異質(zhì)性，尚需進(jìn)一步的研究考證。

3 GDM的MNT應(yīng)用進(jìn)展

3.1 GDM的MNT概述

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(American Diabetes Association，ADA)明確規(guī)定：所有診斷為GDM的孕婦必須接受MNT，應(yīng)由熟悉MNT方案的營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)GDM孕婦的體重和身高實(shí)施個(gè)體化的MNT，包括提供充足的熱量和營(yíng)養(yǎng)以滿足懷孕需求，及應(yīng)符合已經(jīng)確立的孕婦血糖目標(biāo)[25]。MNT的目的是調(diào)整膳食將血糖控制在正常范圍內(nèi)，同時(shí)也要避免過(guò)分限制能量攝入而導(dǎo)致出現(xiàn)低血糖和酮癥狀態(tài)，并確保孕婦及胎兒合理科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)攝入，降低母嬰并發(fā)癥率[3]。MNT主要原則為合理攝入總熱量，碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素等各營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入均衡，少食多餐，配合適量運(yùn)動(dòng)，控制孕期體重增長(zhǎng)過(guò)快等。

3.2 GDM的MNT應(yīng)用研究

Mai等[26]通過(guò)記錄2008至2012年妊娠前體重、妊娠期間體重變化、血糖水平、GDM管理、隨訪及分娩結(jié)局等資料，采用回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)MNT組空腹血糖、2小時(shí)血糖、28周、32周、36周增重及產(chǎn)時(shí)增重、妊娠期總增重及不良事件發(fā)生率均較低，表明MNT可降低妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率，提高純母乳喂養(yǎng)率，改善妊娠結(jié)局。有學(xué)者以MNT基本原則“合理搭配、少食多餐、總量控制、合理運(yùn)動(dòng)”為基礎(chǔ)，按照早、中、晚餐攝取總熱量比為2∶4∶4科學(xué)設(shè)計(jì)GDM患者飲食計(jì)劃，根據(jù)食物交換法和患者體重指數(shù)指導(dǎo)患者控制熱量攝入，并根據(jù)患者的血糖水平為患者搭配食物，取得良好療效[27]。另有研究表明GDM孕婦通過(guò)MNT和運(yùn)動(dòng)可以成功降低大胎齡和巨大兒的發(fā)生率；個(gè)體化MNT可以改善血糖控制水平，同時(shí)在醫(yī)療與經(jīng)濟(jì)方面均可帶來(lái)可觀效益；采用MNT聯(lián)合改變患者進(jìn)餐順序的治療措施，患者血糖控制以及降低母兒并發(fā)癥改善作用明顯；在MNT基礎(chǔ)上攝入適量亞麻籽粉或DHA亞麻籽油微囊粉可有效調(diào)節(jié)GDM患者血糖、血脂水平。

上述臨床研究表明，營(yíng)養(yǎng)師等相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士應(yīng)該根據(jù)GDM患者孕前體型、孕周、孕期BMI增長(zhǎng)、飲食習(xí)慣、食欲等情況，科學(xué)制訂合理有效的MNT營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案。目前GDM的MNT越來(lái)越受到臨床重視，研究者利用循證醫(yī)學(xué)的研究技術(shù)正在探尋更多新的干預(yù)策略，為有效防控GDM不良妊娠結(jié)局的發(fā)生提供臨床依據(jù)。

3.3 GDM的MNT干預(yù)效果研究

Assaf-Balut等[4]學(xué)者研究表明沒(méi)有接受MNT的葡萄糖耐量異常孕婦不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加，而接受MNT有助于接近正常的血糖水平，妊娠結(jié)局良好。Vestgaard等[28]研究證實(shí)，胎兒低出生體重與MNT持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)(r=-0.13，P=0.021)，胎兒體重在一定范圍內(nèi)隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)而降低；Garduo-Alanis等[29]采用多元線性回歸模型評(píng)估MNT、飲食行為與妊娠增重的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)每增加一個(gè)MNT治療，妊娠增重減少1.2kg(95%CI為-2.0～-0.3kg，P=0.007)。Shi等[5]研究結(jié)論為92.2%的MNT受試者口服葡萄糖耐量試驗(yàn)結(jié)果正常，術(shù)后4個(gè)月內(nèi)完全純母乳喂養(yǎng)率高達(dá)54.4%，而非MNT孕婦為66.3%、29.3%，均P<0.05。另外，有學(xué)者對(duì)GDM患者采取MNT治療，結(jié)果顯示餐后2h血糖(6.70±0.21)mmol/L、空腹血糖(4.42±0.18)mmol/L及并發(fā)癥發(fā)生率7.14%等指標(biāo)均顯著低于常規(guī)營(yíng)養(yǎng)療法GDM患者治療后的餐后2h血糖(10.10±0.32)mmol/L、空腹血糖(6.11±0.21)mmol/L及并發(fā)癥發(fā)生率42.85%[27]。個(gè)體化MNT方案還可以穩(wěn)定高齡GDM患者血糖水平，明顯減少妊娠期間胰島素使用量，降低妊娠不良結(jié)局的發(fā)生。

臨床實(shí)踐證實(shí)，對(duì)GDM患者實(shí)施MNT具有較高的臨床指導(dǎo)價(jià)值。MNT方案能有效提高GDM患者依從性，最大限度地保證母體及胎兒營(yíng)養(yǎng)攝入及妊娠安全，MNT孕婦總增重及不良反應(yīng)發(fā)生率均較低(均P<0.05)，80%的GDM患者通過(guò)MNT可改善妊娠結(jié)局[30]。

4 結(jié)論

當(dāng)前我國(guó)GDM及并發(fā)癥發(fā)生率呈升高趨勢(shì)，且高齡、肥胖產(chǎn)婦GDM發(fā)病率更高，而孕婦營(yíng)養(yǎng)代謝水平與GDM的發(fā)生密切相關(guān)?，F(xiàn)階段國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的GDM的MNT方案，國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)GDM病人的MNT臨床試驗(yàn)大多樣本量偏小、混雜因素納入不足、營(yíng)養(yǎng)治療管理不完善、缺少系統(tǒng)性跟蹤隨訪和適時(shí)調(diào)整等，建議由相關(guān)部門(mén)或研究機(jī)構(gòu)集中優(yōu)勢(shì)，針對(duì)GDM高危因素和不良妊娠結(jié)局，借鑒國(guó)內(nèi)外已有的研究成果，深入開(kāi)展GDM的發(fā)病機(jī)制及MNT干預(yù)方案研究，以期探尋出科學(xué)有效、應(yīng)用價(jià)值更高的MNT干預(yù)策略，在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上逐步建立并發(fā)展出適合我國(guó)國(guó)情的、完整的GDM臨床干預(yù)體系。