反流性食管炎臨證經(jīng)驗

溫林月 黃柳向

1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院脾胃病科，湖南 長沙 410007

反流性食管炎是指胃內(nèi)容物(包括十二指腸液)反流入食管，其中的酸性物質(zhì)導致食管黏膜破損引起的慢性炎癥，屬于胃食管反流病的范疇[1]。此病屬于中醫(yī)“反胃”“胃痞”“吐酸”“噎嗝”“嘔吐”等范疇。主要臨床表現(xiàn)為燒心、反酸、胸骨后灼痛、噯氣、惡心等，西醫(yī)治療常用質(zhì)子泵抑制劑、促胃腸動力藥對癥支持治療[2]，臨床效果不佳。黃柳向教授為我省知名脾胃病專家，從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科臨床、科研及教學工作25年，中西醫(yī)學理論知識扎實，臨床經(jīng)驗豐富，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療消化系統(tǒng)疾患，對胃食管反流疾病、慢性胃炎、胃十二指腸潰瘍有獨到的診治思路。筆者有幸跟隨黃柳向教授學習臨證經(jīng)驗，現(xiàn)將其治療反流性食管炎經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

目前中醫(yī)認為反流性食管炎病位在食管，與肝膽脾胃密切相關(guān)，脾胃互為表里，木常克土，且肝之經(jīng)脈“夾胃屬肝絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙”?！秹凼辣Ｔ吩疲骸胺蛩嵴吒文局兑玻苫鹗⒅平?，不能平木，則肝木自甚，故為酸也?！薄端貑枴芬嘣疲骸爸T嘔吐酸，皆屬于熱?！逼浒l(fā)病機制多為情志不暢，氣機郁滯，郁而化熱，橫逆犯胃，導致氣機升降失常；或飲食不節(jié)，損傷脾胃，或嗜食辛辣肥甘，致痰濕內(nèi)生，郁而化熱，灼傷脈絡，瘀血內(nèi)生；或年老體虛，或勞倦久病，脾胃虛弱，運化失常，均可導致氣機升降失常，肝膽疏泄失司，胃失和降，胃氣上逆而發(fā)為本病。

黃柳向教授認為，此病還與肺密切相關(guān)，肝升肺降，脾升胃降，共同調(diào)暢全身的氣機，且從解剖部位來看，肺與胃僅僅一膜相隔，胃相連之食道也居胸中與肺系相鄰，肺主一身之氣，天氣降，斯云霧清，而諸竅為之通利，上焦不行，則下脘不通，肺之肅降為胃之通降的基礎，脾胃為全身氣機之樞紐，胃之通降也是肺之肅降的必要條件[3]?！端貑枴ご探摗吩?“肝生于左，肺藏于右”，肝理氣，主升發(fā)，調(diào)達一身之氣機，肺司氣，主肅降，維持全身氣機調(diào)暢，左肝右肺， 一升一降，相互制約協(xié)調(diào)[4]，為氣機升降的樞紐，共同作用使氣機升降有序，故認為氣機升降失常為發(fā)病基礎，肝膽疏泄失司，胃失和降，胃氣上逆是此病的主要病機，后期可導致痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物結(jié)聚于食管。本病初期以實證居多，中后期多為本虛標實，虛實夾雜，本虛為脾胃虛弱，實則為氣郁、痰濁、血瘀。

2 治療特點

2.1 從肺肝論治 肺居上焦，主氣機的宣發(fā)和肅降；胃居中焦，主通降，氣機以降為順；在胃氣不降時，可導致肺失肅降發(fā)生咳喘，肺失宣降亦可引起胃氣上逆，發(fā)為嘔逆，如葉天士《溫熱論》“三時伏氣外感篇”云:“大凡吸入之邪，首先犯肺，發(fā)熱咳喘，口鼻均入之邪，先上繼中，咳喘必兼嘔逆、瞋脹，雖因外邪，亦是表中之里?！毖ι滓嘣?“肺胃不和，最易致嘔”[5]。故黃柳向教授多以調(diào)理全身氣機為基礎，添加清降肺氣的藥物，善用入肺胃二經(jīng)的枇杷葉、旋覆花，既可以清降肺氣，又能降逆止嘔，配合重鎮(zhèn)降逆之代赭石，使上逆之氣得降，又喜用浙貝母、紫蘇子、紫菀、桔梗等開宣肺氣，使肺氣宣發(fā)肅降功能恢復，氣機調(diào)和，則胃氣通降，臨床療效顯著。

《臨證指南醫(yī)案·卷一》曰：“肝為風木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動，主升，全賴神水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質(zhì)，得為柔和之體，遂其條達暢茂之性，何病之有?！惫市璞３指螝鈼l達，治療上從其發(fā)病機制一是肝疏泄太過，木旺克土，治療以抑肝氣、瀉肝火為主，故用柴胡、黃芩、黃連疏肝瀉熱，加以白芍、百合等重視酸甘之品以斂肝、緩肝的運用；二是肝疏泄不及，木郁土壅，用柴胡、郁金、厚樸等辛散之品疏理肝氣，佐以雞內(nèi)金、六神曲、焦山楂等健脾消食之藥使脾胃壅塞得以運化；三是土虛木乘，脾胃虛弱，肝氣得以乘虛而入，導致脾胃運化失常加重，治療以健脾益氣培土，多用黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草等。使肝膽疏泄正常，全身氣機條暢，脾胃納運相得，津液輸布正常，邪不可干。

2.2 分期論治

2.2.1 氣郁痰阻期——開郁化痰，降逆和胃 《丹溪心法·六郁》云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”。人體的各種生理活動，以氣為動力，能推動臟腑氣化，輸布津液，宣暢血脈，消化水谷。情志不暢，氣機郁結(jié)，導致氣血津液運化失常，氣郁日久，化火煎灼津液，聚而成痰，進一步阻滯氣機，發(fā)為咽喉不適如有痰梗、胸部悶滿，或噯氣或反酸或咳嗽，吞咽困難，聲嘶，舌苔白膩，脈弦滑[6]。黃柳向教授善用經(jīng)方半夏厚樸湯治療此期患者，正如《醫(yī)宗金鑒·訂正金匱要略注》云：“咽中如有炙臠，謂咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出，咽之不下者，即今之梅核氣病也。此病得于七情郁氣，凝涎而生。故用半夏、厚樸、生姜，辛以散結(jié)，苦以降逆；茯苓佐半夏，以利飲行涎；紫蘇芳香，以宣通郁氣，俾氣舒涎去，病自愈矣。此證男子亦有，不獨婦人也?！比舴此岚Y狀明顯，酌情添加浙貝母、烏賊骨制酸止痛，噯氣明顯加旋覆花、代赭石、枇杷葉降逆和胃。且有研究[7]表明半夏厚樸湯可以有效抑制胃酸改善胃腸功能。

2.2.2 濕熱期——辛開苦降，清熱祛濕，和胃降逆 平素飲食不節(jié)，或嗜食辛辣肥甘，致濕濁內(nèi)生，郁而化熱，濕熱內(nèi)蘊，發(fā)為燒心，反酸，胃脘部或胸骨后灼痛，反胃，口干口苦，易饑餓，心煩失眠，頭重如裹，大便粘膩，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。黃教授臨床多用辛開苦降之半夏瀉心湯，臨床多用苦寒之黃芩、黃連清熱祛濕，辛溫之半夏燥濕、降逆止嘔，人參、大棗、炙甘草甘溫健脾益氣和胃，可酌情添加少量干姜，全方溫清并用，補瀉兼施，上下調(diào)和，升降復常，使邪氣有出入。若濕重于熱可添加杏仁、薏苡仁、豆蔻仁，使?jié)裥皬纳?、中、下三焦分消，若熱重于濕加用竹葉、蘆根、葛根等清熱生津之品。有研究[8]表明半夏瀉心湯通過黃芩、黃連的組成的苦降組藥醇沉部位能有效調(diào)節(jié)胃腸動力。

2.2.3 脾虛期——補中益氣，健脾和胃 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！惫势⑽高\化水谷精微，為人體的各項生理功能提供營養(yǎng)，是為中樞環(huán)節(jié)。此病發(fā)展到后期，脾胃受損，氣血生化無源，中氣不足，氣機反而上逆，則發(fā)為反酸或泛吐清水，噯氣，反胃，胃脘部隱痛或脹滿，納差，神疲乏力，舌淡，苔薄，脈細弱。黃教授多用健脾益氣之四君子湯加減，或補中益氣湯，加半夏、旋覆花、代赭石等降逆下氣，噯氣頻者，加砂仁、豆蔻，若胃脘部隱痛難忍，加延胡索、川楝子行氣止痛，此期可酌情添加當歸、川芎、桃仁、紅花等活血化瘀之品，符合“久病必瘀”的理論。

2.3 生活調(diào)護 在臨床過程中，黃柳向教授善于指導反流性食管炎患者的生活調(diào)理，她認為生活干預是疾病治愈的重要保障：①保持心情舒暢是關(guān)鍵；②飲食調(diào)護是基礎，少食多餐，以軟食為主，少進食流質(zhì)飲食，禁煙酒，忌食咖啡、巧克力、濃茶，避免進食過冷、過熱及刺激性食物；③夜間睡眠時應適當抬高枕頭至15 cm左右，睡前3 h不進食，餐后要處于直立位或者散步半小時促進消化，避免劇烈運動。醫(yī)者不僅僅需要幫助患者治愈疾病，更重要的是教患者養(yǎng)成正確的生活態(tài)度和方式，達到“未病養(yǎng)生，防病于先”的目的。

3 病案舉例

3.1 病案一 患者喻某，女，46歲，2018年1月14日初診，平素喜辛辣油膩之品，自訴3月前進食糯米類及碳酸飲料后出現(xiàn)反酸，伴有劍突下隱痛，予以完善胃鏡示：反流性食管炎；慢性淺表性胃炎(B級)?，F(xiàn)癥見：反酸，進食流質(zhì)時明顯，稍有劍突下隱痛，上午10～11點發(fā)作頻繁，伴有反酸，無噯氣、燒心，無口干口苦，大便1～2次/日，質(zhì)溏，色黃，尿頻，納食可，夜寐安。舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈浮弦略滑。查體：全腹柔軟，無壓痛及反跳痛。西醫(yī)診斷：反流性食管炎。中醫(yī)診斷：吐酸病-胃虛痰阻氣逆證。以降逆化痰、益氣和胃、制酸止痛為治療原則。用藥：旋覆花10 g(包煎)，代赭石15 g(先煎)，生姜10 g，法夏10 g，茯苓15 g，陳皮10 g，烏賊骨20 g，浙貝母10 g，枇杷葉10 g，炙甘草6。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。囑患者清淡飲食，注意生活調(diào)護。

2018年1月21日二診：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)無反酸，劍突下未見明顯疼痛，咽部稍有堵塞感，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦細。效不更方，繼續(xù)上方進行加減：加黨參10 g，白術(shù)10 g。7劑，煎服同前。

2018年1月28日三診：患者咽部堵塞感明顯減輕，無劍突下疼痛、反酸、噯氣、咳嗽、口干口苦等不適。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦細。繼續(xù)服用二診方藥7劑，癥狀未再發(fā)。

按：此例為中年女性，平素喜辛辣油膩之品，濕濁痰飲內(nèi)生，運化失常，損傷脾胃，胃氣不和，氣機上逆，故見反酸、劍突下隱痛，濕濁痰飲不化，故大便質(zhì)溏，結(jié)合舌脈象，為胃虛痰阻氣逆證，旋覆花下氣消痰，代赭石善鎮(zhèn)沖逆，生姜宣散水氣以助祛痰，浙貝母、蘇子、紫菀開宣肺氣，降氣消痰，枇杷葉清降肺氣，使氣機調(diào)暢，半夏祛痰散結(jié)，降逆和胃，茯苓、炙甘草益氣健脾，烏賊骨制酸止痛，陳皮、厚樸燥濕化痰，二診時患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，苔由厚轉(zhuǎn)薄，脈弦細，加用黨參、白術(shù)，與茯苓、甘草合用益氣健脾和胃，共奏降逆化痰、益氣和胃、制酸止痛之功。

3.2 病案二 患者梅某，男，51歲，湖南長沙市人，2018年10月8日初診，平素易煩躁，自訴近5月自覺燒心，咽部梗阻感，每情緒激動時誘發(fā)及加重，完善胃鏡示：1.反流性食管炎(A級)；2.慢性非萎縮性胃炎。服用西藥(具體藥物不祥)治療后癥狀未見明顯改善?，F(xiàn)癥見：進食后及睡醒時燒心明顯，咽部阻塞感，無吞咽困難，稍反酸，偶噯氣，上腹部脹滿，矢氣后好轉(zhuǎn)，納食可，夜寐欠佳，大小便可，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦。查體：全腹柔軟，無壓痛及反跳痛。西醫(yī)診斷：反流性食管炎；中醫(yī)診斷：吐酸病-肝胃郁熱證。以疏肝泄熱，制酸和胃為治療原則，用藥：柴胡10 g，百合10 g，黃芩10 g，黃連3 g，吳茱萸3 g，丹參15 g，郁金10 g，烏藥10 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，干姜3 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。囑患者保持心情舒暢，飲食調(diào)護。

2018年10月15日二診：服藥后，患者自訴燒心明顯減輕，次數(shù)減少，進食后可緩解，咽部阻塞感減輕，無反酸及噯氣，仍有上腹部脹滿，納寐可，小便調(diào)，近日大便干，每日1次，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦。效不更方，繼續(xù)上方進行加減：去干姜，加梔子10 g，紫蘇10 g，姜厚樸 10 g，法半夏10 g。7 劑，煎服同前。

2018年10月22日三診：自訴現(xiàn)暫下午4點發(fā)作燒心1次，持續(xù)約10分鐘，咽部無梗阻感，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)二診方藥14劑鞏固，并囑患者調(diào)整生活方式。

按：本例患者為中年男性，平素易煩躁，肝氣郁結(jié)，久而化熱，故見燒心，氣機不暢，故見咽部梗阻感，木郁克土，導致脾胃運化失常，則為上腹部脹滿，肝膽疏泄失司，胃失和降，胃氣上逆，則噯氣，結(jié)合舌脈，為肝胃郁熱證，用柴胡、黃芩、黃連疏肝泄熱，白芍、百合養(yǎng)肝陰以柔肝，黃連、吳茱萸肝火得清，胃氣得降，郁金、丹參活血化瘀，烏藥行氣消脹，白術(shù)、茯苓、炙甘草益氣健脾，佐以少量干姜與黃連、黃芩相伍，有辛開苦降之意，二診時患者癥狀明顯減輕，大便干，仍腹脹，故去干姜，加梔子清熱瀉火，紫蘇、厚樸、半夏行氣消痞散結(jié)，諸藥合用，共奏疏肝泄熱，行氣散結(jié)之功。

4 小結(jié)

反流性食管炎多表現(xiàn)為反酸、燒心、胃脘部不適感，諸多患者胃鏡可見不到食管粘膜的病變，西醫(yī)需經(jīng)驗性或診斷性治療，中醫(yī)藥在掌握其基本病因病機后辯證施治，臨床效果顯著。黃教授從肺肝論證此病，提倡分期辯證施治，善用旋覆代赭湯、肝胃百合湯，前者為胃虛痰阻氣逆證，藥物多以重鎮(zhèn)降逆、益氣和胃、化痰散結(jié)；后者多為肝胃郁熱證，以疏肝、柔肝并用，清瀉肝火、行氣散結(jié)、活血化瘀，且在上2例病例中同用四君子湯益氣健脾，使脾胃生化有源，氣機得復，疾病自除。