新西蘭醫(yī)院-社區(qū)-家庭老年健康管理見聞與啟示

馬國珍，姜鵬君，薛晶，金婭芳，Song Jenny，Lin Helen

新西蘭最近統(tǒng)計(jì)的人口420多萬，老年人在新西蘭人口中所占比例很大，而且還在不斷增加，到2036年，這個(gè)比例將達(dá)到1/4[1]。但在全球“最適合養(yǎng)老的國家”排行榜上，新西蘭已連續(xù)3年上榜TOP 5(排行榜前5名)[2]，從中看出，這個(gè)國家有著自己的健康管理優(yōu)勢(shì)。筆者通過深圳市衛(wèi)健委的選拔考核合格后赴新西蘭懷卡托理工學(xué)院(Waikato Institute of Technology)進(jìn)行3個(gè)月的老年?？谱o(hù)理項(xiàng)目訪問。通過訪問，感受到了新西蘭“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”健康管理聯(lián)動(dòng)方面的先進(jìn)護(hù)理、管理理念及方式，開拓了視野，介紹如下。

1 醫(yī)院-社區(qū)-家庭健康管理聯(lián)動(dòng)信息系統(tǒng)

在新西蘭，居民網(wǎng)上注冊(cè)并選擇自己的家庭醫(yī)生，健康信息可在全國內(nèi)共享。通過登錄Manage My Health的在線服務(wù)，可隨時(shí)隨地管理自己和家人的健康需求，可訪問并維護(hù)個(gè)人病歷，預(yù)約與健康有關(guān)的事項(xiàng)，請(qǐng)求重復(fù)處方并查看最新實(shí)驗(yàn)室結(jié)果等。

登錄Managemyhealth.co.nz后，進(jìn)入Patient Portal and Mobile Apps to Enhance Patient Care，進(jìn)行不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的健康管理聯(lián)動(dòng)。如居民健康出現(xiàn)問題，首先網(wǎng)上預(yù)約自己的家庭醫(yī)生(每個(gè)居民必須有自己的家庭醫(yī)生，否則享受不了政府的免費(fèi)醫(yī)療)，在社區(qū)診所進(jìn)行健康評(píng)估，健康狀況需要進(jìn)一步診治時(shí)，由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至醫(yī)院繼續(xù)診治，病情平穩(wěn)后，通過聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)至社區(qū)或者家庭康復(fù)，由政府統(tǒng)一調(diào)配的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員如專科醫(yī)生、全科醫(yī)生、全科護(hù)士、注冊(cè)護(hù)士、物理治療師、營養(yǎng)師等收到信息后，給予相應(yīng)的康復(fù)與健康管理。

2 老年護(hù)理及健康管理

在新西蘭老年健康服務(wù)策略指引下，由政府統(tǒng)一規(guī)劃、設(shè)置及管理老年健康服務(wù)體系。通過訪問老年人住院經(jīng)歷、社區(qū)家庭的健康管理、社區(qū)診所的老年慢病管理，對(duì)新西蘭的“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”老年健康管理聯(lián)動(dòng)有了較深的認(rèn)識(shí)。

2.1老年人的住院經(jīng)歷 筆者訪問懷卡托省醫(yī)院1例擇期手術(shù)老年住院患者。服務(wù)上采用“優(yōu)先評(píng)估制”和非急癥患者“預(yù)約制”，根據(jù)患者疾病的緊急情況和嚴(yán)重程度以及對(duì)治療的受益等原則，列入排序預(yù)約診治名單，擇期手術(shù)患者預(yù)約住院的排期相對(duì)較長[3]。在住院醫(yī)療資源緊張的情況下，政府通過全國居民健康信息共享系統(tǒng)，根據(jù)患者或居民實(shí)際情況分配給多學(xué)科團(tuán)隊(duì)相應(yīng)的健康管理任務(wù)，力求患者最短時(shí)間內(nèi)康復(fù)及維持、促進(jìn)居民的健康。通過訪問這位擇期手術(shù)住院患者，感受到了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在促進(jìn)患者早期康復(fù)方面的合作、管理理念及規(guī)范。該例患者需要擇期住院進(jìn)行心臟瓣膜置換術(shù)，術(shù)前1 d預(yù)約住進(jìn)醫(yī)院的Hospital Hotel(單人間)，進(jìn)行各種術(shù)前準(zhǔn)備，但是下午卻被告知需住床位的患者病情有變化不能出院，需回家等待再次預(yù)約手術(shù)?；颊?0 d后再次住院進(jìn)行了手術(shù)。術(shù)后0～2 d住在ICU，物理治療師接到健康管理信息后第一時(shí)間進(jìn)駐ICU，幫助、協(xié)助指導(dǎo)及教會(huì)各種康復(fù)技能；術(shù)后3～9 d轉(zhuǎn)入6人間的普通病房，雖然患者身上有5條引流管，為了其早日恢復(fù)自理能力回歸社會(huì)，護(hù)士評(píng)估患者的生活自理能力達(dá)標(biāo)后，僅指導(dǎo)其怎么做而不會(huì)幫助其做任何事情。如第2天的飲食，護(hù)士評(píng)估患者的認(rèn)知與上肢肌力無異常后，將食物放到患者面前讓其自行進(jìn)食，并告知其注意事項(xiàng)與方法，患者自我感覺沒有力氣想讓護(hù)士幫助喂食，而沒有及時(shí)進(jìn)食，而后食物被收走，患者第3天由于饑餓，在護(hù)士的鼓勵(lì)下克服管道脫落、傷口疼痛等擔(dān)心，決定自己進(jìn)食，其術(shù)后進(jìn)食的自理能力得到恢復(fù)；又如，術(shù)后第3天，護(hù)士評(píng)估患者下肢肌力后，告知患者需自行下床活動(dòng)，醫(yī)護(hù)人員不會(huì)幫助其行走，只會(huì)告訴其怎么走、走多遠(yuǎn)?；颊呤中g(shù)后9 d內(nèi)回歸社會(huì)的自理能力健全了，短時(shí)間內(nèi)康復(fù)出院，通過共享健康信息系統(tǒng)把患者的家庭康復(fù)與健康管理任務(wù)交給社區(qū)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。

2.2社區(qū)家庭健康管理 社區(qū)家庭訪問的是1例90歲腦血管疾病后遺癥失能老人，日常為82歲的老伴照顧，女兒固定在周末照顧、陪伴。因拒絕住進(jìn)老人院，為此，政府通過“醫(yī)院-社區(qū)-家庭健康管理聯(lián)動(dòng)信息系統(tǒng)”為老人居家實(shí)現(xiàn)健康管理。首先，家屬通過登錄managemyhealth.co.nz，進(jìn)入老人自己的Patient Portal and Mobile Apps to Enhance Patient Care系統(tǒng)，在系統(tǒng)內(nèi)描述其當(dāng)前的癥狀與體征。系統(tǒng)根據(jù)申請(qǐng)者的一般資料與描述，自動(dòng)將信息轉(zhuǎn)至相應(yīng)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)健康服務(wù)人員。收到信息后的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員在工作日的第一時(shí)間入戶再次評(píng)估老人的健康狀況。根據(jù)最后確認(rèn)的評(píng)估情況，由政府買單老人所需的物品及專業(yè)人員的服務(wù)費(fèi)用。提供的物品包括：康復(fù)按摩器、輪椅、轉(zhuǎn)移器、扶手、防滑襪、坐便器、沖涼椅、營養(yǎng)牛奶及紙尿褲等；多學(xué)科團(tuán)隊(duì)有全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、營養(yǎng)師、物理治療師、職業(yè)治療師、社工等。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在服務(wù)過程中，以家庭醫(yī)生為主導(dǎo)，出現(xiàn)任何問題時(shí)，服務(wù)對(duì)象或者家屬都會(huì)直接向家庭醫(yī)生匯報(bào)和溝通，家庭醫(yī)生可通過轉(zhuǎn)診系統(tǒng)進(jìn)行轉(zhuǎn)介或通知相應(yīng)的人員進(jìn)行健康管理。通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員提供的家庭健康服務(wù)，老人的健康得到維持，滿足了其家庭養(yǎng)老的意愿。

2.3社區(qū)老年慢病管理

慢病的護(hù)理模式“以人為中心”的整體團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式。提供多文化的護(hù)理，團(tuán)隊(duì)以護(hù)士為主導(dǎo)及管理。在老年慢病管理方面，訪問了1個(gè)社區(qū)糖尿病診所(Waikato Regional Diabetes Service，WRDS)。整個(gè)診所內(nèi)的人員：護(hù)士長1人，副護(hù)士長1人，文員2人，醫(yī)生6人，?？谱o(hù)士11人，護(hù)士5人，營養(yǎng)師6人，足療師3人，文員6人。文員除幫患者預(yù)約門診外，還需協(xié)助醫(yī)生記錄Dictating(口授)。醫(yī)生診療結(jié)束需寫病歷報(bào)告?zhèn)浒附o家庭醫(yī)生，通過電話告訴文員內(nèi)容，文員通過聽錄音打印出醫(yī)生的報(bào)告，醫(yī)生審核確認(rèn)。診所由政府全額撥款運(yùn)行(新西蘭是全民免費(fèi)醫(yī)療，只有富人才買保險(xiǎn)，一般人沒有保險(xiǎn))。診所的社區(qū)糖尿病管理情況如下。

2.3.1政府在糖尿病“五駕馬車”方面的支持措施 ①飲食：政府為了控制糖尿病發(fā)生率增加了“加糖稅”，以此控制甜食的消費(fèi)；門診營養(yǎng)師通過評(píng)估患者的病情、BMI等給予相應(yīng)的飲食計(jì)劃；通過每周2次專題面授及食物模具與各種生動(dòng)的宣教單等方式做好服務(wù)對(duì)象的健康教育，提高其依從性，力求通過飲食調(diào)節(jié)將血糖調(diào)節(jié)在可控范圍內(nèi)。②運(yùn)動(dòng)：國家組織免費(fèi)咨詢及教育課程，專人免費(fèi)陪伴運(yùn)動(dòng)，每天1 h。③血糖監(jiān)測(cè)：免費(fèi)發(fā)放血糖儀測(cè)量血糖和酮體，對(duì)于新診斷的糖尿患者還可以通過遠(yuǎn)程免費(fèi)為患者家庭持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖1～2周。④藥物治療：國家免費(fèi)提供二甲雙胍，1型糖尿病患者家庭免費(fèi)使用胰島素泵。⑤健康教育：社區(qū)糖尿病診所內(nèi)健康教育服務(wù)團(tuán)隊(duì)向所有糖尿患者有效地宣教戒煙、減肥等。

2.3.2服務(wù)團(tuán)隊(duì)

2.3.2.1成人社區(qū)糖尿病照護(hù)團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)成員由6名專科護(hù)士組成，護(hù)士獨(dú)立工作，有處方權(quán)。服務(wù)范圍：25歲以上；主要服務(wù)整個(gè)懷卡托地區(qū)的患者。服務(wù)方式有電話隨訪、遠(yuǎn)程視頻、家庭訪視或現(xiàn)場(chǎng)訪視，現(xiàn)場(chǎng)訪視如去養(yǎng)老院訪視，甚至開車要1 h以上。

2.3.2.2成人體質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)成員由糖尿病主治醫(yī)生、營養(yǎng)師、護(hù)士、理療師、心理醫(yī)生5人組成。服務(wù)范圍：針對(duì)早期糖尿病患者的管理；運(yùn)用正念策略(信-知-行)的小組教育(1年課程)。通過改變?cè)缙谔悄虿』颊叩恼J(rèn)知、合理飲食及運(yùn)動(dòng)、控制血糖水平，將患者的體質(zhì)量控制在理想范圍。

2.3.2.3眼底篩查團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)成員由眼底攝影師1人、助理護(hù)士2人組成。是門診內(nèi)部的一個(gè)服務(wù)項(xiàng)目，僅做篩查，適用于除妊娠糖尿病外的所有糖尿病患者篩查。服務(wù)內(nèi)容：判斷篩查結(jié)果是否正常；由眼科醫(yī)生轉(zhuǎn)診的異常結(jié)果解讀及隨訪；電話隨訪(只有45%的患者在漢密爾頓，團(tuán)隊(duì)訪問漢密爾頓或哈漢密爾頓以外的21個(gè)地區(qū)，包括監(jiān)獄)；眼底檢查驗(yàn)光與配鏡聯(lián)合起來，最后由眼科專家確認(rèn)。

2.3.2.4糖尿病腎病團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)成員由腎臟主任醫(yī)生、糖尿病主治醫(yī)生、?？谱o(hù)士、營養(yǎng)師4人組成。服務(wù)范圍：3～4期的腎病；主要針對(duì)2型糖尿??；支持有效的自我管理以實(shí)現(xiàn)最佳血糖控制并防止腎功能快速惡化。針對(duì)糖尿病并發(fā)腎病的患者。

2.3.2.5足療團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)成員由血管外科醫(yī)生、足療師、護(hù)士、糖尿病主治醫(yī)生、矯形師共5人組成。服務(wù)范圍：足部活動(dòng)性并發(fā)癥；日常門診部坐診；1名足療師周一、二、四上午在醫(yī)院上班，為各科室服務(wù)，足療師每周查房4次。血管外科醫(yī)生評(píng)估足部血管情況，進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)治療。新西蘭的足療師有4年足療專業(yè)的文憑證書，研究生學(xué)歷，如果患者需要截肢，則由足療師決定截肢范圍或部位。足部矯形問題則由矯形師決策。血糖控制管理由糖尿病醫(yī)生與護(hù)士負(fù)責(zé)。

2.3.2.6為住院患者服務(wù)團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)成員由專科護(hù)士2人、注冊(cè)護(hù)士1人、糖尿病主治醫(yī)生1人共4人組成。糖尿病診所負(fù)責(zé)部分住院患者的血糖管理。服務(wù)范圍：病房護(hù)士轉(zhuǎn)診的復(fù)雜糖尿??；專科門診會(huì)診；支持糖尿病管理；提供患者教育；為病房護(hù)士提供健康教育；工作的重點(diǎn)為評(píng)估與健康教育。

2.3.2.7研究團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)成員由糖尿病學(xué)專家、?？谱o(hù)士、注冊(cè)護(hù)士共3人組成。研究課題多為合作項(xiàng)目。根據(jù)新西蘭運(yùn)輸部要求，團(tuán)隊(duì)要負(fù)責(zé)注射胰島素的開重型汽車或卡車司機(jī)的年度評(píng)估，為其提供年度醫(yī)療審查證明。

3 新西蘭健康體系下的護(hù)士培養(yǎng)與使用

護(hù)士在新西蘭的職業(yè)信任度多次排名第1位，是非常受尊重的行業(yè)。經(jīng)過系統(tǒng)培養(yǎng)的護(hù)士，有著較高的社會(huì)地位，擁有自己專業(yè)的發(fā)言權(quán)，他們不是醫(yī)生的助手或者簡單的醫(yī)囑執(zhí)行者，而與醫(yī)生為伙伴關(guān)系，共同為患者健康進(jìn)行平行對(duì)話。這得益于整個(gè)護(hù)理頂層設(shè)計(jì)的多系統(tǒng)培養(yǎng)策略，從護(hù)生職業(yè)生涯開始的模擬護(hù)理教學(xué)/教育，到最高級(jí)別處方護(hù)士(Nurse Practitioner，NP)，以及護(hù)士的作用與使用(臨床護(hù)理)。

在醫(yī)院，患者入院后首先見的是護(hù)士而不是醫(yī)生；患者口頭經(jīng)常說的是“我要見我的護(hù)士”，對(duì)護(hù)囑依從性極高。在社區(qū)，很多診所(Clinics)由護(hù)士坐診，而不是醫(yī)生；一些社區(qū)的療養(yǎng)院、退休村、老年護(hù)理院等一般都是聘請(qǐng)兼職(Part-time)的處方護(hù)士為患者開具相應(yīng)的處方藥物，以維持、促進(jìn)服務(wù)對(duì)象的健康等。

4 啟示與建議

4.1完善以健康為主的分級(jí)診療體系 相應(yīng)機(jī)構(gòu)頂層設(shè)計(jì)健康管理分級(jí)服務(wù)流程及規(guī)范，注重全科醫(yī)生與護(hù)士的培養(yǎng)，讓居民信得過家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，愿意首診在基層，通過智能醫(yī)療系統(tǒng)預(yù)約相應(yīng)的健康服務(wù)人員，真正實(shí)現(xiàn)有效、有序、以健康為主的分級(jí)診療服務(wù)體系。另外，建議醫(yī)療急救系統(tǒng)啟用直升機(jī)服務(wù)，為患者的救治贏取黃金時(shí)間。

4.2構(gòu)建及完善老年健康管理服務(wù)體系 新西蘭與中國一樣面臨人口老齡化的難題，但是其政府頂層設(shè)計(jì)的“健康老齡化”服務(wù)策略值得借鑒。策略包括5個(gè)服務(wù)理念：以人為本(People Powered)，貼近家庭(Closer to Home)，精準(zhǔn)服務(wù)(Value and High Performance)，智能系統(tǒng)(Smart System)，團(tuán)隊(duì)服務(wù)(One Team)，按照頂層設(shè)計(jì)的服務(wù)流程及規(guī)范真正做到了以老年人健康為中心的服務(wù)。建議完善居民可及的健康服務(wù)場(chǎng)所，如退休村、療養(yǎng)院、臨終關(guān)懷中心等；康復(fù)治療師在大手術(shù)后當(dāng)天介入患者的術(shù)后康復(fù)，幫助或協(xié)助患者早日實(shí)現(xiàn)最大的自理能力，提高其生活質(zhì)量；醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)有固定的多學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)(?？漆t(yī)生、?？谱o(hù)士、全科醫(yī)生、全科護(hù)士、物理治療師、康復(fù)治療師、藥師、心理醫(yī)生、營養(yǎng)師、社工等)，居民可以通過智能系統(tǒng)預(yù)約服務(wù)；通過團(tuán)隊(duì)評(píng)估，為服務(wù)對(duì)象提供精準(zhǔn)服務(wù)，健康服務(wù)場(chǎng)所不論是在醫(yī)院，或者在社區(qū)以及家庭，均享受同等的健康保險(xiǎn)服務(wù)，如免費(fèi)為居家服務(wù)對(duì)象提供多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)及康復(fù)儀器、營養(yǎng)品及安全防護(hù)用品等；為社區(qū)糖尿病患者提供免費(fèi)“五駕馬車”治療的服務(wù)，并將其納入醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目或者政府的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目；醫(yī)院可以與養(yǎng)老院建立“護(hù)聯(lián)體”的合作方式，進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)、定期巡診、現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診等，可在養(yǎng)老院內(nèi)成立專科護(hù)士診室，每周至少開診1～2次，為養(yǎng)老院的服務(wù)對(duì)象提供動(dòng)態(tài)的專科服務(wù)。

4.3逐步開放N5級(jí)護(hù)士社區(qū)慢病的處方權(quán) 在新西蘭，N5級(jí)護(hù)士進(jìn)入社區(qū)行使處方權(quán)，促進(jìn)了社區(qū)老年服務(wù)對(duì)象的健康。建議N5級(jí)護(hù)士具備處方權(quán)前經(jīng)過一系列的培訓(xùn)及考核，準(zhǔn)其獲得相應(yīng)社區(qū)慢病的處方權(quán)，具體培訓(xùn)、考核內(nèi)容與方式可結(jié)合我國實(shí)際情況進(jìn)行，邊實(shí)施邊完善，以滿足社區(qū)慢病患者和老年患者的服務(wù)需求。