腦卒中患者傷殘接受度研究進(jìn)展

羅珊，李玉，譚琳，陳麗

腦卒中具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)。最新數(shù)據(jù)顯示，2016年全球有8 010萬人發(fā)生腦卒中，腦卒中已成為僅次于缺血性心臟病的全球第二大死因和致殘?jiān)騕1]，也成為造成我國成年人致死、致殘的首位原因[2]。卒中后殘疾給患者家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。由于存在肢體功能障礙，多數(shù)卒中后患者會(huì)表現(xiàn)出不同程度的情緒障礙，從而導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[3]。傷殘接受度(Acceptance of Disability)是指患者對(duì)自身殘疾的接受程度，接受程度越高，表明患者越能采取積極的態(tài)度面對(duì)疾病。國外研究顯示，卒中后患者對(duì)疾病的接受程度是生理社會(huì)健康、相關(guān)生活質(zhì)量的預(yù)測因素[4]，接受程度越高，生活質(zhì)量可能會(huì)越高。近年來傷殘接受度引起國內(nèi)學(xué)者的廣泛關(guān)注，研究對(duì)象有燒傷患者[5]、乳腺癌術(shù)后患者[6]、腸造口患者[7]等，對(duì)腦卒中后患者傷殘接受度的研究也在逐漸增多。本研究旨在對(duì)腦卒中患者傷殘接受度的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員制定相關(guān)干預(yù)措施提供參考，以促進(jìn)患者康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

1 傷殘接受度的相關(guān)概念

WHO發(fā)布的《國際功能、殘疾和健康分類》中指出，殘疾是對(duì)身體出現(xiàn)損傷、活動(dòng)受限和參與局限性的概括性術(shù)語[8]。研究表明，殘疾患者在社會(huì)生活中會(huì)遭遇各種挫折[9]，而對(duì)挫折反應(yīng)的決定性因素是對(duì)自身殘疾狀態(tài)的自我認(rèn)同。傷殘接受度又稱為殘疾接受度或殘障接受度，表明患者通過個(gè)人的應(yīng)對(duì)和努力將殘疾視為生活中的一部分，認(rèn)識(shí)到自己可以成功克服許多強(qiáng)加的限制和局限[10]。傷殘接受度由Grayson[11]通過傷殘接受度理論提出，其認(rèn)為對(duì)傷殘真正的接受包含三方面的含義：生理方面，接受意味著患者清楚地了解殘疾的性質(zhì)、起源、并發(fā)癥和預(yù)后；社會(huì)方面，意味著患者清楚地知道自身殘疾對(duì)其工作、住房、家庭和其他關(guān)系的影響；心理方面，意味著患者沒有表現(xiàn)出與殘疾有關(guān)的嚴(yán)重情緒癥狀。根據(jù)Dembo等[12]的損失接受理論，傷殘接受度被定義為“殘疾調(diào)整和價(jià)值變化的過程”，這些變化包括：擴(kuò)大價(jià)值觀的范圍(如力所能及的事件、現(xiàn)存的能力以及目標(biāo)中找到自身價(jià)值)；外表和體格相對(duì)于其他價(jià)值觀的從屬地位，即患者意識(shí)到外表和體格的重要性不及自身內(nèi)在特質(zhì)；控制殘疾影響，將殘疾視為個(gè)體一個(gè)普通部分，弱化殘疾對(duì)自身的影響；將價(jià)值由比較向固有轉(zhuǎn)變，即患者不把自己殘疾的方面同正常人進(jìn)行比較。

2 腦卒中患者傷殘接受度測量工具

2.1傷殘接受度量表(The Acceptance of Disability Scale，ADS) 由Linkowski[13]根據(jù)損失接受理論編制而成，主要用于測量個(gè)體對(duì)殘疾的態(tài)度。該量表包含擴(kuò)大、從屬、包容、轉(zhuǎn)變4個(gè)維度共50個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 6級(jí)計(jì)分法。Chao等[14]漢化并修訂，隨后用于大腸癌患者的傷殘接受度評(píng)估，結(jié)果顯示，該量表信度良好(Cronbach′s α系數(shù)為0.91)。林敬等[15]將該量表用于缺血性腦卒中患者傷殘接受度的研究，該量表在國外還被應(yīng)用于脊髓損傷等患者傷殘接受度評(píng)估[16]，均顯示了較好的信度和測評(píng)結(jié)果。

2.2傷殘接受度量表修訂版(Adaptation of Disability Scale Revised，ADS-R) 為了優(yōu)化量表，使之更具有科學(xué)性，Groomes等[17]將傷殘接受度量表進(jìn)行修訂、精簡。改良后量表包含原本的4個(gè)維度，條目數(shù)縮減為32條，計(jì)分法由Likert 6級(jí)計(jì)分法改為4級(jí)計(jì)分法，總分32～128分。陳妮等[18]將該量表漢化，并用于臂叢神經(jīng)損傷患者傷殘接受度的研究顯示，該量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.919，Cronbach′s α系數(shù)為0.830，信效度良好。目前，我國腦卒中患者傷殘接受度的研究大多使用此量表[10，19]。該量表也被用于評(píng)估燒傷患者[5]和乳腺癌術(shù)后患者[6]的傷殘接受度水平。

2.3疾病認(rèn)知問卷(Illness Cognition Questionnaire，ICQ) 由Evers等[20]編制，用于評(píng)估患者對(duì)疾病壓力的認(rèn)知和對(duì)疾病的厭惡特征，包括無助感、接納和感知益處3個(gè)維度。以往在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和多發(fā)性硬化癥患者中應(yīng)用此量表，Cronbach′s α系數(shù)分別為0.90和0.91，重測信度分別為0.76和0.78，表明該量表信效度良好。Crowley等[21]將此量表中的接納維度單獨(dú)提出，用于測量腦卒中患者對(duì)疾病的接受程度。接納維度共包括6個(gè)條目，每項(xiàng)評(píng)分為1～4分，總分6～24分，得分越高表明患者的接納程度越高。目前，在國內(nèi)尚未見將此量表用于評(píng)估腦卒中患者傷殘接受的文獻(xiàn)報(bào)道。

3 影響腦卒中患者傷殘接受度的相關(guān)因素

3.1人口學(xué)特征 相關(guān)研究表明，年齡、文化程度、宗教信仰是腦卒中患者傷殘接受度的影響因素[10，22]。魯俊華等[22]研究表明，患者年齡越大、文化程度越高，其傷殘接受度水平越高，可能是由于隨著年齡的增長，個(gè)人閱歷在豐富，對(duì)于突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)能力增強(qiáng)，越能在遭遇挫折后調(diào)整心態(tài)適應(yīng)變化，從而表現(xiàn)出較高的傷殘接受度。此外，可能與老年人在社會(huì)中承擔(dān)的角色較少、壓力較小等因素有關(guān)。但是在Chai等[19]研究中，并未發(fā)現(xiàn)年齡與腦卒中患者傷殘接受度存在相關(guān)性。文化程度高的患者在發(fā)病后能主動(dòng)學(xué)習(xí)與疾病有關(guān)的知識(shí)，采取健康的生活方式，對(duì)自身的殘疾狀態(tài)相對(duì)于文化程度低的患者更能采取理性、正確的態(tài)度來面對(duì)，因此傷殘接受度更高。Chiu等[10]研究表明，有宗教信仰的患者傷殘接受度得分更高。已有研究表明，宗教信仰與改善心理健康有關(guān)[23]。有宗教信仰的患者，在減少心理壓力的同時(shí)，通過精神引導(dǎo)，可能會(huì)有更多無形的心理資源和支持，這反過來又可以增強(qiáng)免疫系統(tǒng)，減少疾病相關(guān)癥狀，從而使腦卒中患者表現(xiàn)出更高的傷殘接受度。

3.2疾病相關(guān)特征 疾病相關(guān)特征在一定程度上影響著腦卒中患者的傷殘接受度。研究表明，病程、是否首次發(fā)病、合并其他疾病以及活動(dòng)能力都會(huì)影響患者傷殘接受度水平[10，19，24]。病程較長的腦卒中患者可能由于已逐漸學(xué)會(huì)接受其殘疾后果和對(duì)未來的影響，因此傷殘接受度評(píng)分較高；腦卒中復(fù)發(fā)患者可能會(huì)傾向于變得更加痛苦，且反復(fù)發(fā)病常導(dǎo)致腦白質(zhì)疏松癥加重，從而加重肢體功能障礙和智力障礙[25]。此外，復(fù)發(fā)會(huì)加重患者及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此首次發(fā)病的腦卒中患者傷殘接受度水平更高。范春紅[24]研究顯示，合并有糖尿病和高血壓的腦卒中患者會(huì)表現(xiàn)出更高的傷殘接受度，可能是由于患者長期患有慢性疾病，已適應(yīng)與疾病共存的狀態(tài)，對(duì)于腦卒中所導(dǎo)致的殘疾更容易接受。研究表明，患者的活動(dòng)障礙程度越低，越能獨(dú)立地完成日?；顒?dòng)，也能越快地重返社會(huì)，傷殘接受度也就越高[10]。

3.3社會(huì)心理因素

3.3.1個(gè)體情緒和人格特質(zhì) 抑郁情緒對(duì)患者的傷殘接受度水平有負(fù)面影響[19]。腦卒中后殘疾患者由于缺乏日常生活和工作能力，總是沉浸在無用、自責(zé)和失望之中，往往會(huì)伴隨有抑郁情緒。在抑郁狀態(tài)下，他們更容易夸大殘疾對(duì)機(jī)體的不利影響，從而導(dǎo)致傷殘接受度水平較低。Townend等[26]研究也證實(shí)，伴有抑郁癥狀的腦卒中患者對(duì)殘疾的不接受率明顯高于正?；颊摺ｊ愓萚27]對(duì)腦梗死患者進(jìn)行人格特質(zhì)評(píng)分顯示，卒中后患者存在孤獨(dú)感、適應(yīng)環(huán)境能力差、情緒不穩(wěn)定、過多關(guān)注自身殘疾狀態(tài)以及對(duì)別人掩飾自身缺陷等問題，最終導(dǎo)致患者低傷殘接受度水平。

3.3.2心理彈性 心理彈性作為患者自身存在的一種社會(huì)心理能力，可以減少負(fù)面情緒，增加患者應(yīng)對(duì)危機(jī)時(shí)的適應(yīng)能力，幫助患者應(yīng)對(duì)由危及生命的慢性疾病所引起的焦慮和抑郁情緒[28]，并且在最終改善患者的遵醫(yī)行為和采取健康的生活方式方面起著重要作用。洪世茹等[29]研究表明，腦卒中患者的心理彈性水平是預(yù)測傷殘接受度的重要因素，兩者呈正相關(guān)。心理彈性較高的患者，能采取積極的態(tài)度面對(duì)腦卒中后殘疾狀態(tài)，故而呈現(xiàn)出較高的傷殘接受度。

3.3.3應(yīng)對(duì)方式 應(yīng)對(duì)方式中的“面對(duì)”應(yīng)對(duì)與傷殘接受度呈正相關(guān)。此應(yīng)對(duì)方式可以調(diào)節(jié)患者對(duì)腦卒中后殘疾的情緒和態(tài)度，同時(shí)作為中介效應(yīng)有利于殘疾人對(duì)殘疾狀態(tài)的適應(yīng)和對(duì)康復(fù)治療的依從性[19，30]。而被動(dòng)應(yīng)對(duì)患者對(duì)自身疾病狀態(tài)的不接受，無法主動(dòng)或積極應(yīng)對(duì)腦卒中后出現(xiàn)的各種軀體功能障礙[4]。

3.3.4社會(huì)支持 簡愛華等[31]研究表明，老年腦卒中偏癱患者社會(huì)支持與傷殘接受度呈正相關(guān)，可能是由于社會(huì)支持可以緩沖應(yīng)激和壓力對(duì)個(gè)體產(chǎn)生的不利影響，同時(shí)使患者產(chǎn)生被關(guān)心、被理解的情感體驗(yàn)，從而促進(jìn)患者的自我接納。家庭支持作為社會(huì)支持的一部分，給患者提供了自我展示的機(jī)會(huì)，患者通過與家人敞開心扉交談，可以減輕精神痛苦并更加積極地思考，不僅可以促進(jìn)患者對(duì)殘疾的接納，還能促進(jìn)患者獲得創(chuàng)傷后成長[32]。馬來西亞的1項(xiàng)研究也表明，來自朋友和家人的動(dòng)力和支持對(duì)患者的康復(fù)進(jìn)程有塑造作用[33]。因此在臨床工作中，護(hù)理人員應(yīng)該重視社會(huì)支持對(duì)傷殘接受度的重要作用，在指導(dǎo)患者主動(dòng)參與社會(huì)活動(dòng)的同時(shí)，鼓勵(lì)家屬給予患者適當(dāng)?shù)年P(guān)心和支持，幫助患者樹立康復(fù)的信心。

4 傷殘接受度對(duì)腦卒中患者康復(fù)的影響

4.1對(duì)患者焦慮抑郁的影響 Crowley等[21]通過測量腦卒中患者發(fā)病后3個(gè)月、9個(gè)月時(shí)的焦慮、抑郁與傷殘接受度之間的關(guān)系，明確了傷殘接受度和痛苦之間的緊密聯(lián)系，并表明傷殘接受度是日后情緒健康的一個(gè)重要因素，傷殘接受度越高的個(gè)體，在卒中后3個(gè)月和9個(gè)月時(shí)會(huì)伴隨更少的焦慮和抑郁，且患者在卒中后3個(gè)月時(shí)的傷殘接受度是患者在9個(gè)月時(shí)焦慮和抑郁強(qiáng)有力的預(yù)測因素。韓國1項(xiàng)對(duì)腦卒中患者抑郁相關(guān)因素的薈萃分析顯示，患者對(duì)殘疾的接受程度與抑郁發(fā)生高度相關(guān)[34]，接受程度越低，越容易發(fā)生抑郁。1項(xiàng)對(duì)美國1所養(yǎng)老院50例老年腦卒中患者的研究顯示，對(duì)疾病的接受程度是老年卒中患者抑郁癥狀發(fā)生的決定性因素之一[35]。

4.2對(duì)患者社會(huì)參與的影響 腦卒中患者康復(fù)的終極目標(biāo)是使患者成功地重返家庭和社會(huì)，盡可能發(fā)揮患者殘存的社會(huì)功能，積極的社會(huì)參與是重要的環(huán)節(jié)。國外1項(xiàng)結(jié)合質(zhì)性研究和量性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)證實(shí)，患者對(duì)疾病狀態(tài)的接受程度是社會(huì)參與的決定性因素之一[36]，對(duì)疾病的接受度越高，患者社會(huì)參與的程度越高，越能促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。1項(xiàng)對(duì)已出院的卒中老年患者日?；顒?dòng)和社會(huì)交往參與程度的研究顯示，患者對(duì)疾病的接受是卒中后參與程度的最佳預(yù)測指標(biāo)之一[37]。

4.3對(duì)患者生活質(zhì)量的影響 國內(nèi)外研究均表明，卒中后患者對(duì)傷殘的接受程度會(huì)影響其生活質(zhì)量[4，38]。傷殘接受度高的患者通過調(diào)整心態(tài)，重新定位自身價(jià)值，在一定程度上避免了由殘疾所導(dǎo)致的相關(guān)負(fù)性情緒，積極樂觀地適應(yīng)新的生活，因此生活質(zhì)量更高。

5 展望

腦卒中后患者殘疾發(fā)生率較高，患者面對(duì)突然發(fā)生的肢體功能障礙可能會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的負(fù)性情緒。1項(xiàng)對(duì)卒中幸存者的質(zhì)性研究顯示，患者會(huì)出現(xiàn)心理狀態(tài)的改變，雖然會(huì)對(duì)新的身體和功能障礙感到沮喪，但是也會(huì)出現(xiàn)一些積極的變化[39]，有患者表示，接受自身身體殘疾的另一個(gè)方面是拒絕遵循他人的標(biāo)準(zhǔn)，要從別人的期望中解脫出來。在日本的1項(xiàng)研究中，接受永久性身體損傷的患者認(rèn)為殘疾只是他們眾多特征中的1個(gè)[40]，并不是他們生命的全部，腦卒中患者的功能改善與接受殘疾的進(jìn)展平行?？梢?，在出現(xiàn)殘疾后，患者在產(chǎn)生負(fù)性情緒的同時(shí)會(huì)伴有積極變化的產(chǎn)生。目前，我國腦卒中患者的傷殘接受度處于中等偏下水平，因此，護(hù)理人員在工作中應(yīng)當(dāng)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)并挖缺患者潛在的積極變化并充分利用，提高患者對(duì)殘疾的接受程度，促進(jìn)患者身心康復(fù)。

腦卒中患者的傷殘接受度會(huì)受到患者自身疾病以及社會(huì)心理因素等的影響，同時(shí)患者的傷殘接受度水平又會(huì)影響患者的生活質(zhì)量和康復(fù)進(jìn)程，可見傷殘接受度在腦卒中患者的康復(fù)中發(fā)揮著重要的中介作用。目前，對(duì)于腦卒中患者傷殘接受度的研究主要集中在橫斷面研究，下一步可針對(duì)傷殘接受度的動(dòng)態(tài)變化特征及其影響因素開展縱向研究，也可探討多個(gè)心理社會(huì)學(xué)因素對(duì)傷殘接受的綜合影響以及具體的影響路徑；目前，對(duì)于腦卒中患者傷殘接受度的干預(yù)研究幾乎為空白，可考慮通過認(rèn)知行為干預(yù)、正念干預(yù)等來提高患者的傷殘接受度；此外，目前我國使用的傷殘接受度測量工具均由國外量表漢化而來，適用范圍廣，因此結(jié)合我國實(shí)際情況，研制適合腦卒中患者傷殘接受度的測量工具也是未來的研究方向。