從肝虛辨治方藥應(yīng)用

鄧麗芳

(廣西壯族自治區(qū)南寧市邕寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院/新興社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,廣西 南寧530299)

肝經(jīng)之行,從足貫頂,經(jīng)足腿,環(huán)陰器,抵小腹,夾胃,屬肝絡(luò)膽,上貫膈,布脅肋,上注肺,循喉嚨之后,上入喉頭及鼻咽,連目系,出額下頰,會(huì)頭頂,抵繞唇內(nèi)。膽經(jīng)之行,從目頭抵足,起目,沿耳折返走頭,行胸穿膈,絡(luò)肝屬膽,沿脅肋下行腿外側(cè)抵足。五行之肝,為腎之子,為心之母,為脾之克?？梢?肝之病,部位涉及下肢、陰器、腹部、脅胸、胸膈、鼻咽喉和目耳頭唇,關(guān)聯(lián)多臟。肝在體合筋,開竅于目,有膽相附;肝主藏血,主疏泄。肝之病,其病機(jī)總屬疏泄失司、涵濡失司、藏血失司。從肝辨證,不外肝虛肝亢、肝郁肝逆;從肝虛辨治,不外補(bǔ)虛瀉實(shí),行氣降逆,調(diào)和疏泄。下述為筆者從肝虛辨治高血壓病、糖尿病、肝癌術(shù)后肝功能異常的處方用藥與體會(huì)。

1 從肝陽虛辨治原發(fā)性高血壓

陽虛型高血壓指以陽虛為基本病機(jī)的一類高血壓病,高血壓病從陽虛辨治受到越來越多的醫(yī)家重視。肝陽虛致肝失溫養(yǎng),主要表現(xiàn)為怕冷,乏倦,腿軟肢麻,頭昏,目眩,視物不清,胸脅滿悶,悒悒不樂,四肢厥冷,脈沉細(xì)滑[1]。若陽虛陽亢可見面如紅妝,氣上則頭暈、頭脹、頭痛,心煩,甚則“頭眩身,振振欲擗地”,或咽痛、口舌生瘡等。周仲瑛教授認(rèn)為陽虛型高血壓患者以老年、久病及絕經(jīng)期女性者居多,治療當(dāng)以溫養(yǎng)肝腎為主,主張以二仙湯加減治療[2]。筆者習(xí)從,療效確佳。

病例1：患者,女,68歲,于2019年10月29日下午就診：原發(fā)性高血壓病史7年,規(guī)律服“纈沙坦分散片”近1年。主訴血壓升高10余日,陣發(fā)頭痛3 d?；颊咦栽V天氣轉(zhuǎn)涼后血壓升高,尤以夜間為甚,可達(dá)180/100 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)以上。2018年底至2019年氣溫偏低時(shí)段,血壓時(shí)常波動(dòng)偏大,曾因夜間突發(fā)“頭眩身,振振欲擗地”,血壓迅速升高而于急診住院2次,2019年秋后天氣轉(zhuǎn)涼血壓升高,要求中藥調(diào)治。就診時(shí)兩側(cè)太陽穴陣發(fā)隱痛,無明顯頭暈及惡心欲嘔,偶有心下驚悸,背寒怕冷,手足不溫,夜尿3次,腿軟乏力,須拄杖輔行,健忘,惡夢(mèng),眠欠安;血壓190/100 mm Hg,形體肥胖,面顴微泛紅。舌胖,舌瘀暗,苔白稍厚,脈沉細(xì)弱。診斷：高血壓病(陽虛型),證屬肝腎陽虛,虛陽上泛。治以二仙湯加味,藥物組成：仙茅根5 g,淫羊藿、巴戟天、當(dāng)歸、知母各10 g,黃柏6 g,川芎12 g,牛膝30 g,桂枝5 g,天麻、遠(yuǎn)志、桑寄生、菟絲子、杜仲、續(xù)斷片、千斤拔各10 g,砂仁2 g(后下)。6劑。降壓西藥按原劑量繼續(xù)服用。2019年11月3日二診 ：諸癥好轉(zhuǎn),頭痛、驚悸消失,怕冷好轉(zhuǎn),行走無須拄杖,夜尿減至1次,無夢(mèng),眠安;血壓131/73 mm Hg。守原方再服6劑后,稍怕冷,余無不適。舌瘀好轉(zhuǎn),苔薄白,血壓110～125/70～75 mm Hg。后續(xù)以當(dāng)歸生姜羊肉湯加味食療鞏固,囑其節(jié)制不當(dāng)飲食,適宜運(yùn)動(dòng),爭(zhēng)取每月體質(zhì)量減0.5～1.0 kg至基本正常體質(zhì)量。

按語：本案患者老年,怕冷,腿力軟弱,多夢(mèng),失眠,健忘,為肝腎陽虛之象。怕冷,背寒肢冷,夜尿頻,乃腎陽虛;肥胖、舌胖、苔白厚,乃陽虛水濕失于運(yùn)化而內(nèi)停;心下驚悸陣作,乃陰寒水氣上逆時(shí)作;頭痛、舌瘀暗,乃寒凝血瘀所致;脈沉、怕冷卻面顴泛紅,乃陰盛格陽,虛陽之火上浮所致。冬夜易突發(fā)“頭眩身,振振欲擗地”,乃于冬于夜陰寒加甚,陽弱更甚,致陰氣失制上沖而致;血隨氣逆,鼓動(dòng)血脈,致血壓升高。本病例證屬肝腎陽虛,虛陽上亢,以二仙湯化裁治之。方中二仙及巴戟天溫補(bǔ)肝腎,患者舌質(zhì)通體瘀暗,乃陰寒重積以致肝血瘀嚴(yán)重,非大熱仙茅類不能祛其寒,解其瘀;知母、黃柏,既清浮火,又制仙茅之大熱,還防溫陽溫?zé)崴幪^辛燥;天麻助潛肝陽;桂枝與牛膝、川芎與黃芩(筆者以黃柏代之)為降壓潛陽藥對(duì)[3];桂枝、牛膝、遠(yuǎn)志溫陽利水,降逆寧心;當(dāng)歸、川芎可活血養(yǎng)血。本方可溫肝腎、強(qiáng)筋骨、潛陽降逆,而治陽虛筋弱;可溫陽祛濕、祛寒活血,治血瘀濕阻。

2 從肝虛失疏辨治2型糖尿病

糖尿病患者表現(xiàn)為口渴、易饑、尿頻、消瘦等癥狀時(shí),與中醫(yī)“消渴病”相符,但臨床很多糖尿病患者多飲、多食、多尿癥狀不明顯,有些不瘦反而腹肥身重。體質(zhì)因素對(duì)本病的發(fā)生具有重要作用,陰虛體質(zhì)與痰濕體質(zhì)者為糖尿病易發(fā)人群。肝之氣陰虧損導(dǎo)致疏泄功能失調(diào)是本病發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵病機(jī)。究其原因,一者“年四十,陰氣自半”,年過四十,陰氣本自然衰減,若先天陰虛者益甚;二者飲食起居、情緒思勞等失節(jié),病久,或藥物、患病等后天因素?fù)p傷氣陰;兩者往往疊加。憂思、緊張、熬夜等可暗耗肝陰,年過四十者益甚;脾胃運(yùn)化功能的正常運(yùn)作有勞肝氣之助,若常厚味不節(jié),可勞耗肝氣,年過四十者益甚。若致肝疏泄失常,一則反礙脾胃運(yùn)化,致使痰濕濁瘀內(nèi)聚,或腹肥身重,或筋脈痹阻;二則影響精津正?；敳?或口干,或尿頻,陰虛內(nèi)熱或氣郁化熱,或干渴,或易饑,或形瘦。肝之氣陰虧損導(dǎo)致肝郁失疏或肝泄太過。肝陰不足者,為肝泄太過,當(dāng)養(yǎng)陰抑肝,益氣固腎;肝氣不足者,為肝失疏泄,當(dāng)益氣疏肝,理脾育陰;佐以理濕濁化痰瘀。下案屬肝虛失疏。

病例2：患者,女,65歲,2018年12月20日初診：2型糖尿病合并高血壓病病史1個(gè)月。體檢：無不適癥狀,時(shí)因家事而煩悶。體質(zhì)量正常。血壓167/80 mm Hg,空腹血糖6.6 mmol/L,三酰甘油2.88 mmol/L。給予30/70混合重組人胰島素注射液皮下注射、硝苯地平緩釋片西藥治療,規(guī)律用藥1個(gè)月。治療方案：給予飲食、運(yùn)動(dòng)、調(diào)節(jié)情緒指導(dǎo);完成胰島素減停方案,胰島素用足3個(gè)月,若血糖控制良好,開始減量,加中藥干預(yù);若情況允許,直至停用胰島素。治療3個(gè)月后,空腹血糖4.0～6.0 mmol/L,血壓正常。處理：停早上胰島素,加中藥治療?？滔掳Y：無不適。舌質(zhì)淡暗,苔稍黃厚,脈弦細(xì)。診斷：消渴,證屬肝虛血瘀、濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治以益氣疏肝育陰,活血利濕清熱。方以柴胡加玉液湯化裁：柴胡6 g,黨參片10 g,黃芪15 g,山藥、雞內(nèi)金、炒麥芽、瓜蔞、葛根、玄參、川芎各10 g,丹參15 g,紅花6 g,茯苓15 g,薏苡仁20 g,連翹12 g,菊花8 g。每日1劑。服20劑后,空腹血糖5.2～7.0 mmol/L,隨機(jī)血糖5.0～10.1 mmol/L。中藥守上方,胰島素每15 d約減少4 IU,直至停用。上方服15 d后改口服逍遙丸合參芪降糖顆粒。直至完全停用胰島素,歷經(jīng)4個(gè)月余,期間血糖穩(wěn)定,血壓正常。自2019年7月8日停用胰島素至今,血糖、血壓正常平穩(wěn),維持服用逍遙丸合參芪降糖顆粒及原降壓藥。

按語：肝失疏泄型糖尿病患者多形豐,無明顯多飲、多食、多尿癥狀,或悒悒不樂,或視減、寐差,舌暗苔薄少或膩,脈弦或數(shù)等。本病例無明顯多飲、多食、多尿癥狀,時(shí)因家事煩悶,舌暗苔黃厚,脈弦細(xì),符合肝虛失疏證,故治以益氣疏肝育陰為主。研究表明,肝郁(肝失疏泄、肝氣郁結(jié))是2型糖尿病胰島素抵抗的關(guān)鍵病機(jī),從肝論治胰島素抵抗可獲顯著效果[4]。本病例在飲食、運(yùn)動(dòng)方案執(zhí)行到位的基礎(chǔ)上,配合中藥調(diào)治,2型糖尿病患者從胰島素減量,直至停用,血糖未出現(xiàn)明顯波動(dòng),以小劑量、少種類降壓藥維持血壓正常。該病例表明通過補(bǔ)肝虛、健脾腎中藥的綜合干預(yù),能協(xié)助穩(wěn)定、控制血糖,維持血壓正常,促使減用、停用包括胰島素在內(nèi)的降糖西藥。

3 從肝氣陰虛辨治肝癌術(shù)后肝功能異常

肝主藏血,涵養(yǎng)肝氣,手術(shù)或放化療傷及肝陰陽氣血,從肝虛調(diào)治可有效助力術(shù)后肝功能恢復(fù)。肝癌的病機(jī)特點(diǎn)為本虛(肝脾虛)標(biāo)實(shí)(瘀毒停聚),手術(shù)耗陽氣、傷陰血,本虛更甚。肝主筋之動(dòng),為罷極之本,又“肝氣衰,筋不能動(dòng)”,故術(shù)后若肝氣損虛則易疲勞乏力,若氣損及陽則手足欠溫易冷?！跋フ?筋之府也”,術(shù)后若肝陰虛損,肝筋失養(yǎng)則膝腿乏軟、屈伸不利;若肝陰不足則夜寐多夢(mèng);若陰虛生熱則舌紅、手足心熱等。又手術(shù)操作傷及肝之筋脈,產(chǎn)生瘀腫、毒邪,故肝癌術(shù)后以肝虛為主,兼余毒瘀滯,以致肝郁失疏。乏力是肝功能異常的常見表現(xiàn),肝癌術(shù)后肝功能異常的中醫(yī)治療以補(bǔ)肝疏肝為主,佐以強(qiáng)筋解毒,活血消腫。

病例3：患者,男,60歲,2017年9月13日就診。肝癌術(shù)后2年,出現(xiàn)乏力、肝功能異常14 d,住院治療無好轉(zhuǎn),要求中藥調(diào)治。住院期間應(yīng)用聯(lián)苯雙酯靜脈滴注并口服護(hù)肝片。乙型肝炎病史。刻下癥：輕乏力、腿稍軟,噩夢(mèng)多,睡眠較前差,多思善慮,無腹脹,無脅痛,納可,二便調(diào),目、皮膚無黃,形體稍瘦,舌質(zhì)紅,苔薄白,脈弦。腹軟,無壓痛,無叩擊痛,肝脾未觸及。谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)140 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)101 U/L,甲胎蛋白17.462 U/m L。肝B超提示：殘余肝臟形態(tài),肝實(shí)質(zhì)回聲增粗,分布欠勻。診斷：虛勞;證屬肝虛氣郁蘊(yùn)熱。治以補(bǔ)肝強(qiáng)筋,疏肝清熱。藥物組成：牛膝10 g,杜仲6 g,黃芪10 g,柴胡6 g,黨參片15 g,茯苓12 g,甘草片6 g,白芍12 g,麥芽6 g,川楝子2 g,茵陳15 g,梔子12 g,5劑。2017年9月18日二診：諸癥好轉(zhuǎn),舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈弦。復(fù)查ALT 41 U/L,AST 53 U/L,肝功能基本正常。守上方,黃芪減量至6 g,5劑。2019年9月23日三診：癥狀消失。舌質(zhì)紅,苔薄白,脈弦。守上方減量。藥物組成：牛膝10 g,杜仲6 g,黃芪3 g,白芍12 g,柴胡3 g,黨參片12 g,茯苓10 g,甘草片6 g,麥芽6 g,川楝子2 g,茵陳12 g,梔子9 g。隔周5劑(每月10劑)。每半年復(fù)查1次肝腎功能、肝癌標(biāo)志物及腹部B超。2018年5月21日復(fù)診：無不適。復(fù)查肝功能正常,甲胎蛋白正常,B超示肝實(shí)質(zhì)回聲無增粗,分布均勻。續(xù)守三診方及用法。2018年10月25日復(fù)診：無不適。舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈弦。復(fù)查肝功能,甲胎蛋白及B超均正常,但血肌酐稍高,111.0μmol/L。上方去川楝子,藥物組成：牛膝10 g,杜仲6 g,黃芪3 g,白芍12 g,柴胡6 g,黨參片、茯苓各10 g,甘草片、麥芽、茵陳各6 g,梔子9 g。隔周5劑。2019年4、10月復(fù)查：肝腎功能、甲胎蛋白及B超均正常。

按語：本案患者接受肝臟手術(shù)治療,肝之陰氣虛損而存瘀腫,肝以疏為用,肝虛和瘀滯均可致肝氣郁結(jié)。肝氣虛而見疲乏;肝陰虛,筋失濡養(yǎng)而見腿軟;陰虛氣郁而生熱,可見舌質(zhì)偏紅;肝藏魂,肝虛熱擾則魂失藏,可見多噩夢(mèng)而眠欠安。本病例屬肝虛而郁,治以益氣補(bǔ)肝疏肝,佐以活血清熱解毒,補(bǔ)肝兼顧腎脾。方中牛膝、杜仲補(bǔ)肝強(qiáng)筋,益腎壯骨;黃芪、黨參、白芍補(bǔ)氣養(yǎng)陰;牛膝兼祛瘀利水。諸藥合用,共奏補(bǔ)肝強(qiáng)筋、祛瘀消腫之效。麥芽、川楝子、茵陳、梔子疏肝清熱;川楝子兼殺蟲療毒;梔子兼消腫解毒。諸藥合用,共奏疏肝清熱解毒之效。該方溫寒并用,補(bǔ)而不滯,使患者肝功能迅速恢復(fù),甲胎蛋白轉(zhuǎn)陰。川楝子有毒,故用量少,并以白芍制之。本例患者未出現(xiàn)肝毒性癥狀,但在規(guī)律間斷服用1年后,出現(xiàn)血肌酐輕度偏高,去川楝子后血肌酐恢復(fù)正常。表明小劑量川楝子依然對(duì)腎臟有蓄積毒性作用,臨證使用要注意保護(hù)腎臟,即使小劑量亦不宜長(zhǎng)期服用。川楝子有毒又療毒,其有效成分川楝素是一種抗肉毒毒素的天然化合物,能抑制多種腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng),或誘導(dǎo)其凋亡。但川楝素及川楝乙酸乙酯提取物具有肝腎毒性,不宜大劑量和長(zhǎng)期使用,使用期間要注意定期復(fù)查肝腎功能。

4 小結(jié)

肝藏血,發(fā)乃血之余,脫發(fā)與肝血相關(guān);肝筋失氣血濡養(yǎng),肢乏懶動(dòng);喜嘔、食不下,與肝陽氣相關(guān),如少陽病證之苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔。以上脫發(fā)、乏力、喜嘔惡食等均是癌癥患者放化療后常見不良反應(yīng),表明放化療可損傷肝之氣陽陰血,放化療后的康復(fù)可從肝虛辨治。