全麻拔管期間嗆咳引起鼻出血1例

齊 超 田建紅 劉曉東

作者單位：天津市北辰醫(yī)院 麻醉科 300400

1.病例資料

患者，男性，84歲，身高170cm，體重74kg，因膽囊結(jié)石伴膽囊炎擬擇期行開腹膽囊造口術(shù)。既往高血壓病史30年，規(guī)律口服復(fù)方利血平和卡托普利，血壓控制在140/80mmHg。腦梗史10年，口服曲克蘆丁片和復(fù)方丹參片藥物，無后遺癥。既往冠心病24年，癥狀為胸悶心慌，口服丹參滴丸能緩解。入院查心電圖發(fā)現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯，無暈厥史，無黑蒙史。否認(rèn)吸煙飲酒史，長期吸二手煙。

患者入室，血壓160/70mmHg,心率56次/分，血氧飽和度97%，麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖2mg、依托咪酯18mg、舒芬太尼15μg、順苯磺酸阿曲庫銨15mg,泵注右美托咪定30μg，10分鐘內(nèi)泵注完，可視喉鏡下經(jīng)口氣管插管，ID7.5，導(dǎo)管尖端及套囊處利多卡因凝膠涂抹潤滑。B超引導(dǎo)雙側(cè)腹橫肌平面阻滯0.375%羅哌卡因30ml。術(shù)中持續(xù)泵注3～6mg/(kg·h)丙泊酚及0.05～0.2μg/(kg·min)瑞芬太尼,術(shù)中行有創(chuàng)血壓及BIS監(jiān)測(cè)，術(shù)中血壓控制在(120～170)/(60～85)mmHg。

手術(shù)歷時(shí)50分鐘。蘇醒期患者嗆咳，血壓高達(dá)177/85mmHg，立即靜脈推注烏拉地爾降壓，發(fā)現(xiàn)左側(cè)鼻孔出血，顏色鮮紅，立即壓迫止血。依據(jù)BIS值調(diào)節(jié)丙泊酚，泵注瑞芬太尼0.02μg/(kg·min)泵注右美托咪定30μg，10分鐘內(nèi)泵注完，請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診,用前鼻鏡檢查，槍狀鑷子夾出積血,尋找出血灶，用新生兒吸引器管吸引鼻腔，觀察無活動(dòng)性出血，可視喉鏡下發(fā)現(xiàn)聲門處有積血，吸引，觀察30分鐘無活動(dòng)性出血。充分吸引口腔內(nèi)分泌物，在氣管導(dǎo)管內(nèi)噴灑2%利多卡因70mg,患者有自主呼吸后靜脈注射阿托品0.5mg和新斯的明1mg。停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼，待患者潮氣量>450ml,PETCO2<45mmHg后拔管，期間患者未發(fā)生嗆咳，間斷推注烏拉地爾減弱血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)血壓控制在(120～150)/(60～75)mmHg觀察1小時(shí)生命體征平穩(wěn)，無鼻出血后安返病房。和病房醫(yī)生交代控制血壓。術(shù)后第2天訪視患者無再次鼻出血發(fā)生。

2.討論

嗆咳反應(yīng)是拔管期常見的并發(fā)癥，也是誘發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)重要因素,患者心率增快、血壓甚至顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致心腦血管意外，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。老年人主要是由于血管壁硬化或者欠缺彈性，比較容易受外界刺激或者血壓較高的影響出現(xiàn)鼻出血[1]，且治療效果差，容易復(fù)發(fā)。60歲以上以嗅裂區(qū)出血最常見可能和局部的解剖有關(guān)，嗅裂區(qū)的血供來源于篩前動(dòng)脈，血管呈直角彎曲狀，血管承受的血流壓力較大[2]。

所以我們?cè)诎喂芷陂g應(yīng)采取多種措施防止嗆咳的發(fā)生，Jee和Park[3]研究顯示，氣管拔管前5分鐘，在氣管導(dǎo)管內(nèi)噴灑2%利多卡因1mg/kg可以減少嗆咳的發(fā)生。瑞芬太尼雖然有確切的鎮(zhèn)咳作用，長時(shí)間應(yīng)用體內(nèi)無蓄積，短時(shí)間內(nèi)可以代謝完全，但它的呼吸抑制、蘇醒延等不良反應(yīng)也使其在拔管期應(yīng)用受限。因此，如何合理把握瑞芬太尼的用藥時(shí)機(jī)、用藥劑量以及用藥方式成為臨床研究的熱點(diǎn)[4]。研究認(rèn)為，右美托咪定抑制咳嗽反射弧中的感受器及神經(jīng)中樞，在降低感受器對(duì)氣道刺激的敏感性的同時(shí)阻礙神經(jīng)沖動(dòng)的傳輸，從而抑制咳嗽反射的完成，有效避免嗆咳等不良反應(yīng)的發(fā)生[5]。另外，此病例我們可以使用喉罩，喉罩對(duì)于老年人血流動(dòng)力學(xué)影響小，或者在手術(shù)結(jié)束后更換氣管導(dǎo)管為喉罩。

老年人圍術(shù)期如果發(fā)生鼻出血多與高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。控制高血壓是治療高血壓鼻出血的重要措施。防止反流誤吸，對(duì)于清醒的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，高血壓病患者可有血壓高、頭昏、頭脹[6]。雖然傳統(tǒng)的鼻腔紗條填塞仍是較常用的鼻出血治療方法。但對(duì)未明確出血部位的患者，盲目機(jī)械進(jìn)行鼻腔填塞不僅達(dá)不到止血效果，還可能造成診治貽誤，且易損傷鼻腔黏膜，導(dǎo)致新的出血，使原發(fā)出血位置的識(shí)別更困難。鼻內(nèi)鏡檢查，準(zhǔn)確定位出血部位，采用電凝止血和對(duì)無法電凝部位行局部填塞，治療效果明顯，患者痛苦小，是治療老年鼻出血的一種安全、有效的止血方法[7]。