內(nèi)鏡介入治療在氣道狹窄中的應(yīng)用進(jìn)展

曾志波 張先明

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，貴州貴陽(yáng) 550004

氣道狹窄是指管腔內(nèi)黏膜的增生、軟骨支架損傷或管腔外異物的壓迫導(dǎo)致氣道的狹窄、塌陷及畸形病變。臨床上常根據(jù)其發(fā)病原因，將其分為良性、惡性氣道狹窄。不論何種病因引起的氣道狹窄，都可導(dǎo)致患者呈現(xiàn)出不同程度的呼吸困難、聲音嘶啞、氣道梗阻甚至窒息死亡。如何安全、有效、迅速解除氣道狹窄，預(yù)防氣道狹窄的復(fù)發(fā)以及長(zhǎng)期維持氣道通氣成為了當(dāng)今肺臟病學(xué)介入治療的熱點(diǎn)。因此，本文針對(duì)呼吸內(nèi)鏡介入治療在氣道狹窄中的應(yīng)用進(jìn)行以下綜述。

1 氣道狹窄分類

氣道狹窄根據(jù)其病因可大致分為良性氣道狹窄和惡性氣道狹窄；良性氣道狹窄的常見原因是長(zhǎng)期氣管插管、氣管切開術(shù)后、反復(fù)炎癥感染、異物、良性氣管內(nèi)腫塊、氣管支氣管軟化癥等；而惡性氣道狹窄常見病因?yàn)闅獾赖脑l(fā)惡性腫瘤（鱗癌、腺癌、類癌、黏液表皮樣癌）或轉(zhuǎn)移性的惡性腫瘤（如來源于食管、縱隔、甲狀腺等遠(yuǎn)處腫瘤）。氣道狹窄可根據(jù)Myer-Cotton[1]分級(jí)法，將氣管狹窄分為5 個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)≤25%；Ⅱ級(jí)＞25%～50%；Ⅲ級(jí)＞50%～75%；Ⅳ級(jí)＞75%～90%；Ⅴ級(jí)＞90%～100%。Ⅰ級(jí)為輕度狹窄，常表現(xiàn)為輕度咳嗽等癥狀；Ⅱ～Ⅲ級(jí)為中度狹窄，可伴有咳嗽、氣短等癥狀；Ⅳ～Ⅴ級(jí)為重度狹窄，可呈現(xiàn)出嚴(yán)重的胸悶、氣短、呼吸困難、聲音嘶啞等癥狀。

2 內(nèi)鏡下的介入治療方法

當(dāng)前支氣管鏡下介入治療氣道狹窄主要包含三大類：消融、機(jī)械性切除及氣道擴(kuò)張。①消融技術(shù)可分為熱消融及冷消融，熱消融主要包含微波、激光、高頻電刀和氬等離子體凝固（APC）的方法[2]；而冷消融包括凍融或凍切的方法。前者主要通過其產(chǎn)生的熱能使組織凝固、汽化或碳化而達(dá)到消除病變的目的；后者主要通過凍融或凍切的方式快速切除病灶的組織[3]。臨床常將冷熱消融技術(shù)相結(jié)合，用于良、惡性氣道狹窄的診斷及治療，不僅提高其臨床的診斷率，還可為部分惡性氣道狹窄患者贏得更長(zhǎng)的生存時(shí)間[4-6]。②機(jī)械性切除術(shù)：通過支氣管鏡或氣管鏡直視氣道狹窄部位，對(duì)其進(jìn)行全部切除或部分切除，或在硬質(zhì)鏡下最大程度的切取組織樣本，以達(dá)到快速開放氣道及明確診斷的目的[7]。③氣道擴(kuò)張技術(shù)：目前最為常用的有球囊擴(kuò)張、硬質(zhì)支氣管鏡的機(jī)械擴(kuò)張和支架置入。球囊擴(kuò)張術(shù)主要用于良性氣道狹窄及部分惡性氣道狹窄（外周異物壓迫、軟骨受損）的患者。其通過支氣管鏡導(dǎo)入球囊，對(duì)狹窄部位反復(fù)行球囊擴(kuò)張，而達(dá)到擴(kuò)張管徑的目的。有文獻(xiàn)報(bào)道球囊擴(kuò)張技術(shù)還可用于置入支架張開不良時(shí)對(duì)支架的迅速擴(kuò)張，從而解除氣道梗阻[8]。硬質(zhì)支氣管鏡除可以作為中央氣道狹窄的診斷，還可用于氣道擴(kuò)張，尤其適用于近端的大氣道。有學(xué)者認(rèn)為全麻下配合高頻通氣進(jìn)行擴(kuò)張，當(dāng)硬質(zhì)鏡通過阻塞部位后，留置數(shù)分鐘以便充分?jǐn)U張，其優(yōu)點(diǎn)是在整個(gè)操作過程中允許患者通氣[9]。

3 內(nèi)鏡介入聯(lián)合治療在各類氣道狹窄中的應(yīng)用

3.1 良性氣道狹窄

良性氣道狹窄在臨床上并不少見，主要與機(jī)械創(chuàng)傷、感染、免疫等疾病有關(guān)，治療取決于其病因，部分早期可使用藥物治理或者外科手術(shù)。但其存在的缺點(diǎn)是反復(fù)狹窄或過度創(chuàng)傷，因此提出通過支氣管鏡介入手術(shù)治療，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，患者耐受率高、接受性強(qiáng)[10]。

氣管插管后狹窄是一種由于長(zhǎng)時(shí)間插管或氣管切開引起的危及生命的氣道狹窄。引起狹窄的主要致病機(jī)制是炎癥氣道壁損傷和/或持續(xù)應(yīng)力。氣管插管開放性手術(shù)導(dǎo)致環(huán)狀軟骨呈特征性的三角形 （A 形）瘢痕狹窄。氣管內(nèi)球囊可引起圓形黏膜糜爛，導(dǎo)致特征性的圓形狹窄（孔徑樣）。此類引起的狹窄可大致分為三種類型[11]：①單純性狹窄：由于環(huán)狀黏膜收縮瘢痕而形成膈肌的短縮，氣道壁和軟骨基本不參與病理過程，其狹窄程度通常＜1 cm；②復(fù)雜狹窄：通常累及氣管全壁和軟骨環(huán)，其狹窄狹窄程度＞1 cm；③假性狹窄，由于氣管切開后軟骨環(huán)破裂或骨折，其導(dǎo)致局部軟化的瘢痕狹窄。當(dāng)此類氣管狹窄出現(xiàn)癥狀時(shí)，多數(shù)狹窄范圍已超過氣道直徑的75%。在許多復(fù)雜的氣道狹窄病變中，激光輔助內(nèi)鏡行機(jī)械擴(kuò)張作為首選，其次是支架放置[12-14]。Ciccone 等[15]認(rèn)為內(nèi)鏡治療只是一種替代手術(shù)的方法，僅僅針對(duì)那些沒有機(jī)會(huì)接受手術(shù)治療或姑息治療的患者，以取得最后的治療。然而，在過去的幾年里，眾多學(xué)者將內(nèi)鏡介入治療作為各類不同的氣道狹窄一線治療，在簡(jiǎn)單氣道狹窄中取得了良好的效果，而在復(fù)雜氣道狹窄的療效還存在一定爭(zhēng)議[16-18]。Galluccio 等[16]研究團(tuán)隊(duì)在一項(xiàng)大型研究中顯示，內(nèi)鏡下機(jī)械擴(kuò)張聯(lián)合激光治療單純的氣道狹窄其成功率可達(dá)96%，而在復(fù)雜氣道狹窄中內(nèi)鏡可以作為對(duì)氣管壁和病變類型的準(zhǔn)確研究首選。Zhou 等[19]在利用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)狗造模氣管插管后狹窄，證明了支氣管鏡內(nèi)光學(xué)相關(guān)斷層攝影術(shù)（EB-OCT）對(duì)軟骨損傷的評(píng)估和灰度值的測(cè)量有助于預(yù)測(cè)氣管插管后狹窄的發(fā)展和預(yù)后。內(nèi)鏡下機(jī)械擴(kuò)張、激光輔助及支架置入介入治療還可成為那些由于氣道狹窄管徑過長(zhǎng)、高齡、拒絕外科手術(shù)患者的最好選擇。最后，內(nèi)鏡治療是必不可少的，特別是在緊急情況下，當(dāng)快速手術(shù)切除不可能或轉(zhuǎn)診中心無(wú)法及時(shí)到達(dá)時(shí)。

感染性氣道狹窄目前最常見的是支氣管結(jié)核、細(xì)菌、病毒及真菌感染等引起。支氣管結(jié)核是發(fā)生在氣管或支氣管黏膜上的一種結(jié)核性炎癥，可由腔內(nèi)擴(kuò)散或從鄰近結(jié)核性淋巴結(jié)炎直接延伸，其最嚴(yán)重的并發(fā)癥是導(dǎo)致結(jié)核性氣管支氣管狹窄（TTBS），既往主要使用抗結(jié)核藥物結(jié)合類固醇治療。然而，一旦發(fā)生纖維化性狹窄，藥物治理幾乎束手無(wú)策，此時(shí)更需要新的治療技術(shù)來恢復(fù)氣道的通暢。Cho 等[20]回顧性研究顯示球囊擴(kuò)張TTBS 是一種安全、微創(chuàng)的初級(jí)治療方法，可很大比例（73%）緩解患者癥狀，在難治性TTBS球囊擴(kuò)張患者中，臨時(shí)支架放置、切割球囊擴(kuò)張或放射洗脫球囊擴(kuò)張可以是另一種新的替代治療方法。細(xì)菌、病毒引起的氣道狹窄常見于氣道支架長(zhǎng)期置入。從而導(dǎo)致支架周圍肉芽組織增生，特別是當(dāng)支架放置在上氣管或聲門下時(shí)[21]。柔性支氣管鏡有助于早期發(fā)現(xiàn)和治療支架相關(guān)并發(fā)癥在非緊急情況下。而硬質(zhì)支氣管鏡可使用激光、電灼、APC、冷凍治療等方法去除其增生肉芽組織[22]。

免疫性疾病氣道狹窄臨床上常見的是韋格納肉芽腫、氣管支氣管淀粉樣變性[23]。而在韋格納肉芽腫病患者中，通常有10%～16%患者在病程中出現(xiàn)聲門下狹窄或氣道臨界狹窄，其狹窄病變緩慢進(jìn)展[24]。近年來，越來越多的學(xué)者認(rèn)為這類氣道狹窄單用藥物治療（糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑藥物） 并未取得良好效果，更多患者可能需要內(nèi)鏡介入治療[25]。內(nèi)鏡擴(kuò)張被證明是一種安全和保守的治療方法。Fijolek 等[26]研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為氣管內(nèi)擴(kuò)張注射技術(shù)不僅可以作為GPA相關(guān)的聲門下狹窄的檢查技術(shù)，還可使部分氣道狹窄患者避免行氣管切開術(shù)。內(nèi)鏡下支架置入是目前研究的熱點(diǎn)，但對(duì)于術(shù)后的再發(fā)狹窄存在爭(zhēng)議[27]。大部分學(xué)者[28]一致認(rèn)為硅酮支架作為首選，其易移除、并發(fā)癥低，而金屬支架能很難移除，容易穿透到相鄰的組織。氣管支氣管淀粉樣變是一種極為罕見的腎淀粉樣變累及肺部及其支氣管，其特征是在氣管支氣管樹的各個(gè)節(jié)段中淀粉樣沉積[29]。支氣管鏡可顯示支氣管壁變厚和僵硬，多個(gè)腔內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊以及粗糙或蒼白的黏膜的形成。隨著病程不斷進(jìn)展，大部分將會(huì)有管腔狹窄或閉塞。患者通常出現(xiàn)呼困難、咳嗽、咯血或聲音嘶啞等癥狀。目前可采用支氣管鏡干預(yù)治療：包括激光治療（Nd：YAG）或APC，機(jī)械去除腫塊和支架置入。Che 等[30]研究認(rèn)為采用支氣管鏡下反復(fù)切開氣管內(nèi)腫塊，將支氣管鏡活檢鉗、冷凍探針、氬氣刀等綜合應(yīng)用，可有效解決支氣管內(nèi)狹窄病變。在最新的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)氣道狹窄研究中：Rodriguez 等[31]證實(shí)在大兔中置入可降解的聚二惡烷酮生物氣管支架僅產(chǎn)生輕度炎癥反應(yīng)，并隨著氣管降解而恢復(fù)，其有望在良性氣道狹窄中應(yīng)用廣闊。

3.2 惡性氣道狹窄

惡性氣狹窄是指由原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤引起的氣道狹窄，其可導(dǎo)致患者不同程度的呼吸困難、窒息甚至快速喪失生命[32]。最常見于肺癌晚期的患者，部分可繼發(fā)于食管癌、甲狀腺癌、乳腺癌、結(jié)腸癌、黑色素瘤或腎癌等[33]。這類疾病所導(dǎo)致的氣道狹窄其治療的目的是恢復(fù)氣道通暢，以改善呼吸道癥狀并預(yù)防阻塞性肺炎肺發(fā)生。氣道通暢可通過多種方式實(shí)現(xiàn)，包括激光治療、電灼、氬等離子凝固、冷凍治療、光動(dòng)力治療、近距離治療和氣道支架置入治療。對(duì)于單純性的腔內(nèi)狹窄（外部壓縮）可選擇放置支架，支架施加向外的擴(kuò)張力，對(duì)抗其周圍的向心力促使官腔的暢通；對(duì)于復(fù)雜的腔內(nèi)狹窄（腔內(nèi)或腔外腫瘤）可采用剛性支氣管鏡和激光輔助（Nd：YAG 或二極管）、電灼或冷凍探針切除，剝離后可行氣管支架置入，以獲得受損氣道壁的支持和腔內(nèi)腫瘤生長(zhǎng)的減緩。有學(xué)者[34]認(rèn)為氣道支架置入術(shù)可幫助危重癥的惡性氣道狹窄患者拔管，并在其他腫瘤特異性療法中起著重要的橋梁作用，尤其是對(duì)于單純放化療的患者。Wang 等[35]研究證實(shí)：在不能手術(shù)的惡性氣道阻塞患者，新型放射性裸金屬支架（RBMS）比裸金屬支架（BMS）更具有可行性和安全性，其可顯著減少再狹窄的發(fā)生率，并提高總體生存率。Roseira 等[36]研究證實(shí)對(duì)于原發(fā)性食管癌（EC）伴有食管、氣管狹窄的患者，聯(lián)合放置氣道支架是緩解癥狀和維持氣道通暢的一種可行，有效，快速且安全的方法。Wodarczyk[37]團(tuán)隊(duì)研究證實(shí)，在惡性狹窄食管氣管中，當(dāng)其氣道狹窄＞30%時(shí)，雙側(cè)支架置入術(shù)是緩解食管惡性瘺管吞咽困難和呼吸困難的有效措施，但當(dāng)氣道狹窄≤30%時(shí)，食管內(nèi)單支架置入更加安全有效。

3.3 特發(fā)性的氣道狹窄

特發(fā)性氣道狹窄主要包括喉氣管及聲門下區(qū)域，臨床中最常見的是特發(fā)性聲門下狹窄（iSGS），其是一種病因不明的上氣道阻塞性疾病，該病特點(diǎn)是年膜炎癥和局部纖維化，導(dǎo)致危及生命的上氣道堵塞狹窄，其狹窄段的平均長(zhǎng)度通常為1～3 cm[38]。Morrison 等[39]研究證實(shí)主要是IL-17A 驅(qū)動(dòng)聲門下區(qū)域瘢痕成纖維細(xì)胞增殖，并與轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1 協(xié)同作用，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生，并放大局部炎癥信號(hào)。目前主要治療方法包括內(nèi)鏡擴(kuò)張、內(nèi)鏡切除及外科開放式手術(shù)。而內(nèi)鏡下治療是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)，有學(xué)者[40]認(rèn)為內(nèi)鏡下“年膜保留技術(shù)”可有效緩解單純性的聲門下狹窄，其可盡量減少氣道創(chuàng)傷，允許有組織的氣管黏膜重組，以促進(jìn)正常的氣道上皮再化生及氣道修復(fù)。Gelbard等[41]提出內(nèi)鏡擴(kuò)張聯(lián)合內(nèi)鏡下藥物治療不妨是特發(fā)性聲門下狹窄治療不錯(cuò)的選擇，可一定程度地避免外科手術(shù)創(chuàng)傷及狹窄的復(fù)發(fā)。Franco 等[42]提出內(nèi)鏡下持續(xù)性病灶內(nèi)類固醇注射可有效改善iSGS 患者的氣道口徑。Carpenter 等[43]學(xué)者認(rèn)為對(duì)于復(fù)雜難治性iSGS的患者，外科開放式手術(shù)仍然是一個(gè)重要的選擇；Axtell 等[44]研究團(tuán)隊(duì)也認(rèn)為對(duì)于復(fù)雜性的特發(fā)性聲門下狹窄，喉氣管切除和重建術(shù)是其首選的治療方法，可以有效避免吻口張力及促進(jìn)血運(yùn)重建。

3.4 移植后氣道狹窄

移植后氣道狹窄是肺移植最常見的氣道并發(fā)癥，主要是由于炎癥感染、肉芽組織形成及創(chuàng)口瘢痕形成等因素所導(dǎo)致，發(fā)生率為1.6%～32.0%[45]。狹窄可發(fā)生在吻合口處或非吻合口處，由于可以擴(kuò)展到節(jié)段和亞節(jié)段水平，非吻合口狹窄是目前最具挑戰(zhàn)性的。目前解決此類氣道狹窄的技術(shù)仍是包括消融、機(jī)械切除和氣道擴(kuò)張。球囊擴(kuò)張聯(lián)合消融術(shù)是肺移植后簡(jiǎn)單氣道狹窄最常用的手術(shù)方法，其在減輕癥狀和改善肺功能方面提供了良好的效果。但在肺移植后復(fù)雜的氣道狹窄病變中，支架置入仍是其主要的手段；而肺移植患者后期隨訪時(shí)間長(zhǎng)，金屬支架因其長(zhǎng)期并發(fā)癥包括肉芽形成、支架骨折和氣道壁上皮化而被遺棄[46-47]。而硅酮支架架具有易移除，減少肉芽組織再生及形態(tài)大小個(gè)性化制訂的優(yōu)點(diǎn)備受青睞[48]?？紤]到無(wú)論是金屬支架還是硅酮支架置入后的相關(guān)并發(fā)癥，新的內(nèi)鏡下介入技術(shù)正在取得進(jìn)展，目前較為新穎的是3D 打印支架和可降解生物支架。Guibert 等[49]研究認(rèn)為計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)個(gè)性化3D 支架有望成為今后解決復(fù)雜性氣道狹窄的重要手段；另一部分學(xué)者[50-51]認(rèn)為可降解生物支架是一種安全、有效可替代傳統(tǒng)的金屬支架用于肺移植后的氣道狹窄，并且可以避免永久性支架置入的需要。

4 寄語(yǔ)與展望

內(nèi)鏡下氣道狹窄的介入治療是當(dāng)今肺臟病學(xué)研究的熱點(diǎn)，較為經(jīng)典的消融、機(jī)械性切除及氣道擴(kuò)張三大技術(shù)已熟練應(yīng)用于各類氣道狹窄，并可快速、有效的解決患者因氣道狹窄所致的呼吸不暢，同時(shí)為眾多惡性氣道狹窄的患者贏得寶貴的治療時(shí)機(jī)。但由于其存在快速?gòu)?fù)發(fā)、狹窄部位反復(fù)炎癥、肉芽組織的增生及支架骨折等缺點(diǎn)，使得部分氣道狹窄患者需要承受多次的內(nèi)鏡下介入治療，而這部分患者多為高齡、一般基礎(chǔ)情況差、氣道狹窄部位復(fù)雜，其帶來的風(fēng)險(xiǎn)也令人擔(dān)憂。但值得慶幸的是，3D 打印支架及可降解生物支架的到來，有望解決這一難題。因此，我們期待在今后的研究中，有更多的學(xué)者提出新的方法解決這一難題。