劉玲教授治療內(nèi)傷頭痛的經(jīng)驗(yàn)

李丹妮 馬作峰 劉 玲

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖北武漢 430065；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，湖北武漢 430065

頭痛是臨床常見(jiàn)的癥狀，既可以作為一種獨(dú)立的疾病，又是多種疾病的表現(xiàn)之一。中醫(yī)古代文獻(xiàn)中常見(jiàn)“頭風(fēng)”“首風(fēng)”“真頭痛”“厥頭痛”等記載，其內(nèi)涵雖有差異，但都是以頭痛為主要特征的疾病[1]。早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代，中醫(yī)就對(duì)頭痛有所記載，發(fā)展至今已形成較完善的理論與治療體系。頭痛可分為外感與內(nèi)傷兩大類，其中內(nèi)傷頭痛病機(jī)復(fù)雜，病情反復(fù)多變，遷延難愈，常給患者的生活和工作帶來(lái)較大影響，使其痛苦不堪。

劉玲教授是湖北中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，湖北省中醫(yī)院腦病科主任醫(yī)師，從事中醫(yī)藥防治腦病的臨床和科研工作已30 余年，在常見(jiàn)腦病的治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。本文總結(jié)整理了2019 年3—12 月劉玲教授運(yùn)用中藥辨證治療內(nèi)傷頭痛的病案，發(fā)現(xiàn)其辨證用藥具有鮮明的特色和獨(dú)特的個(gè)性，將其用藥規(guī)律和學(xué)術(shù)思想做簡(jiǎn)要分析。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 注重祛痰通絡(luò)

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“清陽(yáng)為天，濁陰為地?！庇衷疲骸扒尻?yáng)出上竅，濁陰出下竅?！备鶕?jù)天人相應(yīng)的理論，人之頭象于天，為上竅，人體手足三陽(yáng)經(jīng)和督脈都在頭面交會(huì)，陰經(jīng)經(jīng)別也會(huì)于陽(yáng)經(jīng)而上于頭面，所以《證治準(zhǔn)繩》中說(shuō)：“三陽(yáng)六腑清陽(yáng)之氣皆會(huì)于此，三陰五臟精華之血亦皆注于此?！比粲型鈦?lái)之邪與清陽(yáng)之氣相搏于頭部脈中，或有病理產(chǎn)物稽留于頭部經(jīng)脈，導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻，就會(huì)發(fā)為頭痛，即人們常說(shuō)的“不通則痛”?！兜は姆ā分杏小邦^痛多主于痰”之說(shuō)，即是指痰易停留于頭部經(jīng)脈，阻滯氣血運(yùn)行而導(dǎo)致頭痛。痰是病理產(chǎn)物，同時(shí)又是致病因素，因?yàn)槠渚哂辛鲃?dòng)性，可游走于周身血脈，“隨氣升降，無(wú)處不到”，故臨床見(jiàn)癥錯(cuò)綜復(fù)雜，全身各處均可發(fā)生，所以中醫(yī)又常說(shuō)“百病多由痰作祟”[2]?，F(xiàn)代人嗜食肥甘厚味，多煙多酒，易致脾失健運(yùn)，聚濕生痰，隨氣上行于頭阻滯經(jīng)脈而作痛，臨床多表現(xiàn)為頭昏蒙沉重、眩暈欲吐、氣短懶言、苔膩、脈弦或滑等癥狀和體征[3]。對(duì)于此種頭痛，劉玲教授常選用二陳湯或半夏白術(shù)天麻湯為主方，隨癥加減，祛痰通絡(luò)。

二陳湯出自《太平惠民和劑局方》，由半夏、陳皮、茯苓、甘草、生姜、烏梅組成，方中半夏燥濕化痰為君，陳皮主于行氣，兩藥合參，相得益彰；茯苓滲濕健脾，補(bǔ)而不滯，利而不猛，其健脾能杜生痰之源，滲濕以助化痰之力[4]；生姜助半夏、陳皮降逆化痰，又制半夏毒性；烏梅酸收，防諸藥耗散太過(guò)，使祛邪而不傷正；再加甘草補(bǔ)脾和中，調(diào)和諸藥。全方組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍精當(dāng)，《丹溪心法》言其“一身之痰都治管，如要下行，加引下藥，在上加引上藥”，可見(jiàn)其運(yùn)用之廣泛?，F(xiàn)代醫(yī)家不僅用其治療呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病，還將之用于內(nèi)分泌系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的多種疾病[5]，頭痛即在此列。半夏白術(shù)天麻湯出自《醫(yī)學(xué)心悟》，由二陳湯去烏梅加天麻、白術(shù)而成，比二陳湯更增健脾、熄風(fēng)之功，現(xiàn)代將其用于治療高血壓、腦梗死、心絞痛、失眠等疾病，均取得了良好的效果[6]。

劉玲教授臨證使用此二方時(shí)常常去烏梅、甘草，加石菖蒲與遠(yuǎn)志。石菖蒲與遠(yuǎn)志是“安神益智，化痰開(kāi)竅”的經(jīng)典藥對(duì)，石菖蒲辛溫芳香、化濕豁痰，遠(yuǎn)志長(zhǎng)于祛痰開(kāi)竅，兩藥合用能增加全方的豁痰開(kāi)竅之力[7]，且頭痛患者常伴睡眠不安，遠(yuǎn)志又能安神，于此用之一舉兩得。烏梅味酸，酸性收斂，不利于豁痰開(kāi)竅，故去之。而甘草味甘，甘能“令人中滿”，用于豁痰方中，恐其助濕礙邪，且《證治準(zhǔn)繩》中治療痰厥頭痛亦有去甘草之說(shuō)，故此處去之甚為合適。此外，劉玲教授還常同時(shí)配伍葛根、延胡索、姜黃三藥，姜黃與延胡索皆有行氣止痛之效，正所謂“善治痰者，不治痰而治氣”，姜黃行氣之力尤強(qiáng)，延胡索長(zhǎng)于止痛，二者相配治療痰濁絡(luò)之頭痛尤為適宜。葛根可以通經(jīng)活絡(luò)，引諸藥上行，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用其治療心腦血管疾病，主要作用體現(xiàn)在疏通血管，促進(jìn)氣血暢行以散諸邪[8]，其通經(jīng)絡(luò)與石菖蒲之化痰濁相合，能使化痰通絡(luò)之力大增，是治痰阻經(jīng)絡(luò)的常用組合[9]。

2 多用補(bǔ)血養(yǎng)血

《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔……”提示肝與頭在生理上密切相關(guān)。肝藏血，體陰而用陽(yáng)，其要維持正常的生理功能離不開(kāi)肝血的濡養(yǎng)。若肝血虧虛不能濡養(yǎng)肝木，一則易致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上擾清竅而發(fā)頭痛，如《古今醫(yī)徹》曰：“在天為風(fēng)者，在人為肝，肝者風(fēng)木之臟，而血藏焉。惟血虛則發(fā)熱，熱甚則生風(fēng)。一經(jīng)感召，而病機(jī)之躍躍欲動(dòng)者，則從少陽(yáng)之火以上頭角。故頭風(fēng)先患左半者以此?！倍t易致風(fēng)邪趁虛侵襲，如《婦人大全良方》中所述：“婦人患頭風(fēng)者，十居其半。每發(fā)必掉眩，如在車船上。蓋因血虛，肝有風(fēng)邪襲之爾?！盵10]同時(shí)，血虛則血脈不利，易生瘀滯，肝經(jīng)的循行路線經(jīng)過(guò)頭面，若瘀滯發(fā)生于此則發(fā)為頭痛。又《景岳全書(shū)》云：“陰虛頭痛，即血虛之屬也，凡久病者多有之?！睂㈥幪撆c血虛合而論之，徐靈胎也在《雜病證治·頭痛》中說(shuō)：“血不配氣，陰不維陽(yáng)，不能榮經(jīng)絡(luò)以上奉于頭，故頭痛不止焉?！毖顷幰旱囊环N，血虛屬于陰虛，若肝陰虛不能斂陽(yáng)，治療可以采用補(bǔ)養(yǎng)肝血的方法，肝血充則陰液足，肝體能柔，經(jīng)絡(luò)也能榮而上奉于頭。故對(duì)于此類頭痛，歷代醫(yī)家如朱丹溪、張景岳、王肯堂等，都主張用四物湯治療[11]，劉玲教授于臨床亦常用四物湯為主方，佐以解郁、安神之品，效果頗好。

四物湯出自《仙授理傷續(xù)斷秘方》，由熟地、當(dāng)歸、白芍、川芎四味藥組成。方中熟地為滋陰補(bǔ)血之要藥，味甘微溫，滋潤(rùn)而膩，張介賓言其“能補(bǔ)五臟之真陰，而又于多血之臟為最要”“諸經(jīng)之陰血虛者，非熟地不可”；當(dāng)歸甘溫質(zhì)潤(rùn)，能補(bǔ)血活血，作為方中臣藥既能行經(jīng)脈之滯，又能增熟地補(bǔ)血之力；白芍酸甘質(zhì)柔，可養(yǎng)血柔肝、平抑肝陽(yáng)，與熟地、當(dāng)歸相配使滋陰養(yǎng)血之力更強(qiáng)；川芎溫通辛散，為血中氣藥，上行頭目，下行血海，《本草蒙筌》謂其為“血虛頭痛之不可遺”，能引諸藥上行，配伍當(dāng)歸則行血之力更增。方中熟地、白芍補(bǔ)血養(yǎng)陰之力甚于當(dāng)歸、川芎，但性陰柔黏滯，后兩者雖補(bǔ)血之力稍遜，但具流通之性，四味藥相配既有補(bǔ)血之用，又無(wú)滯塞之弊[12]。

劉玲教授用四物湯常配伍天麻，《藥性切用》言：“諸風(fēng)掉眩，頭旋眼黑，屬風(fēng)痰滯伏者，非此不除。”天麻平肝熄風(fēng)之力強(qiáng)，血虛動(dòng)風(fēng)者用之本不適宜，但四物湯中有當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，能與之相制，使其免于溫燥之患[13]。若見(jiàn)患者伴虛火挾痰，有頭脹痛、頭重昏蒙等癥狀，常去方中熟地，以防其滋膩助濕。若伴見(jiàn)虛火擾心而煩躁易怒，則加丹皮、梔子，以瀉火除煩、清泄肝熱。若見(jiàn)血不養(yǎng)心而致睡眠不安者，常加酸棗仁和柏子仁。酸棗仁養(yǎng)心陰益肝血，柏子仁主治陰血不足，虛煩不眠，兩藥搭配用于治療血虛頭痛伴有虛煩不眠的患者事半功倍[14]。同時(shí)若見(jiàn)肝失疏泄，合并情緒低落、抑郁焦慮、心神不寧者，常加夜交藤與合歡花。夜交藤養(yǎng)血安神，合歡花疏肝解郁、悅心安神，能使心志歡悅，二者相須使用，使疏肝解郁、養(yǎng)心安神之功藥效倍增，對(duì)心肝陰血虛少之心神不寧尤為適用[15]。

3 配伍寧心安神

內(nèi)傷頭痛以虛實(shí)分之，虛者多為陰血虛損或肝腎陰虧，實(shí)者常因氣血痰瘀阻滯經(jīng)脈?！毒霸廊珪?shū)》有言：“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣……一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣之不足耳?！笨梢?jiàn)頭痛與不寐之病機(jī)頗為相似?！鹅`樞·邪客篇》曰：“厥氣客于五藏六府，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽(yáng)，不得入于陰。行于陽(yáng)則陽(yáng)氣盛，陽(yáng)氣盛則陽(yáng)蹺陷；不得入于陰，陰虛，故目不瞑?！北砻鞑幻轮l(wèi)氣不得入于陰，一是由于氣血痰瘀等病理產(chǎn)物阻滯陰陽(yáng)交通之路，二是由于營(yíng)血衰少，陰虛不能斂陽(yáng)，衛(wèi)氣浮越，不能入營(yíng)[16]。而頭痛之痰濁阻絡(luò)、肝氣郁結(jié)和血虛等正是阻礙了陰陽(yáng)交通之路，所以頭痛患者又常常伴有失眠，同時(shí)因?yàn)樾难撋倩蛱禋鈹_心，部分患者還伴見(jiàn)心煩、驚悸不安等癥。此時(shí)除了治療頭痛，兼顧寧心安神就顯得尤為重要。劉玲教授依據(jù)張介賓“若精血虛耗，兼痰氣內(nèi)蓄，而怔忡夜臥不安者，秘傳酸棗仁湯”之言，對(duì)此類患者在對(duì)證治療頭痛的基礎(chǔ)上，配伍酸棗仁湯加減，患者常在頭痛緩解的同時(shí)睡眠也見(jiàn)好轉(zhuǎn)。

酸棗仁湯出自《金匱要略》，由酸棗仁、知母、川芎、茯苓、甘草五味藥組成。方中酸棗仁生心血，養(yǎng)肝血；知母甘寒，清熱而不傷陰；川芎辛散，調(diào)肝血而疏肝氣，使諸藥補(bǔ)而不滯；茯苓健脾寧心；甘草調(diào)和諸藥，與茯苓相配培土以榮木[17]，如《長(zhǎng)沙藥解》中所說(shuō)：“甘草、茯苓，培土而瀉濕，川芎、知母疏木而清熱，酸棗斂神魂而安浮動(dòng)也。棗仁酸收之性，斂攝神魂，善安眠睡。”全方對(duì)肝血虛不能攝魂、心血虛不能舍神導(dǎo)致的虛煩心悸，失眠多夢(mèng)，頭暈?zāi)垦５葮O為適用。故臨床對(duì)頭痛患者，尤其是血虛頭痛者，搭配此類養(yǎng)血安神方劑常有良效[18]。

劉玲教授用酸棗仁湯時(shí)，常以四物湯、柴胡疏肝散搭配使用，因現(xiàn)代人生活、工作壓力大，多思慮抑郁，張景岳言：“凡人以勞倦思慮太過(guò)者，必致血液耗亡，神魂無(wú)主，所以不寐，即有微痰微火，皆不必顧，只宜培養(yǎng)氣血，血?dú)鈴?fù)則諸證自退?！惫蕜⒘峤淌趯?duì)于此種因血液耗傷、痰濁阻絡(luò)不甚、思慮抑郁而頭痛兼有失眠的患者，常以四物湯為主方補(bǔ)血養(yǎng)血，或以柴胡疏肝散疏肝理氣，合酸棗仁湯養(yǎng)血安神。陰虛者加枸杞子滋補(bǔ)肝腎以助降虛火；痰甚者合石菖蒲、遠(yuǎn)志豁痰開(kāi)竅；心神不寧者用合歡花、夜交藤解郁安神。若遇情志不遂，悲觀抑郁者，常加柴胡、香附等，使疏肝解郁與養(yǎng)血安神兼顧。若伴見(jiàn)倦怠乏力，精神不振等氣虛見(jiàn)癥，又加白術(shù)、黃芪以益氣健脾，脾為氣血生化之源，脾氣健運(yùn)則血不易虛。

4 重視疏肝解郁

肝應(yīng)春，主升發(fā)之氣，《醫(yī)學(xué)心悟》言：“頭為諸陽(yáng)之會(huì)，清陽(yáng)不升，則邪氣乘之，致令頭痛?！比舾问錀l暢之性，不能升發(fā)，致氣機(jī)郁滯，清陽(yáng)之氣不得上達(dá)頭面，則頭為諸邪乘之而易發(fā)為痛，故《證治準(zhǔn)繩》謂：“凡治頭痛，皆用芎、芷、羌、防等辛溫氣藥升散者，由風(fēng)木虛不能升散，而土寡于畏，得以壅塞而痛，故用此助肝木，散其壅塞也?！碧崾救舾问錀l達(dá)升發(fā)之性，不能正常疏泄，則脾土易受木乘而致中焦壅滯，脾主升清，脾氣滯則清陽(yáng)之氣自然無(wú)法上達(dá)頭面，則會(huì)發(fā)為頭痛[19]。正如林佩琴所說(shuō)“凡上升之氣，皆從肝出”，肝對(duì)清陽(yáng)上升的影響可見(jiàn)一斑。再者，肝經(jīng)之循行路線本就包含頭部，《靈樞·經(jīng)脈》謂其“上出額，與督脈會(huì)于巔”，若肝經(jīng)郁滯，氣血不通，壅遏于頭部，亦能導(dǎo)致頭痛。或素來(lái)肝氣郁滯，因情志惱怒而使氣郁化火，上沖頭面，也可發(fā)為頭痛[20]。因此，劉玲教授臨證格外重視疏肝解郁，常用柴胡疏肝散疏肝理氣、行氣活血，以期恢復(fù)肝木條暢升發(fā)之性，使血脈調(diào)和而達(dá)到治療頭痛的目的。

柴胡疏肝散出自《證治準(zhǔn)繩》，由柴胡、陳皮、川芎、枳殼、芍藥、香附、甘草七味藥組成，是治療肝氣郁結(jié)證的基礎(chǔ)方。方中柴胡疏肝解郁，行肝經(jīng)之逆氣，亦能提肝氣之陷[21]；香附疏氣開(kāi)郁，主發(fā)散疏通，可助柴胡行氣解郁；陳皮與枳殼健脾理氣，肝郁容易乘脾土，用陳皮搭配枳殼以理氣和中，防患于未然；川芎活血通絡(luò)，朱丹溪謂其為治頭痛之必用藥，在本方中用于治療因氣郁導(dǎo)致的血行不利；芍藥養(yǎng)血柔肝、平抑肝陽(yáng)、緩急止痛，于此用之不僅能止肝郁化火上沖頭面之頭痛，還能防諸藥耗散太過(guò)；甘草補(bǔ)中益氣、調(diào)和諸藥。全方配伍精當(dāng)，理氣與養(yǎng)血兼顧，得到了廣泛的運(yùn)用，現(xiàn)代主要將之用于消化系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、失眠、抑郁、哮喘、代謝性疾病等的治療，取得了良好的治療效果[22]。

劉玲教授用柴胡疏肝散時(shí)常以當(dāng)歸相配，當(dāng)歸能養(yǎng)血和血，與方中川芎組成藥對(duì)，川芎行散之力強(qiáng)，當(dāng)歸質(zhì)潤(rùn)，二者合用則當(dāng)歸可潤(rùn)川芎之香燥，川芎能防當(dāng)歸之壅滯，是治療頭痛的常用組合[23]。又同時(shí)配伍黃芪、白術(shù)，黃芪長(zhǎng)于補(bǔ)脾氣，具有補(bǔ)氣升陽(yáng)之功，與方中柴胡相配則升舉之力尤強(qiáng)，用于治療清陽(yáng)不升之頭痛正適[24]。白術(shù)苦溫燥濕，是“補(bǔ)氣健脾第一要藥”，與黃芪相配更增健運(yùn)中焦之力。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾氣健運(yùn)則清陽(yáng)能升，且仲景言“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，肝失條達(dá)易致木郁土壅，兩藥用于此處能防止肝氣犯胃致中焦壅滯，含“既病防變”之理。又肝郁日久，易致肝郁血虛，所以劉玲教授還常搭配逍遙散，疏肝解郁之余兼顧養(yǎng)血健脾，值得借鑒。

5 小結(jié)

頭痛作為臨床常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其治療效果并不盡如人意[25]，中醫(yī)自《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期就有對(duì)頭痛的記載，后世醫(yī)家又多有補(bǔ)充，發(fā)展至今，已形成了較為成熟的理論與治療體系。近年來(lái)，以臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽(yáng)為理論指導(dǎo)的辨證施治，正在以其卓越的療效，被越來(lái)越多的患者，乃至西醫(yī)同行所接受。中醫(yī)藥治療內(nèi)傷頭痛，逐漸成為目前臨床醫(yī)療的重要組成部分。

劉玲教授浸淫臨床30 余載，對(duì)內(nèi)傷頭痛的治療頗有心得，認(rèn)為其病機(jī)不外“不通則痛”與“不榮則痛”兩端[26]。“不通”以肝郁氣滯和痰瘀阻絡(luò)為主，“不榮”以血虛陰虛、清竅失養(yǎng)居多。治療重視祛邪扶正，祛邪多用祛痰、疏肝，扶正多用補(bǔ)血、安神等方加減。其用藥經(jīng)驗(yàn)和治療思想，對(duì)頭痛的辨證治療具有一定借鑒意義，值得同道參考。