補(bǔ)腎化痰調(diào)周法治療痰濕型多囊卵巢綜合征不孕的臨床經(jīng)驗(yàn)

趙翔翔 徐曉宇

1. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040; 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦科,黑龍江 哈爾濱 150040

多囊卵巢綜合征 (Polycystic Ovarian Syndrome，PCOS) 是以稀發(fā)排卵或無(wú)排卵、高雄激素表現(xiàn)和 (或) 高雄激素血癥、卵巢多囊性改變?yōu)樘卣鞯膵D科內(nèi)分泌疾病。中醫(yī)將其歸屬于“不孕”“月經(jīng)稀少”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“崩漏”等范疇。臨床上，其病因至今尚未闡明[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，多囊卵巢綜合征的發(fā)病率為5%～10%[2]，在無(wú)排卵的不孕癥患者中發(fā)病率在50%～70%[3]。研究表明，本病30%～75%的患者存在體質(zhì)量過(guò)大，中醫(yī)辨證以痰濕證為主[4]。徐曉宇副主任醫(yī)師從事中西醫(yī)結(jié)合治療婦科疾病多年，具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其運(yùn)用補(bǔ)腎化痰調(diào)周法治療痰濕型PCOS不孕經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

人體是以五臟為中心的有機(jī)整體，臟腑生理功能的紊亂和臟腑氣血陰陽(yáng)的失調(diào)，均可導(dǎo)致婦科疾病的發(fā)生，而痰濕型PCOS的發(fā)病與脾腎二臟關(guān)系最為密切。

1.1 脾、腎對(duì)生殖的關(guān)系影響 腎藏精，主生殖，為先天之本，男女生殖器官的生長(zhǎng)發(fā)育成熟及其生殖能力均有賴于腎精的充盛。腎精充盛化生天癸，月經(jīng)按時(shí)來(lái)潮，如期排卵，具備生殖能力。若腎虛沖任氣血不足，不能化生天癸，月經(jīng)不能如期而至，導(dǎo)致不能孕育生子。正如《素問(wèn)·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！蹦I氣的盛衰關(guān)乎著女子孕育能力的強(qiáng)弱，天癸的到來(lái)是女子孕育的必備條件，腎為天癸之源，腎氣盛則天癸至，經(jīng)調(diào)而子嗣，腎氣虛則天癸竭，經(jīng)斷而無(wú)子。

脾主運(yùn)化，主統(tǒng)血，為后天之本。血是月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，而化生于脾胃。脾氣健運(yùn)，化源充足，統(tǒng)攝有力，則氣血旺盛，血液充足，血循常道，血旺而經(jīng)調(diào)。脾失健運(yùn)，生化乏源，統(tǒng)攝失職，則血液虧虛，化源不足，血不循經(jīng)，導(dǎo)致月經(jīng)量少、閉經(jīng)或者崩漏。

脾運(yùn)化，轉(zhuǎn)輸，輸布精微物質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)全身的功能有賴于腎的資助和促進(jìn)，始能健運(yùn)；腎所藏之精，亦有賴于脾運(yùn)化水谷精微的不斷充養(yǎng)和培育，方能充盛。因此脾腎先天與后天相互資生，相互促進(jìn)，共同作用于女子孕育生殖功能。若脾腎皆虛，沖任氣血不足，久之則無(wú)法攝精成孕。

1.2 脾、腎與水液代謝的關(guān)系 腎主水，腎藏元陰，元陽(yáng)，為人體任養(yǎng)之本?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》曰：“腎者水臟，主津液”，腎的蒸騰氣化作用將水液分為清濁兩部分，清者轉(zhuǎn)輸于脾通過(guò)三焦返回到肺再次參與水液代謝，濁者下輸膀胱轉(zhuǎn)化成尿液排出，從而維持人體內(nèi)水液代謝的協(xié)調(diào)平衡。腎虛無(wú)法化氣行水，水濕停聚，聚濕成痰，痰濕內(nèi)生，軀脂滿溢，遮隔子宮，不能攝精成孕，或水腫、尿量或多或少。

脾主運(yùn)化水液，能調(diào)節(jié)體內(nèi)水液代謝平衡，脾虛失運(yùn)則最易生濕，而濕邪又最易困脾?！端貑?wèn)·至真要大論》指出：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。痰濕為陰邪，其性重濁，濕濁在上則口中黏膩；濕阻中焦則胸膈滿悶；濕滯大腸則大便溏?。粷裥跋伦③諟_任，阻礙血海滿盈，以致月經(jīng)周期延后，月經(jīng)量少等?！兜は姆ā吩疲骸叭羰欠适D人，享受甚度，恣于酒食，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰，用導(dǎo)痰湯之類?！逼⑻搶?dǎo)致痰濕，痰濕導(dǎo)致肥胖，肥胖導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)，從而導(dǎo)致不孕。脾虛和痰濕二者互為因果，相互影響。正如《傅青主女科》云:“婦人有身體肥胖，痰涎甚多而不能受孕者，乃脾土之內(nèi)病也，不知濕盛者多肥胖，肥胖者多氣虛，氣虛者多痰涎夫，脾本濕土，又因痰多，愈加其濕，脾不能受，必浸潤(rùn)于胞胎，日積月累且肥胖之?huà)D，內(nèi)肉必滿，遮隔子宮，不能受精，此必然之勢(shì)也?！?/p>

脾運(yùn)化水液功能的正常發(fā)揮，須依靠腎蒸騰氣化作用的支持，腎主水液輸布代謝又需要脾轉(zhuǎn)輸布散津液作用的協(xié)助，兩者相互協(xié)同，共同主司水液代謝的協(xié)調(diào)平衡。若脾腎運(yùn)化水濕功能失常，則水停為痰，痰滯胞宮，影響女子孕育生殖功能。痰濕的產(chǎn)生與脾腎關(guān)系密切。正如《景岳全書(shū)》云：“痰之化無(wú)不在脾，而痰之本無(wú)不在腎。”

脾虛運(yùn)化失司，腎虛不能化氣行水，成痰飲水濕之邪，阻滯沖任胞宮，導(dǎo)致不能孕育成胎。脾失健運(yùn)，腎虛精虧，沖任二脈不能相資，胞宮藏泄失常，發(fā)為月經(jīng)稀少、閉經(jīng)、不孕等。徐曉宇副主任醫(yī)師認(rèn)為本病虛實(shí)錯(cuò)雜，本虛標(biāo)實(shí)，脾腎兩虛為發(fā)病的根本，脾腎兩虛導(dǎo)致的痰濕內(nèi)生，痰濕既是病理產(chǎn)物，同時(shí)也是發(fā)病的重要機(jī)制。

2 治療方法

針對(duì)痰濕型PCOS脾腎兩虛為本，痰濕為標(biāo)的病機(jī)，謹(jǐn)守病機(jī)，以補(bǔ)腎健脾、化痰調(diào)經(jīng)為基本治則，自擬補(bǔ)腎化痰湯加減治療本病，方中以蒼附導(dǎo)痰湯為基礎(chǔ)方。蒼附導(dǎo)痰湯出自于《葉天士女科全書(shū)》，由蒼術(shù)、陳皮、枳殼、神曲、醋香附、膽南星、茯苓、生姜、炙甘草組成，方中蒼術(shù)健脾燥濕；二陳湯健脾化痰；膽南星燥濕化痰；枳殼、醋香附理氣調(diào)經(jīng)；神曲健脾和胃祛濕化痰；生姜溫中化痰。全方有燥濕化痰、健脾調(diào)經(jīng)之功。主治形盛多痰，氣虛，至數(shù)月而經(jīng)始行；形肥痰盛經(jīng)閉；肥人氣虛生痰多下白帶。徐曉宇副主任醫(yī)師在此方的基礎(chǔ)上加山藥、山萸肉、菟絲子、補(bǔ)骨脂、黃芪、黨參、白術(shù)、白芥子。山藥、山萸肉平補(bǔ)腎陰陽(yáng)；菟絲子、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯陽(yáng)；黃芪、黨參、白術(shù)健脾益氣；白芥子利氣豁痰、祛皮里膜外之痰；諸藥合用，共奏補(bǔ)腎健脾、化痰調(diào)經(jīng)之功。此方以補(bǔ)腎健脾以治本為主，燥濕化痰以治標(biāo)為輔，標(biāo)本兼顧，又根據(jù)“治痰先治氣，氣順則痰消”以及《丹溪心法》曾曰：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而行”而佐以理氣調(diào)經(jīng)之藥?，F(xiàn)代研究表明蒼附導(dǎo)痰丸加減治療痰濕內(nèi)阻型多囊卵巢綜合征不孕療效明確，能有效地改善卵泡發(fā)育及卵巢動(dòng)脈血流情況，提高排卵率及妊娠率[6]。

隋唐時(shí)代《諸病源候論》中有“月水不利無(wú)子”“月水不通無(wú)子”論述，明代萬(wàn)全在《萬(wàn)氏婦人科》中指出“女子無(wú)子，多因經(jīng)候不調(diào)......此調(diào)經(jīng)為女子種子緊要也”。種子必先調(diào)經(jīng)，經(jīng)調(diào)而子嗣，故針對(duì)PCOS不孕，應(yīng)先調(diào)經(jīng)。

同時(shí)，徐曉宇副主任醫(yī)師還順應(yīng)月經(jīng)的周期性及節(jié)律性，隨證加減，辨證用藥，而PCOS患者稀發(fā)排卵或無(wú)排卵，長(zhǎng)期處于月經(jīng)周期中的卵泡期，月經(jīng)周期劃分難以界定，因此在臨床中多囑患者行基礎(chǔ)體溫測(cè)定檢查(BBT)。根據(jù)BBT的變化以及用藥期間女子帶下情況共同指導(dǎo)臨床用藥加減。治療期間連續(xù)監(jiān)測(cè)。月經(jīng)周期具體分為經(jīng)后期：經(jīng)血干凈后的低基礎(chǔ)體溫期；經(jīng)間期：基礎(chǔ)體溫由低溫到高溫的轉(zhuǎn)化期，體溫升高前期；經(jīng)前期：基礎(chǔ)體溫的高溫期；行經(jīng)期：陰道出血的低基礎(chǔ)體溫期[7]。經(jīng)后期血?？仗?，子宮藏而不瀉，腎陰增長(zhǎng)，此期可加女貞子、旱蓮草等滋陰養(yǎng)血、填精育卵；經(jīng)間期是重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)、陰盛陽(yáng)動(dòng)之際，正是種子之的候，此期可加赤芍、牛膝等補(bǔ)腎活血、通絡(luò)促排；經(jīng)前期陰盛陽(yáng)生漸至重陽(yáng)，此期可加仙茅、仙靈脾等補(bǔ)腎助陽(yáng)、扶助陽(yáng)長(zhǎng)；行經(jīng)期子宮血海滿溢，瀉而不藏排出經(jīng)血，呈現(xiàn)出重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰特征，此期可加丹參、益母草等活血調(diào)經(jīng)、除舊生新。

除中藥口服治療外，同時(shí)囑患者調(diào)整生活方式，改變飲食習(xí)慣，加強(qiáng)體育鍛煉控制體重。大量研究表明，PCOS患者體型肥胖者，體重控制能明顯提高受孕率[8]。此外需要保持心情愉悅，積極配合治療。

3 典型病案

龐某某，女，22歲，2019年6月12日初診。主訴：未避孕未孕3年余?；颊呒韧陆?jīng)不規(guī)律，每值月經(jīng)兩月不至，即口服藥物促經(jīng)來(lái)潮，經(jīng)期6～7天，量少，色淡，血塊(+)，痛經(jīng)(+)，曾口服優(yōu)思明、地屈孕酮等西藥調(diào)經(jīng)治療，停藥后月經(jīng)仍舊久而不至。LMP：2019年5月21日，達(dá)芙通撤藥后來(lái)潮，行經(jīng)6天，量少，色淡，有小血條，痛經(jīng)(+)，刻下癥：患者腰酸背痛，頭痛，偶有自汗，胸膈滿悶，口中黏膩，倦怠神疲，手足不溫，飲食正常，睡眠佳，大便稀溏，便后不爽，舌淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈沉滑。查體見(jiàn)患者形體肥胖，身高168 cm，體重92 kg，BMI：32.6 Kg/m2。盆腔超聲：雙側(cè)卵巢多囊傾向，宮頸多發(fā)那氏囊腫，盆腔少量積液。性腺六項(xiàng)：FSH:1.56IU/L，LH：5.5IU/L，E2：324.70 pmol/L，P:1.93 nmol/L，T:2.19 nmol/L，PRL：204.10 μIU/mL。AMH:1.41 ng/mL。OGTT測(cè)定空腹胰島素：37.45 mIU/L,余正常。甲功五項(xiàng)：正常。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征;中醫(yī)診斷：不孕癥(痰濕內(nèi)阻證)。治以補(bǔ)腎健脾、化痰調(diào)經(jīng)，予補(bǔ)腎化痰湯加減治療。藥用：菟絲子20 g，補(bǔ)骨脂20 g，山藥20 g，山萸肉15，黃芪10 g，黨參10 g，白術(shù)15 g，茯苓10 g，姜半夏10 g，蒼術(shù)15 g，陳皮10 g，炙甘草10 g，醋香附15 g，枳殼15 g，神曲15 g，仙茅10 g，仙靈脾15 g。7劑，日1劑，早晚分服。同時(shí)囑患者增加運(yùn)動(dòng)，控制飲食，積極控制體重，服藥期間監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫。6月19號(hào)復(fù)診，月經(jīng)來(lái)潮第1天，量少，色鮮紅，有血塊，痛經(jīng)有所減輕，予上方去仙茅、仙靈脾，加丹參10 g，益母草15 g。7劑，日1劑，早晚分服。6月26日三診，月經(jīng)干凈第1天，口中黏膩不爽，腰酸，上方去丹參、益母草，加女貞子15 g，旱蓮草15 g。10劑，日1劑，早晚分服。7月6日四診，透明樣白帶2～3天，予上方去女貞子、旱蓮草，加赤芍15 g，牛膝20 g。7劑，日1劑，早晚分服。補(bǔ)腎化痰調(diào)周法治療3個(gè)月經(jīng)周期后，基礎(chǔ)體溫恢復(fù)雙相。9月18日就診，LMP：9月14日，交代患者從月經(jīng)第10天開(kāi)始卵泡監(jiān)測(cè)，并予中藥口服。藥用：當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，白芍10 g，山藥10 g，熟地10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，山萸肉10 g，續(xù)斷10 g，菟絲子10 g，紫石英10 g，醋五靈脂10 g，紅花5 g，燙狗脊15 g，補(bǔ)骨脂15 g，女貞子15 g，蒼術(shù)15 g，薏苡15 g。6劑，日1劑。9月24日B超監(jiān)測(cè)卵泡示，右側(cè)：1.2 cm×1.3 cm，左側(cè)：1.5 cm×1.3 cm，內(nèi)膜0.68 cm；9月26日B超監(jiān)測(cè)卵泡示，右側(cè)1.9 cm×1.65 cm，左側(cè)1.37 cm×1.36 cm，內(nèi)膜0.72 cm，指導(dǎo)患者同房。9月28日B超監(jiān)測(cè)卵泡示，左側(cè)2.0 cm×1.57 cm，右側(cè)未見(jiàn)，盆腔見(jiàn)少量積液。10月13日自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，略覺(jué)腰酸，予以中藥保胎治療。10月18日就診，E2:1211pmol/L；P:105 nmol/L；HCg:1597IU/L。彩超示：子宮腔內(nèi)囊狀結(jié)構(gòu)(早孕？)。囑患者定期復(fù)查，調(diào)暢情志。后隨訪患者3個(gè)月，一切正常，無(wú)其他不適。

4 結(jié)語(yǔ)

PCOS是婦科常見(jiàn)病，由于其臨床表現(xiàn)不明顯，未能受到患者重視，但值得肯定的是PCOS嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量以及遠(yuǎn)期健康。PCOS沒(méi)有有效的治愈方案，臨床多以改善癥狀為主，根據(jù)患者治療需要，采用個(gè)體化治療[9]。對(duì)于有生育要求的PCOS，西醫(yī)多采用來(lái)曲唑一線促排卵藥物甚至體外受精-胚胎移植(IVF)等治療，但西藥促排有產(chǎn)生“卵巢過(guò)度刺激綜合征”的風(fēng)險(xiǎn)，IVF治療則具有周期長(zhǎng)、費(fèi)用高等不便，中醫(yī)治療則可根據(jù)患者自身情況，辨證論治，對(duì)于痰濕型PCOS導(dǎo)致的不孕，徐曉宇副主任醫(yī)師從脾腎著手，采用補(bǔ)腎化痰調(diào)周法，配合生活方式干預(yù)，調(diào)理患者月經(jīng)周期恢復(fù)正常排卵，增加受孕機(jī)率，療效顯著。