結(jié)直腸癌病人自我報(bào)告癥狀評(píng)估工具研究進(jìn)展

熊 燕，魏清風(fēng)，李菊萍，王乾沙，鐘春霞，陳 嬌

（1.佛山市第一人民醫(yī)院，廣東528000；2.南昌大學(xué)護(hù)理學(xué)院；3.江西省腫瘤醫(yī)院）

2018 年最新報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，在全球范圍內(nèi)，結(jié)直腸癌發(fā)病率居惡性腫瘤第4 位，死亡率居第2 位[1]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和精準(zhǔn)醫(yī)療的快速發(fā)展，癌癥病人的結(jié)局評(píng)價(jià)已不再局限于治愈率和生存率，而癌癥病人在診治過程中的身心不適體驗(yàn)已逐漸成為衡量疾病結(jié)局的重要指標(biāo)。有證據(jù)表明，結(jié)直腸癌術(shù)后出現(xiàn)的身心癥狀給病人帶來了嚴(yán)重的不適，是降低其生活質(zhì)量的主要因素[2]。病人自我報(bào)告的不適或結(jié)局是準(zhǔn)確測(cè)評(píng)癌癥病人身心體驗(yàn)的重要信息，也是護(hù)理人員提供針對(duì)性干預(yù)的依據(jù)。病人自我報(bào)告結(jié)局(patient?reported outcomes，PROMs) 是指沒有經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員或其他人的解釋，直接由病人表述有關(guān)其身心癥狀方面的信息[3]，能為醫(yī)護(hù)人員及時(shí)、準(zhǔn)確獲取疾病信息，實(shí)施精準(zhǔn)治療和照護(hù)提供準(zhǔn)確的依據(jù)。但研究結(jié)直腸癌病人自我報(bào)告結(jié)局學(xué)者使用的量表不同，評(píng)價(jià)效果也有各自特色?，F(xiàn)對(duì)國內(nèi)外結(jié)直腸癌病人自我報(bào)告結(jié)局評(píng)估工具的適應(yīng)范圍、應(yīng)用現(xiàn)狀、優(yōu)勢(shì)與不足等方面進(jìn)行系統(tǒng)介紹，并提出自己的見解，為后續(xù)研究者提供借鑒。

1 癌癥人群自我報(bào)告癥狀通用量表

1.1 埃德蒙頓癥狀評(píng)估量表(Edmonton Symptom Assessment System，ESAS) 1991年加拿大學(xué)者Bruera等[4]編制，用于評(píng)估病人過去24 h 癥狀發(fā)生情況，采集了10 個(gè)常見癥狀的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，評(píng)估時(shí)間約3 min，采用0～10 分線性模擬方式評(píng)分，總分越高，代表癥狀越嚴(yán)重，量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.79。該表簡(jiǎn)潔易懂，無填表負(fù)擔(dān)，但有研究表明該量表用于癥狀評(píng)估僅具有中等可靠性[5]，且其有效性、敏感性和特異性結(jié)果不一致[5?7]，這可能與問卷填寫指導(dǎo)語不一致和定義分歧有關(guān)[8]。2009 年Watanabe 等[9]對(duì)量表癥狀添加了簡(jiǎn)要定義，形成修訂版ESAS?r，保留了9 大核心癥狀，并添加定義疲倦（缺乏活力）、嗜睡（感到困倦）、抑郁（感到悲傷）、焦慮（感覺緊張）和幸福（你的整體感覺），“食欲”更改為“缺乏胃口”，修訂后條目簡(jiǎn)潔明了，受 到 姑 息 照 護(hù) 提 供 者 的 青 睞[10?11]。2015 年，Dong 等[12]將其翻譯為中文版本C?ESAS，測(cè)得Cronbach′s α 系數(shù)為0.72，表明該量表可用于我國病人的多維度癥狀測(cè)量，且其簡(jiǎn)單易懂，同時(shí)適用于文化水平較低人群，不會(huì)造成填表負(fù)擔(dān)，但由于其評(píng)估癥狀較單一，無法全面評(píng)估病人的整體癥狀，不適用于臨床癥狀嚴(yán)重且多樣化的疾病人群，不同疾病人群使用仍需要進(jìn)行信度檢驗(yàn)。

1.2 記憶癥狀評(píng)估量表(Memorial Symptom Assess?ment Scale，MSAS) 1994 年，紀(jì)念斯隆?凱特琳癌癥中心制定了MSAS 量表[13]，主要用于評(píng)估惡性腫瘤病人，問卷包含24 個(gè)身體癥狀和8 個(gè)心理癥狀，評(píng)估癥狀的發(fā)生率、頻發(fā)程度、嚴(yán)重程度和困擾程度，采用Likert評(píng)分法，得分越高，則癥狀越嚴(yán)重，量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.58～0.88。2009 年，Cheng 等[14]將其漢化后用于370 例癌癥病人，測(cè)得Cronbach′s α 系數(shù)為0.79～0.87。該量表包含癥狀維度較全面，臨床使用頻率高，但問卷題量較多，計(jì)分方式較復(fù)雜，導(dǎo)致病人依從性低。2008年，Lam 等[15]對(duì)量表進(jìn)行簡(jiǎn)化，濃縮成14 個(gè)條目并用于256 例直腸癌病人，評(píng)估時(shí)間約6 min，測(cè)得Cronbach′s α系數(shù)為0.84～0.91，臨床研究?jī)H見于直腸癌病人，若需用于其他疾病病人還需進(jìn)一步檢驗(yàn)其信度。由于量表簡(jiǎn)化后對(duì)癥狀評(píng)估不夠全面、系統(tǒng)，容易遺漏部分癥狀，目前研究者仍傾向于使用MSAS，目前已被翻譯成中文、瑞典語[16]、土耳奇語[17]、德語[18]等10 余種語言。

1.3 安德森癥狀量表（M. D Anderson Symptom Inventory，MDASI） 2000 年，美國安德森癌癥中心Cleeland 等[19]研制出MDASI，用于評(píng)估癌癥病人過去24 h 的癥狀，量表包括癌癥病人常見的13 項(xiàng)核心癥狀以及癥狀對(duì)日常生活的干擾程度兩部分，評(píng)估時(shí)間約5 min，采用0～10 分的計(jì)分方式，0 分表示無癥狀，10分表示癥狀極其嚴(yán)重，Cronbach′s α 系數(shù)為0.82～0.85，量表具有較好的敏感性。Wang 等[20]將其譯為中文版MDASI?C，應(yīng)用于249 例癌癥病人，測(cè)得Cronbach′s α系數(shù)為0.82～0.94，問卷回收率達(dá)99.6%，說明該漢化量表適用于中國癌癥病人且不會(huì)造成病人填表負(fù)擔(dān)。2010 年Wang 等[21]以MDASI 為核心研制了針對(duì)胃腸癌（MDASI?GI）的特異性模塊，增加了便秘、腹瀉、吞咽困難、胃口改變、飽脹5 個(gè)癥狀，測(cè)得Cronbach′s α 系數(shù)為0.80～0.87；李桂等[22]將胃腸癌版本MDASI?GI應(yīng)用于110 例術(shù)后結(jié)直腸癌化療病人，研究結(jié)果顯示，化療期間病人多個(gè)癥狀間呈正相關(guān)，并通過因子分析得 出5 個(gè) 癥 狀 群，并 測(cè) 得Cronbach′s α 系 數(shù) 為0.819。MDASI 及MDASI?GI 量表囊括了癌癥病人的主要癥狀，簡(jiǎn)潔明了，測(cè)評(píng)過程耗時(shí)較短，臨床應(yīng)用依從性較高，該量表使用的局限性主要為：①癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分僅為病人主觀判斷，未進(jìn)行條件限定，容易造成測(cè)量偏差；②量表引進(jìn)存在中西方文化差異性，量表中個(gè)別條目無法準(zhǔn)確定義。

2 結(jié)直腸癌病人自我報(bào)告癥狀專用量表

2.1 大腸癌生活質(zhì)量專用量表（European Organization for Research and Reatment Quality of Life Questionaire?CR38，EORTC QLQ?CR38) 1999 年，歐洲癌癥研究與治療組織的學(xué)者Sprangers 等[23]研制的大腸癌專用量表，共38 個(gè)條目，包含4 個(gè)功能維度和8 個(gè)癥狀維度，與生活質(zhì)量核心量表EORTC QLQ?C30 共同用于測(cè)評(píng)大腸癌病人，兩個(gè)量表?xiàng)l目合計(jì)為68 條，評(píng)估時(shí)間約10.3 min；采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，通過線性轉(zhuǎn)換使其得分為0～100 分，功能維度得分越高，表明該功能越好；癥狀維度得分越高，表明癥狀越嚴(yán)重。Sprangers 等[23]將其首次運(yùn)用于117 例大腸癌病人中測(cè)得Cronbach′s α系數(shù)為0.70，該量表在歐洲運(yùn)用廣泛，并在其他國家和地區(qū)逐步推廣，已被翻譯為100 多種語言版本[24]。日本[25]和丹麥[26]本土化研究顯示量表良好的接受性，蘇格蘭[27]和法國[28]的本土化研究顯示問卷信效度不理想，仍需要進(jìn)一步完善。2007 年，姜丹等[29]將其翻譯為中文版本并將其運(yùn)用于110例大腸癌病人，測(cè)得Cronbach′s α系數(shù)大部分在0.7 以上，具有較好的信度、效度、反應(yīng)度，適用于我國大腸癌病人測(cè)評(píng)。該量表與核心量表合用時(shí)癥狀評(píng)估全面，但兩表合用條目數(shù)眾多，加重病人填表負(fù)擔(dān)，降低填表依從性，不利于臨床應(yīng)用；其次，中西方文化存在較大差異，中國人情感表達(dá)較含蓄，條目中關(guān)于性生活的條目可能會(huì)導(dǎo)致所測(cè)數(shù)據(jù)產(chǎn)生較大偏差；最后，該量表進(jìn)行信度檢驗(yàn)人群均為小樣本，還需運(yùn)用于大樣本進(jìn)一步檢驗(yàn)其內(nèi)部一致性。

2.2 結(jié)直腸癌生活質(zhì)量測(cè)量量表29（EORTC QLQ?CR29）由于EORTC QLQ?CR38 問卷無法評(píng)估造瘺與非造瘺者在身體形象、尿頻、胃腸癥狀、性生活方面的差異，2007年歐洲癌癥研究與治療組織對(duì)EORTC QLQ?CR38進(jìn)行更新和修改，形成了EORTC QLQ?CR29 量表，刪除一些不常見和不重要的條目，增加了造瘺與非造瘺、男性與女性性生活的特異性條目，共29 個(gè)條目，包含6個(gè)癥狀領(lǐng)域和11 個(gè)單獨(dú)癥狀，評(píng)估時(shí)間在15 min 以內(nèi)，評(píng)分方式與EORTC QLQ?CR38 相同。歐洲癌癥研究與治療組織對(duì)7 個(gè)國家和地區(qū)的351 例病人進(jìn)行測(cè)試[30]，結(jié)果顯示不會(huì)重疊核心問卷EORTC QLQ?C30中的問題，對(duì)癥狀有較高區(qū)分度，具有良好的信效度和可行性，Cronbach′s α 系數(shù)為0.54～0.84。目前，已被翻譯為法語、德語等多國語言版本并進(jìn)行本土化研究[31]。馬來西亞學(xué)者對(duì)EORTC QLQ?CR29 進(jìn)行本土化研究結(jié)果顯示，問卷中總體生活質(zhì)量、健康狀況、性生活的定義解釋度不足，信效度及可行性結(jié)果較好，適用于當(dāng)?shù)卮竽c癌病人，評(píng)估時(shí)間大約10 min[32]。2017 年Lin[33]將其漢化后運(yùn)用于4 所大型醫(yī)院356 例大腸癌病人，測(cè)得Cronbach′s α 系數(shù)大于0.7，適用于我國大腸癌病人。EORTC QLQ?CR29 量表可以全面評(píng)估目前不斷發(fā)展的臨床治療技術(shù)所帶來的癥狀改變，能更科學(xué)、準(zhǔn)確地反映病人客觀現(xiàn)狀，是目前國際上測(cè)評(píng)大腸癌病人生活質(zhì)量最常用的問卷。

2.3 紀(jì)念斯隆?凱特林癌癥中心腸道功能問卷 2005年，紀(jì)念斯隆?凱特林癌癥中心（Memorial Sloan?Kettering Cancer Center，MSKCC）Temple 等[34]學(xué)者研制了針對(duì)直腸癌保留括約肌術(shù)后病人的腸道功能問卷，該問卷共18 個(gè)條目，包括3 個(gè)維度和4 個(gè)單項(xiàng)條目，其中第1個(gè)條目根據(jù)近1 個(gè)月內(nèi)總大便次數(shù)均分為5 等份，按次數(shù)由高到低賦值為1～5 分，其他條目則采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，條目4，5，7，11，12 為反向計(jì)分，總分越高則說明腸道功能越好。Temple 等[34]將量表用于184 例直腸 癌 保 肛 手 術(shù) 病 人，測(cè) 得Cronbach′s α 系 數(shù) 為0.84。2014 年，侯曉婷等[35]將其漢化，用于102 例直腸癌保肛手術(shù)病人，測(cè)得Cronbach′s α 系數(shù)為0.847，說明此量表適用于我國直腸癌保肛術(shù)后病人腸道功能評(píng)估。該量表具有較強(qiáng)的針對(duì)性人群以及針對(duì)性癥狀群，可以全面評(píng)估直腸癌保肛術(shù)病人術(shù)后低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS），但該問卷評(píng)估癥狀過于單一，缺乏心理癥狀的評(píng)估，無法體現(xiàn)“以病人為中心”的整體護(hù)理理念，且條目過多、過長(zhǎng)，增加了臨床使用依從性的難度。丹麥學(xué)者Emmertsen 等[36]針對(duì)LARS 研制了專項(xiàng)量表，包含27 個(gè)條目，用于961例直腸癌病人的研究結(jié)果顯示，專項(xiàng)量表有較高的敏感性（72.54%）和特異性（82.52%），且臨床使用簡(jiǎn)單便捷[37]，成為病人生活質(zhì)量評(píng)估的重要工具[38]。目前，該量表尚無漢化版本。

3 小結(jié)

結(jié)直腸癌病人術(shù)后生理結(jié)構(gòu)的改變給病人帶來諸多臨床癥狀，影響病人的生活質(zhì)量，根據(jù)臨床情況選擇適用的癥狀評(píng)估工具是解決這一問題的前提。目前，結(jié)直腸癌研究中使用的量表大多為國外量表引進(jìn)漢化，信效度檢驗(yàn)良好。隨著醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展，準(zhǔn)確、全面評(píng)估不斷變化的臨床癥狀需要實(shí)時(shí)引進(jìn)或研制最新量表投入臨床使用，這往往需要大量研究來檢驗(yàn)引進(jìn)量表的適用性，有一定的時(shí)間跨度；另一方面，跨文化調(diào)試表明，中英文量表之間存在文化差異，漢化量表不一定完全適合于我國病人，尤其表現(xiàn)在性功能信息的評(píng)估，鼓勵(lì)我國學(xué)者在自己的研究領(lǐng)域研制符合我國本土文化的測(cè)量工具；其次，結(jié)腸癌和直腸癌在臨床上是截然不同的疾病，臨床癥狀各有特征，目前已引起學(xué)者的關(guān)注，將兩種疾病的癥狀分開管理值得學(xué)者關(guān)注；最后，具有我國中醫(yī)特色的PROMs 自評(píng)工具始終未被國外數(shù)據(jù)庫認(rèn)可，運(yùn)用具有我國文化特色的自我報(bào)告結(jié)局測(cè)量系統(tǒng)需要大量收錄自我報(bào)告評(píng)估工具，需要各研究領(lǐng)域?qū)W者不懈努力。