血管介入不同入路方式及穿刺點(diǎn)術(shù)后護(hù)理研究進(jìn)展

沈冬梅，陳健聰

（1.中山市小欖人民醫(yī)院，廣東528415；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

介入醫(yī)學(xué)因其精確和微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，近年來發(fā)展迅猛，逐漸成為內(nèi)科藥物治療、外科手術(shù)治療以外的第3種治療方法[1]，作為一門新興學(xué)科，相關(guān)理論、技能操作與臨床管理等仍在不斷發(fā)展。血管穿刺入路是血管介入的基礎(chǔ)，操作技術(shù)不斷改進(jìn)和優(yōu)化，但在穿刺點(diǎn)止血、包扎和術(shù)后管理等護(hù)理方面尚無權(quán)威的臨床指南或證據(jù)，臨床護(hù)理多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行實(shí)踐。穿刺點(diǎn)護(hù)理不當(dāng)易發(fā)生出血、血腫，甚至假性動(dòng)脈瘤、肢體缺血等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可危及生命[2?3]，影響病人的預(yù)后?，F(xiàn)將血管介入不同入路方式及穿刺點(diǎn)術(shù)后護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

1 穿刺技術(shù)

血管介入入路最常用的操作是Seldinger 經(jīng)皮動(dòng)脈穿刺技術(shù)，由Seldinger 于1953 年首次提出。方法是用帶針套的穿刺針穿透血管前后壁，退出針芯，緩慢向外拔針套，直至血液從尾部噴出，迅速插入導(dǎo)絲，拔出針套，通過導(dǎo)絲引入血管鞘。該法替代了以往切開暴露血管的穿刺方法，很快在臨床得到了推廣應(yīng)用。Driscoll 于1974 年對Seldinger 技術(shù)進(jìn)行改良，可不穿破血管后壁進(jìn)行穿刺，但也存在不易把握、易磨損導(dǎo)絲和誤損傷可能性大等缺點(diǎn)[4]。目前，兩種穿刺技術(shù)廣泛用于經(jīng)股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈等入路介入手術(shù)中。不管是Seldinger 穿刺技術(shù)還是改良型Seldinger 穿刺技術(shù)，其成敗直接影響治療效果和預(yù)后。由于血管鞘的型號不同，介入術(shù)后產(chǎn)生不同大小的穿刺傷口。了解穿刺方法和入路有助于護(hù)士對穿刺點(diǎn)展開更全面、細(xì)致的護(hù)理。

2 經(jīng)股動(dòng)脈入路(transfemoral access,TFA)介入治療的護(hù)理

股動(dòng)脈位置表淺、血管直徑較粗，且直接進(jìn)入主動(dòng)脈，易到達(dá)各臟器的血管。因此，經(jīng)股動(dòng)脈入路是血管介入治療最常用入路。人工壓迫止血是傳統(tǒng)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)止血方法，需在穿刺點(diǎn)上方沿動(dòng)脈走行人工壓迫止血20～30 min，最少壓迫15 min，再進(jìn)行加壓包扎[5?6]。該方法經(jīng)濟(jì)可靠，但費(fèi)時(shí)、費(fèi)力。目前，常用的加壓包扎方法有彈性膠布十字交叉包扎法和彈力繃帶8 字包扎法。鄭明霞等[7]對兩組各300 例病人進(jìn)行對照試驗(yàn)，對照組使用十字交叉包扎法，術(shù)后72 h 出血/血腫發(fā)生率為3%；試驗(yàn)組使用8 字包扎法，術(shù)后72 h 出血/血腫發(fā)生率為0.67%。魏芳等[8]的研究顯示，十字交叉包扎組170 例病人，出血發(fā)生率為2.94%，皮膚受損發(fā)生率為5.00%，9.41%的病人感覺不適；8 字包扎組140 例病人，出血發(fā)生率為2.14%，皮膚受損發(fā)生率為27.00%，有35.00%的病人感覺不適。魏芳等[8]認(rèn)為，十字交叉包扎法操作更簡單，不適感少而輕，不易出現(xiàn)由壓迫和包扎所致的皮膚損傷，而8 字包扎法出血發(fā)生率較低。因此，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病人穿刺順利程度、病人的凝血功能、皮膚狀況和活動(dòng)能力等因素選擇合適的包扎方法，并加強(qiáng)手法訓(xùn)練。目前，國內(nèi)也有使用壓迫止血器進(jìn)行止血，主要有氣壓裝置和壓迫裝置兩種。李郁芳等[5]在其研究中對國內(nèi)常用的Femo?stop、YM?GU 等類型壓迫止血器的原理和使用方法進(jìn)行介紹。在TFA 壓迫止血過程中應(yīng)給予適當(dāng)壓力，無論采用何種壓迫方式，均應(yīng)以能觸及穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)為佳，以防肢體缺血或深靜脈血栓形成的發(fā)生。觸摸穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)是介入病房的觀察要點(diǎn)。另外，術(shù)肢制動(dòng)和臥床休息也是預(yù)防出血的一個(gè)重要手段，但時(shí)間過長易產(chǎn)生腰背酸痛不適、尿潴留、失眠、焦慮等不良反應(yīng)，影響病人術(shù)后康復(fù)[3]。莫偉等[3]檢索得到11 篇高等級文獻(xiàn)證據(jù)進(jìn)行循證，建議TFA 介入術(shù)后無出血風(fēng)險(xiǎn)的病人臥床制動(dòng)3～4 h，6 h 后可下床活動(dòng)。同時(shí)注意結(jié)合臨床情景、專業(yè)人員判斷和病人意愿給出合理建議。

3 經(jīng)橈動(dòng)脈入路(transradial access,TRA)介入治療的護(hù)理

橈動(dòng)脈也是位置表淺的動(dòng)脈，1989 年經(jīng)橈動(dòng)脈入路首次應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈造影中，1993 年首次應(yīng)用于介入治療中[9]。美國心臟協(xié)會(huì)(American Heart Associa?tion,AHA)[9]聲明，TRA 病人出血和血管并發(fā)癥發(fā)生率低于TFA，特別是急性冠脈綜合征(ACS)的介入治療。由于TRA 具有不需要臥床休息、早期活動(dòng)快和病人接受度高等優(yōu)點(diǎn)，近年來逐步用于腦血管造影及治療、腫瘤化療栓塞、腎動(dòng)脈成形術(shù)等外周介入治療中[10]。TRA 傳統(tǒng)止血方法是手動(dòng)加壓止血，具有取材方便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的優(yōu)點(diǎn)，章志偉等[11]在其研究中對文獻(xiàn)報(bào)道的尼龍粘扣、米字和斜十字彈力繃帶加壓包扎止血方法進(jìn)行了總結(jié)。橈動(dòng)脈氣囊加壓帶(TR Band)是臨床TRA 最常用、方便和高效的止血方法，操作方法[12]：退出鞘管2～3 cm 時(shí)，將TR Band 壓縮球囊中心對準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，用可調(diào)粘扣把帶子固定在手腕上，注射器注入空氣10～13 mL，使球囊膨脹，取出全部鞘管并確定穿刺點(diǎn)無出血。橈動(dòng)脈壓迫止血最常見的并發(fā)癥為橈動(dòng)脈閉塞(RAO)，Pancholy[13]將500 例病人分為彈力繃帶加壓組和TR Band 加壓組，24 h 內(nèi)RAO 發(fā)生率分別為4.4%和3.2%，30 d 后RAO 發(fā)生率分別為11.2%和7.2%，認(rèn)為TR Band 止血有利于降低RAO 發(fā)生率。壓迫時(shí)間同樣是影響RAO 的一個(gè)重要因素，Dangoisse等[14]研究發(fā)現(xiàn)，TR Band 壓迫時(shí)間縮短相應(yīng)的RAO 發(fā)生率降低（4 h 為9.4%，3 h 為4.8%，2 h 為3.0%，1.5 h為2.3%），壓迫時(shí)間縮短也會(huì)增加出血和重新壓迫止血的發(fā)生率（4 h 為1.2%，3 h 為3.7%，2 h 為5.5%，1.5 h為8.4%）。在該系列研究中，97%的病人注入空氣低于13 mL，認(rèn)為TR Band 松軟的壓迫可降低RAO 的發(fā)生率。章志偉等[11]建議，術(shù)后壓迫時(shí)間以8 h 以上為宜；減壓時(shí)間宜定為2 h 左右。另外，還有應(yīng)用其他類型壓迫止血器，但應(yīng)注意增加耗材費(fèi)用會(huì)給病人帶來一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。楊清等[15]將300 例病人按1∶1∶1隨機(jī)進(jìn)行常規(guī)彈力繃帶加壓止血(ER 組)、板式壓迫器止 血(TB 組)和TR Band 止 血(TR 組)，與ER 組 比 較，TB 組、TR 組止血時(shí)間較短，術(shù)后穿刺部位纖維硬結(jié)發(fā)生率較低(P＜0.01)，TB 組、TR 組術(shù)后舒適度優(yōu)于ER 組，但3 組術(shù)后血管并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。史冬梅等[16]介紹了STEPTY P 新型生物材料壓迫止血貼的臨床應(yīng)用，將327 例STEPTY?P 止血組病人與329 例TR Band 止血組病人進(jìn)行對照研究，認(rèn)為該新型止血貼的止血效果不亞于TR Band，同時(shí)可以改善病人舒適度，并能減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量。

4 經(jīng)頸動(dòng)脈入路(transcarotid access,TCA)介入治療的護(hù)理

TCA 早年應(yīng)用于腦血管造影中，但由于耗材局限，并發(fā)癥多而逐漸被TFA 代替[17?18]。近年來，由于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，TCA 再次得到了重視和應(yīng)用。如在急性缺血性腦卒中(AIS)病人血管內(nèi)取栓過程中，面對主動(dòng)脈變異、重度迂曲或狹窄、超Ⅲ型弓等復(fù)雜情況，TCA 可避免反復(fù)嘗試帶來的延誤靶血管再灌注時(shí)間和發(fā)生動(dòng)脈夾層等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，縮短手術(shù)時(shí)間[18?21]。TCA 還可用于頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(CAS)、經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)(TAVI)等手術(shù)中，擴(kuò)大了手術(shù)的適應(yīng)證[22?24]。TCA 的護(hù)理要求較高，穿刺點(diǎn)管理較股動(dòng)脈穿刺復(fù)雜，國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較少。預(yù)防穿刺點(diǎn)血腫形成是護(hù)理重點(diǎn)，一旦形成血腫易壓迫氣管甚至導(dǎo)致窒息。目前，沒有血管閉合系統(tǒng)或封堵器能夠很好地用于TCA，等待肝素完全逆轉(zhuǎn)或使用魚精蛋白拮抗肝素后再拔鞘壓迫止血，預(yù)防血腫形成，是迄今為止最好的止血手段[18?19]。拔鞘時(shí)需要密切觀察病人的意識、瞳孔，避免血栓脫落導(dǎo)致腦梗死[25]。因頸動(dòng)脈周圍為軟組織且毗鄰氣管，護(hù)士應(yīng)注意控制壓迫和包扎力度[20]，密切觀察病人的心率、血壓和血氧飽和度變化，留意病人有無呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安、血氧飽和度下降等癥狀，預(yù)防壓迫力度不夠?qū)е鲁鲅?、淤血，或壓迫過度導(dǎo)致腦灌注不足。搬運(yùn)時(shí)注意頭頸部制動(dòng)，囑病人不能用力咳嗽、打噴嚏，以免誘發(fā)出血[25?26]。AIS 靜脈溶栓后、術(shù)中肝素化和肝素水沖洗的病人，要加強(qiáng)巡視，同時(shí)評估病人的意識、言語、吞咽、音色及音調(diào)等情況。TAVI 等使用管徑較粗的血管鞘手術(shù)一般會(huì)對血管進(jìn)行縫合后留置引流管[23]，病房護(hù)士在觀察穿刺點(diǎn)同時(shí)應(yīng)記錄引流量。病人如出現(xiàn)嚴(yán)重窒息，需立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行氣管切開[21]。

5 經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路(distal transradial access,dTRA)介入治療的護(hù)理

dTRA 又稱經(jīng)鼻煙壺處動(dòng)脈入路，是指在拇長展肌腱、拇長伸肌腱、拇短伸肌腱、橈骨莖突圍成的一個(gè)三角形凹陷區(qū)入路，此處可觸摸遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈搏動(dòng)[27]。2017 年Kiemeneij[28]報(bào)道了dTRA 的安全可行性，已用于冠狀動(dòng)脈造影、腦血管造影和治療。近年來我國也逐漸開展dTRA，但相關(guān)護(hù)理報(bào)道較少。Goland 等[29]指出，dTRA 對橈動(dòng)脈不造成損傷，RAO 的發(fā)生率低，而且無須手腕制動(dòng)，病人的舒適度和接受度高，有助于快速康復(fù)。遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈直徑較細(xì)且壓力較低，穿刺后出血不多，且穿刺點(diǎn)在大多角骨和手舟骨之間，易壓迫止血，可直接以紗布纏繞虎口加壓止血包扎；也可像TRA 一樣使用TR Band 止血，但由于TR Band 并非為dTRA 專門設(shè)計(jì)的，故要使用膠帶加固；2～3 h 后可移除TR Band，并覆蓋紗布、貼上透明敷料[30?32]。陳小丹等[33]報(bào)道了32 例dTRA 行冠脈介入治療病人的圍術(shù)期護(hù)理，其中有效止血31 例(96.9%)，發(fā)生出血1 例(3.1%)，穿刺點(diǎn)直徑1.5 cm 左右的血腫2 例(6.3%)；未訴疼痛10 例(31.3%)，稍感疼痛4 例(56.3%)，輕微疼痛4 例(12.5%)；手術(shù)當(dāng)日出院13 例，術(shù)后2～3 d 出院19例(59.4%)。

6 經(jīng)肱動(dòng)脈入路(transbrachial access,TBA)介入治療的護(hù)理

TBA 與TRA 相比術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，一般不作為首選入路方式，適用于TRA 失敗合并股動(dòng)脈迂曲或閉塞的病人[34]，或用于主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)等多入路的介入手術(shù)。肱動(dòng)脈位置較深，與正中神經(jīng)相鄰，伴行的血管較多，穿刺時(shí)容易損傷周圍組織，且肘關(guān)節(jié)制動(dòng)效果差，術(shù)后包扎壓迫止血較困難，血管并發(fā)癥發(fā)生率較高[34?35]，如血腫、假性動(dòng)脈瘤和骨筋膜室綜合征等，但血管痙攣的發(fā)生率低。陳然等[35]報(bào)道，51 例病人分別行TBA 和TRA 冠狀動(dòng)脈介入治療，兩組病人穿刺時(shí)間及血管痙攣、皮下淤血、皮下血腫、神經(jīng)受損發(fā)生率方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。包扎方法：TBA常用手動(dòng)加壓止血，與TRA 的手動(dòng)加壓止血方法類似，以米字或斜十字彈力繃帶加壓包扎，必要時(shí)對肘關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，以防活動(dòng)導(dǎo)致穿刺點(diǎn)出血或血腫。由于TBA 對橈動(dòng)脈無損傷，可通過觸摸橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況判斷有無肢端缺血，以便調(diào)整包扎的松緊[35]。

7 經(jīng)腘動(dòng)脈入路(transpopliteal access,TPA)介入治療的護(hù)理

TPA 一般用于下肢動(dòng)脈的雙向內(nèi)膜下血管成形術(shù)(SAFARI)，即患側(cè)股動(dòng)脈順行穿刺后，導(dǎo)絲反復(fù)嘗試仍無法回到閉塞段遠(yuǎn)端血管真腔，此時(shí)需選擇逆向穿刺閉塞段遠(yuǎn)端的股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈或腓動(dòng)脈，然后利用導(dǎo)管導(dǎo)絲行雙向入路會(huì)師，建立由穿刺點(diǎn)到閉塞動(dòng)脈遠(yuǎn)端通路，其中逆穿腘動(dòng)脈較為常見[36]。邱飛鳳等[37]對14 例下肢動(dòng)脈SAFARI 病人護(hù)理報(bào)道中指出，雙向會(huì)師建立通路后需撤出逆向穿刺部位的導(dǎo)絲，此時(shí)手術(shù)仍未結(jié)束，護(hù)士或需協(xié)助病人壓迫位于腘窩或小腿的穿刺點(diǎn)。由于該部位多為肌肉軟組織，壓迫止血困難，可用繃帶8 字形加壓包扎，力度宜適中，以可觸及足背及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)為宜，包扎后應(yīng)注意觀察穿刺點(diǎn)有無滲血及血腫。Balli 等[38]報(bào)道指出，由于腘動(dòng)脈位置深、周圍組織軟、使用尿激酶，手動(dòng)加壓止血效果不好，使用Exoseal 血管閉合器可縮短止血時(shí)間，減輕病人的不適。

8 其他輔助止血護(hù)理

血管閉合器(vascular closure devices, VCDs)于20世紀(jì)90 年代開始在臨床應(yīng)用，具有縮短止血時(shí)間、促進(jìn)病人早期活動(dòng)、提高病人舒適度等優(yōu)點(diǎn)，常用于大口徑穿刺點(diǎn)止血。臨床常用的包括穿刺道栓塞類、血管縫合類、血管縫釘類以及穿刺道臨時(shí)封堵類4 類血管閉 合 器[5,39?41]。許 敏 菊 等[42]報(bào) 道 了311 例 使 用VCDs 病人的護(hù)理，根據(jù)使用VCDs 的不同分為Starclose 組和Angio?Seal組。Staclose組、Angio?Seal組術(shù)后24 h穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.8%(6/156)、9.7%(15/155)；術(shù)后1 周穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為5.1%(8/156)、11.6%(18/155)；制動(dòng)時(shí)間分別為（6.6±2.1）h、（7.0±2.2）h。李郁芳等[5]的研究中對臨床常用的VCDs 的原理和使用方法進(jìn)行了詳細(xì)介紹，并綜述了多篇關(guān)于VCDs 有效性和安全性的研究，認(rèn)為血管閉合器縮短了病人術(shù)后臥床時(shí)間和住院時(shí)間，提高了病人舒適度，但總體并發(fā)癥發(fā)生率與人工壓迫止血類似，一些嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率甚至有所增高，處理也更為復(fù)雜。此觀點(diǎn)與Noori 等[39,41]的研究一致。另外，有研究認(rèn)為殼聚糖能夠刺激血小板釋放大量的PDF?4，具有止血作用，可使穿刺點(diǎn)形成的血栓更加牢固，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[43?44]。殼聚糖的凝血作用不依賴于凝血因子和血小板，因而可用于凝血功能障礙者的止血。馬艷玲等[43]將80 例病人分為兩組，A 組使用紗布和彈力繃帶加壓包扎覆蓋穿刺點(diǎn)，B 組使用殼聚糖止血海綿覆蓋穿刺點(diǎn)。兩組病人尿滁留發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出血、血腫、壓瘡發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A 組臥床時(shí)間為（23.45±3.48）h，B 組為（2.45±0.75）h；A 組護(hù)士勞動(dòng)時(shí)間為（9.23±1.72）min，B 組為（2.45±0.75）min。殼聚糖止血海綿的使用有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，節(jié)省人力、物力，提高病人滿意度。