燒傷兒童康復期的營養(yǎng)代謝與營養(yǎng)支持

李梅蕊，李殷

昆明醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院，云南昆明市 650228

在兒童燒傷的康復階段，患兒從危重狀態(tài)過渡到包括營養(yǎng)補充、軀體功能恢復和社會心理支持在內的恢復性治療階段。通常情況下，當患兒度過危重情況，創(chuàng)口開始愈合，更換敷料的護理減少，康復期治療階段就此開始。大部分患兒不再完全依賴腸外、腸內營養(yǎng)來滿足營養(yǎng)需求，但仍有許多患兒面臨營養(yǎng)風險。對一些燒傷患兒來說，仍存在高代謝狀態(tài)，體質量持續(xù)性下降[1]。這些患兒仍需要一定程度的營養(yǎng)補充，包括部分腸內營養(yǎng)與口服營養(yǎng)補充(oral nutritional supplementation,ONS)。其他患兒雖然不再高代謝，但進入康復期后，前期能量、蛋白質的累積丟失，食欲低下，以及康復期的體力損耗，也存在明顯的瘦體組織(lean body mass,LBM)消耗[2]。在燒傷兒童的康復期，營養(yǎng)治療重點應轉向補充合理的營養(yǎng)素，同時支持康復工作以及能量消耗。有必要對燒傷患兒進行持續(xù)的營養(yǎng)監(jiān)測和定期的營養(yǎng)狀況評估，并根據身體狀況調整營養(yǎng)支持方案，滿足燒傷患兒康復期獨特而多樣的需求，支持患兒整體康復治療目標的實現。

1 代謝紊亂

嚴重燒傷會導致明顯的高分解代謝狀態(tài)，與多器官功能障礙綜合征、膿毒癥、休克等并發(fā)癥發(fā)生和燒傷后死亡有關。在1998年至2007年完成的一項242例嚴重燒傷兒童的大型前瞻性臨床試驗中[3]，燒傷患兒平均年齡(8.0±0.2)歲，平均燒傷面積(56%±1%)總體表面積(total body surface area,TBSA)。該試驗結果表明，血清蛋白組在燒傷后立即發(fā)生變化，血清結合珠蛋白、α1‐酸性糖蛋白和C‐反應蛋白(C‐reactive protein,CRP)幾乎在燒傷后立即升高4～10 倍，并在住院期間顯著升高；血清前白蛋白、轉鐵蛋白和視黃醇結合蛋白在燒傷后幾乎立即降低到1/8～1/4，燒傷后60 d 仍保持較低水平；血清補體C3和α2‐巨球蛋白約在燒傷后10 d開始升高，但隨時間延長而增加，燒傷后60 d 保持較高水平；血清載脂蛋白A1 在燒傷后顯著降低，而載脂蛋白B 在初始下降后呈上升趨勢。這些蛋白是反映燒傷后失衡嚴重程度和強度的一般體內平衡的標志物?；純盒墓δ茉跓齻罅⒓词軗p，燒傷面積超過40%TBSA 時，心輸出量和心臟指數增加，伴有嚴重的心動過速，預測心率升高至160%～170%，出院時心率和預測心率保持增高，燒傷后2年心率仍高于同齡兒童。炎癥因子白細胞介素(interleukin,IL)‐6、IL‐8、單核細胞趨化蛋白‐1 (monocyte chemoattractant protein‐1,MCP‐1)明顯變化，高代謝狀況持續(xù)。燒傷后1 周左右胰島素抵抗明顯增加，糖利用不良。

利用穩(wěn)定同位素標記苯丙氨酸定量分析腿部骨骼肌蛋白合成和分解的水平，對59例嚴重燒傷患兒和5例未燒傷青少年的蛋白質凈平衡進行測量，第1 周和第3 周時，與正常對照組相比，患兒肌肉蛋白質合成沒有改變，蛋白質分解增加3～4 倍，導致蛋白質凈平衡為負平衡；在整個急性住院期間，所有患兒均明顯代謝過度，肌肉蛋白負氮平衡；體質量減輕約2%，其中LBM下降5%，骨質含量減少3%，骨密度減少2%[3]。

Cambiaso‐Daniel等[4]使用X‐雙能射線吸收法測量不同的解剖部位，上肢LBM 減少17%，下肢LBM 減少7%。動員計劃應包括早期動員上肢以恢復上肢功能。在進入穩(wěn)定期后或出院時，這些代謝異常仍持續(xù)存在。Gauglitz等[5]的研究表明，燒傷后的高代謝反應在傷口愈合后仍然存在，例如胰島素敏感性的變化在最初燒傷后持續(xù)了3年。

在Gauglitz 等[5]持續(xù)5 年的前瞻性研究中，共有194 例嚴重燒傷的患兒與95 例未燒傷、未受傷的兒童進行比較，燒傷后36 個月尿皮質醇、兒茶酚胺，血清IL‐7、IL‐10、IL‐12、巨噬細胞炎性蛋白‐1β(macrophage inflammatory protein‐1 beta,MIP‐1β)、MCP‐1 和靜息能量需求顯著增加；燒傷后6 個月和36 個月進行的糖耐量試驗中，與未燒傷兒童相比，血糖、血清C 肽和胰島素水平顯著升高。整個研究期間，胰島素敏感性指數、定量胰島素敏感性檢查指數和體內平衡模型評估均異常，提示外周和全身胰島素抵抗。該研究表明，燒傷后的病理生理反應是即時發(fā)生的代謝異常，范圍廣泛且持久，貫穿急性期與康復期。Jeschke 等[6]對20 例嚴重燒傷患兒與36 例非燒傷患兒在入院時和燒傷后466 d 利用蛋白質和基因芯片對外周血白細胞、脂肪和肌肉中內質網應激、未折疊蛋白反應(unfolded protein response,UPR)和胰島素抵抗相關信號級聯的轉錄變化進行比較，結果顯示，燒傷誘導的胰島素抵抗與持續(xù)的內質網應激、UPR和燒傷后長時間的胰島素受體信號抑制有關。

2 營養(yǎng)代謝的改變

2.1 能量消耗持續(xù)增加

嚴重燒傷的兒童存在急性和慢性營養(yǎng)不良的危險。急性營養(yǎng)不良是由于攝入減少和嚴重燒傷所致炎癥反應引起的能量需求增加所致。雖然靜息能量消耗(resting energy expenditure,REE)可能會隨著傷口愈合的進程而正?；?，但高于正常值130%～145%的升高可持續(xù)到出院時[3,7]。兒茶酚胺和應激激素(如皮質醇)在燒傷后長達36個月的時間內升高，伴隨著REE的顯著增加，表明有高代謝狀態(tài)持續(xù)存在[8]。除了持續(xù)性炎癥狀態(tài)外，其他因素也會影響患者的能量平衡。

Prelack 等[9]的研究測量10 例康復康復患兒的總能量消耗(total energy expenditure,TEE)及人體主要成分、REE 和體力活動水平(physical activity level,PAL)，當相對于LBM 查看REE時，整個燒傷兒童組的REE略高于同年齡兒童標準；當根據體質量的增加或減少對患兒進行分層時，體質量減輕患兒的平均REE/LBM 比大于正常同齡兒童(53.4∶39.1)。REE/LBM 比是患兒體質量下降的一個重要預測因子。與體力活動相關的能量消耗是TEE 的第二個主要因素。在7 d 的測量期間，6 例存在負能量平衡。因此，由于REE的增加和體力活動的增加，體質量減輕隨時都可能發(fā)生。建議在此階段測量REE，以確定患者是否仍處于高代謝狀態(tài)或因物理治療而增加需求。部分患者REE至少升高120%，仍處于分解代謝狀態(tài)，如果沒有足夠的營養(yǎng)，體質量會持續(xù)下降。保持積極的能量平衡是必要的，以盡量減少體質量減少和支持增加的體力活動。建議使用活動監(jiān)視器來幫助計算適當的體力活動系數，以確保滿足其總需求。如果沒有這些，Prelack 等[9]的研究建議TEE 平均值為每天65 kCal/kg。對于大多數進入康復護理階段的患兒(超過3 歲)，這可以作為最低能量目標水平。

2.2 蛋白質需求持續(xù)增加

嚴重燒傷后身體蛋白質消耗增加已得到證實。在康復期，骨骼肌蛋白質合成率增加，但往往不足以彌補骨骼肌蛋白質分解率的大幅升高。骨骼肌是體內氨基酸的主要貯存體，它是蛋白質丟失的主要部位。Diaz 等[10]在燒傷后約1 周和2 周，重癥監(jiān)護病房(intensive care unit,ICU)出院時(燒傷后約4 周，傷口95%閉合)，燒傷后6、12 和24 個月，進行穩(wěn)定同位素標記骨骼肌蛋白代謝研究，結果顯示骨骼肌蛋白合成在受傷后至少1年內升高，這表明持續(xù)的肌肉蛋白轉換是燒傷創(chuàng)傷長期病理生理反應的一個組成部分。男孩、3 歲以上的兒童和燒傷超過80%TBSA時，肌肉蛋白部分合成率較低[9]。

Chao 等[11]對42 例燒傷面積大于30% TBSA 的燒傷兒童在燒傷后12 個月測定其骨骼肌蛋白合成率與蛋白分解率，與健康男性對照相比，蛋白合成率增高2～3倍，蛋白分解率增高4～6倍，表明燒傷后至少12個月，患者的凈蛋白平衡低于健康對照組。這些發(fā)現表明，燒傷后骨骼肌的轉換率至少1 年內保持升高，這是由于骨骼肌蛋白合成率與蛋白分解率同時升高所致，但蛋白分解率超過蛋白合成率，會產生持續(xù)的負氮平衡，導致患兒長期的骨骼肌萎縮。蛋白質分解的程度和持續(xù)時間，包括對身體組成的影響，將決定康復期間的營養(yǎng)治療目標?；謴推谛枰鞍踪|由分解代謝向合成代謝轉變，才能達到物理治療目標。有研究表明[1‐2]，燒傷后6 個月，兒童LBM 和肌力仍存在明顯降低。這可能由于分解代謝狀態(tài)的持續(xù)與缺乏適當的治療干預來滿足蛋白質的需求。

Prelack等[12]對燒傷兒童傷口愈合前后和出院后的蛋白質代謝研究表明，在所有治療階段蛋白質代謝率增加，但各階段的動力學變化以及骨骼肌對蛋白質分解代謝不盡相同。傷口閉合時，蛋白質合成和蛋白質分解沒有顯著差異；但傷口愈合后，盡管蛋白質分解代謝仍然升高，但肌肉分解從1.1 g/kg降至0.6 g/kg；這表明骨骼肌蛋白質分解逐漸恢復正常。對出院后患兒再次進行的測量也表現出蛋白質合成率增加，以積極的合成代謝狀態(tài)為主。對膳食蛋白質攝入量及其對蛋白質動力學的影響的分析表明，在急性期和康復期，身體對蛋白質利用存在差異。在急性期，大于2.5 g/(kg·d)的蛋白質攝入通過改善蛋白質合成維持蛋白質平衡；在康復過程中，高蛋白飲食實際上減少蛋白質分解，這通常在分解代謝狀態(tài)下無法實現。高蛋白飲食〔2.5 g/(kg·d)或更高〕有促進合成代謝的潛力[11]。

2.3 脂肪和糖代謝異常

兒童嚴重燒傷后引起的代謝和炎癥變化在損傷后可持續(xù)長達3 年[7]。炎性細胞因子如腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)、IL‐6 和MCP‐1 也被證明通過改變胰島素受體底物的信號傳導來抑制胰島素的作用，從而導致肝臟和骨骼肌胰島素抵抗。燒傷患兒進入康復期后，胰島素抵抗也可持續(xù)長達3 年[7]。燒傷后脂肪分解增加，燒傷后6 個月時，全身脂肪減少6%，皮下周圍脂肪減少2%，6個月時外周脂肪含量下降與燒傷程度呈負相關[13]。但有研究使用X‐雙能射線吸收法測量結果顯示，在燒傷的急性期，相對于LBM 減少3%，脂肪組織的成分增加13%，特別在軀干和下肢脂肪質量明顯增加，加劇炎性反應與胰島素抵抗[4]。燒傷后9 個月，血清甘油三酯顯著增加，血清載脂蛋白A1 顯著降低，并在3 年內顯著減少，這有助于解釋燒傷患者肝臟和其他器官普遍觀察到的脂肪浸潤。最近證實的肝臟腫大與脂肪浸潤、膿毒癥發(fā)病率和死亡率增加之間的關系支持了這一觀察的重要性[14]。熱損傷后，肝臟損傷程度不同，通常與熱損傷的嚴重程度有關。脂肪變化是一個很常見的發(fā)現，其本身是可逆的，其重要性取決于甘油三酯積累的原因和嚴重程度[15]。這些糖與脂肪連續(xù)的變化，伴隨著持續(xù)的全身性炎癥，可能會導致胰島素抵抗的持續(xù)性，使燒傷患兒在康復期及之后易于發(fā)生糖尿病和心血管疾病[16]。

2.4 骨密度降低

嚴重燒傷后持續(xù)的炎癥反應，會導致身體組成的許多方面產生實質性變化，包括骨密度、LBM、體細胞質量和水合作用。燒傷后LBM 和骨密度的持續(xù)損失和骨折風險已被確定[17]。早期發(fā)現的生長障礙和骨折發(fā)生率的增加促使大多數研究努力以改善燒傷兒童的骨密度和維生素D 代謝為目標。燒傷兒童的骨密度在損傷后8 周內即可降低，持續(xù)時間可達5 年。在燒傷損傷中可能改變骨動力學的病因包括細胞因子產生、內源性糖皮質激素合成增加和缺乏體力活動[18]。在燒傷的急性損傷期，25‐羥基維生素D 和1,25‐二羥基維生素D 水平較低，隨著時間的推移緩慢向正常遷移，這與炎癥標志物的下降和隨后的恢復有關。有研究對50例燒傷面積大于50%TBSA的燒傷兒童在住院期間采用隨機雙盲研究設計，每天服用維生素D2、維生素D3或安慰劑100 IU/kg，1年后仍然有10%患兒血清維生素D 水平低下[19]。維生素D 的異常低下很難糾正，血清維生素D 水平對補充劑只有輕微的反應，因此可以發(fā)生顯著的骨質疏松。需要更多的研究來確定維生素D 治療的適當劑量和時間[20]。對39例燒傷兒童燒傷后1 年的隨訪中，6 例發(fā)生骨折，其中安慰劑組4 例，補充維生素D2組2 例，維生素D3組未發(fā)生骨折；維生素D3有助于降低出院后骨折的風險[21]。因此，在康復期間，確定可能具有骨折高風險的患兒需要更多的干預措施。有研究發(fā)現[22]，65例在康復期間進行骨密度評估的患兒(年齡為4.7～10.2歲，燒傷面積為21.2%～46%TBSA)中，52%患兒骨密度z 值低于-1.0，需要額外的隨訪或干預；15.4%患者(10 例)的z 值低于-2.0，存在骨密度低下狀態(tài)。而且營養(yǎng)不良的患兒并發(fā)骨密度低下的風險是其他z 值低于-1.0 患兒的3.5 倍。研究結果強調重新評估營養(yǎng)狀況并過渡到康復期的重要性，以及監(jiān)測小兒燒傷后骨健康的重要性[21‐22]。

3 營養(yǎng)狀況評估與營養(yǎng)建議

臨床經驗和證據都表明，兒童燒傷康復期間的營養(yǎng)狀況和需求與急性期不同。因此，建議所有患者在進入康復治療階段時，都要重新進行全面的營養(yǎng)評估，包括體質量、身高，繪制在標準化生長曲線表上，以便監(jiān)測生長情況[23]。在康復期營養(yǎng)素的代謝是變化的。人們普遍認為，大面積開放傷口的患者能量和蛋白質需求增加，以補償熱量和能量損失，并促進傷口愈合，因此高度重視急性期的營養(yǎng)支持；但進入康復期后，一旦傷口愈合，考慮到急性期炎癥反應物的下調，代謝率、體溫和心率逐漸恢復正常，代謝負擔就會降低，營養(yǎng)攝入的目標也會向下調整。然而，并非所有患兒在康復早期都能達到正常的代謝狀態(tài)。對許多康復期患兒來說，由于體力活動的增加，能量需求也增加，同樣需要較高蛋白質來支持蛋白質合成代謝，這種高合成代謝將持續(xù)到恢復的后期，并將必需的蛋白質損失降到最低。如果可能的話，建議使用間接量熱法測定REE和24 h尿素氮來評估氮平衡，這將有助于區(qū)分哪些患者仍處于高代謝狀態(tài)(REE 增加和尿中尿素氮增高)。CRP 和前白蛋白測量也有助于確定炎癥狀態(tài)和營養(yǎng)補充的充足性。由于骨密度的恢復是康復階段的一個重要方面，建議定期測量骨密度[24]。許多患者在急性期生命體征不穩(wěn)定，無法測量骨密度。因此，一旦患者進入康復階段，就應獲得基線測量值，以確定其骨質疏松的風險。

能量和蛋白質目標應基于這些措施進行調整，以適應增加的體力活動和促進合成代謝。Prelack等[9]用雙標水法測定10例平均燒傷面積為(53.7%±20%)TBSA 的康復期兒童，每天TEE平均66 kCal/kg。2013 年歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)指南推薦燒傷患兒蛋白質的供給量為1.5～3.0 g/(kg·d)，認為高于3.0 g/(kg·d)并沒有更大的益處[25]。2.0 g/(kg·d)的蛋白質供給可實現蛋白質的正平衡，超過2.5 g/(kg·d)雖不能增加蛋白質的合成代謝，卻可抑制其分解代謝，能更好地維持蛋白質正平衡[12]。建議>3 歲的燒傷兒童恢復期達到65 kCal/(kg·d)或REE 的150%的能量目標，并且蛋白質供應量為2.5 g/(kg·d)[9]。密切監(jiān)測體質量和每周氮平衡有助于確?；颊叱收胶?。對于骨密度下降的患者，補充鈣和維生素D[26]，實現骨密度z 值大于-1.0 的既定目標。可以鼓勵進食口服營養(yǎng)補充劑和營養(yǎng)密集的食物，必要時可提供腸內支持，持續(xù)達到熱量需求和適當的體質量狀態(tài)[25]。

兒童燒傷的康復階段在治療和代謝上都是獨一無二的，在此階段燒傷患者的營養(yǎng)支持需要對營養(yǎng)狀況和目標進行全面的重新評估。這一階段提供合理的營養(yǎng)干預，不僅促進合成代謝，而且從物理治療和情感角度加強康復方面的努力，是兒童燒傷康復成功的重要措施。