老年人創(chuàng)傷性脊髓損傷研究進展

劉宏煒，李建軍，杜良杰，楊明亮

1.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院脊柱脊髓神經功能重建科，北京市 100068；2.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京市 100068

創(chuàng)傷性脊髓損傷是一種嚴重的致殘性疾病，在全球不同地區(qū)都有發(fā)生，疾病本身及其導致的系列并發(fā)癥，不僅會對患者軀體功能、心理和社會參與等多方面造成嚴重損害，也給患者家庭、醫(yī)療系統、社會帶來沉重的人力和經濟負擔[1‐2]。

老齡化現已成為全球問題，全球范圍內流行病學調查顯示，新發(fā)脊髓損傷患者的平均年齡在不斷增長，尤其在發(fā)達國家，老年人創(chuàng)傷性脊髓損傷的發(fā)病率逐年升高，而且這一人群在受傷原因、受傷機制、治療策略和康復預后等多方面與年輕人似乎都有所不同。充分認識這種新變化對于實施更好的預防策略、估計患者數量、有效配置醫(yī)療資源等至關重要，越來越引起相關國家研究者的重視[3]。

我國是進入老齡化社會的國家之一，老齡人口占全球老齡人口的1/5。預計到2020年，我國的老齡人口將達2.5億，占總人口的17.6%；到2053年，我國的老齡人口將升至4.87億，占總人口的35%[4]。但我國老年人創(chuàng)傷性脊髓損傷的相關研究和信息較少，本文對老年人創(chuàng)傷性脊髓損傷的流行病學資料、受傷原因和機制、脊髓損傷水平和程度、治療現狀和康復預后進行綜述。

1 不同國家流行病學資料

由于人口結構、醫(yī)療條件、經濟發(fā)展等因素的不同，創(chuàng)傷性脊髓損傷的流行病學特征在不同國家和地區(qū)有所不同，充分掌握和了解該數據是進行社會、醫(yī)療資源分配和調整的重要依據。許多發(fā)達國家已經建立區(qū)域性或全國性的脊髓損傷登記系統，可以得到甚至定期發(fā)布較為全面詳細的流行病學數據，而廣大發(fā)展中國家由于缺乏脊髓損傷的醫(yī)療機構和登記系統，對脊髓損傷流行病學特征的準確估計往往不可行。

1.1 發(fā)達國家

1.1.1 北美洲

美國1993‐2012 年間創(chuàng)傷性脊髓損傷患者中，16～24 歲男性的年發(fā)病率從144/百萬下降到87/百萬，25～44歲男性的年發(fā)病率從96/百萬下降到71/百萬，而65～74 歲男性的年發(fā)病率卻從84/百萬增加到131/百萬[5]。從20世紀70年代至2010‐2014年間，創(chuàng)傷性脊髓損傷患者的平均受傷年齡從28.7 歲增加至42.2歲，比2010 年美國人口的中位數年齡(37.2 歲)大5 歲，對應時期新發(fā)脊髓損傷患者中，60 歲以上人群所占比例也由4.7%逐年增加至18.7%，顯示新發(fā)脊髓損傷病例的老齡化程度比普通美國人群更為嚴重，而且這種老齡化現象出現在不同性別、所有種族和除暴力行為之外的所有病因中[6]。

加拿大2000‐2010 年間創(chuàng)傷性脊髓損傷患者在年齡標化發(fā)病率穩(wěn)定的情況下，2004年以前，年齡≥55歲的創(chuàng)傷性脊髓損傷患者發(fā)病率低于<55歲的年輕人，2004年以后這種趨勢發(fā)生逆轉，≥55歲的人群成為創(chuàng)傷性脊髓損傷最常見群體，創(chuàng)傷性脊髓損傷新發(fā)個體的平均年齡也由2002 年的39.1 歲逐漸增加到2010年的52.1歲[7]。

1.1.2 歐洲

西班牙15 年回顧性監(jiān)測數據顯示[8]，創(chuàng)傷性脊髓損傷患者的年發(fā)病率在有所降低的情況下，患者平均年齡從38歲(2001‐2005 年間)增加到48 歲(2011‐2015 年間)。相對應的前一時期，36.2%的患者年齡小于30歲，13.7%的患者超過60歲；而后一時期22.2%的患者年齡小于30 歲，35.2%的患者年齡超過60歲。

在挪威[9]，2012‐2016年間創(chuàng)傷性脊髓損傷患者平均受傷年齡為47 歲，其中60～74 歲人群發(fā)病率最高(每年占患者總數的30%左右)。

在英國[10]，1994‐2013 年間創(chuàng)傷性脊髓損傷患者平均受傷年齡從44.1 歲明顯增加至52.6 歲，其中51～85 歲患者發(fā)病率顯著增加，而16～50歲患者沒有顯著變化。

在愛爾蘭[11]，新發(fā)創(chuàng)傷性脊髓損傷患者的中位年齡由2000年的37歲升至2010‐2015期間的49歲。

在意大利[12]，近年的橫斷面流行病學調查顯示，創(chuàng)傷性脊髓損傷患者平均年齡為54 歲，45～54 歲人數最多，75～84 歲發(fā)病率最高。

1.1.3 日本

日本老年人群在脊髓損傷患者中的占比隨年份逐步升高[13]，與1995‐1998 年相比，2009‐2013 年所有因素致脊髓損傷患者中，60 歲以上年齡段的患者占比明顯升高(34.3%vs.17.0%)。

1.2 發(fā)展中國家

與發(fā)達國家的數據明顯不同，系統評價分析結果顯示，發(fā)展中國家創(chuàng)傷性脊髓損傷的年發(fā)病率為25.5/百萬，但不同國家之間差異巨大(2.1/百萬～130.7/百萬)，發(fā)病平均年齡為32.4 歲，最常見的受傷年齡組是20～30 歲[14]。在南非，一項前瞻性流行病學調查資料顯示，創(chuàng)傷性脊髓損傷患者平均年齡33.5歲，年發(fā)病率75.6/百萬，超過60歲的僅占6%[15]。

1.3 中國

作為全球人口最多的發(fā)展中國家，我國擁有大量脊髓損傷患者，但由于尚缺乏全國注冊登記系統，人們對其流行病學特征知之甚少，零星報道的不同地區(qū)發(fā)病率和平均年齡等數據差別大、時間跨度大且總體看數據偏舊，與發(fā)達國家相比對于醫(yī)療的指導意義有限。以北京為例，2002年數據顯示，受傷患者以30～39歲比例最高(36.2%)，平均受傷年齡41.7歲，但總體趨勢顯示老年人的占比正在迅速增加[16‐17]。

2 受傷原因和機制

從全球不同地區(qū)流行病學數據可以看出，在發(fā)達國家老年人已是創(chuàng)傷性脊髓損傷主要累及的對象。由于脊髓損傷難以治愈，所以預防工作至關重要，充分了解老年人創(chuàng)傷性脊髓損傷的受傷原因和機制是制定預防策略的基礎。老年人容易發(fā)生創(chuàng)傷性脊髓損傷的因素包括：①由于神經功能減退導致跌倒事件增多；②老年人椎管狹窄的患病率增加；③隨年齡增長出現骨質改變；④機動車事故率增加[18]。

2.1 受傷原因

跌倒是老年人創(chuàng)傷性脊髓損傷的首要原因[19]。加拿大Rick Hansen 脊髓損傷登記處納入近10 年1440 例患者的數據分析顯示[3]，有83.1%的老年創(chuàng)傷性脊髓損傷患者是由于跌倒所致，而年輕患者這一因素僅占37.4%。美國國家脊髓損傷數據庫資料顯示[20]，滑倒、絆倒、摔倒是老年人最常見的受傷原因(60%)，交通事故排在第2 位(24%)，再其次是醫(yī)療和外科操作并發(fā)癥所致(12%)。Bank 等[21]收集單中心10 年間共632 例創(chuàng)傷性頸椎骨折伴或不伴有脊髓損傷的患者資料，分析結果顯示由跌倒因素導致的脊髓損傷占比隨著年齡的增長逐步升高，65歲以下人群占41%，65～84歲人群占83%，85歲以上人群占93%。

2.2 受傷機制

2.2.1 多種神經功能減退

老年人比年輕人更容易發(fā)生跌倒損傷，可能與神經功能減退有關，包括視力減退、由于脊髓病變引起的共濟失調、周圍神經病變感覺喪失、前庭功能紊亂平衡性變差、發(fā)作性暈厥增加、直立性低血壓和姿勢穩(wěn)定性下降等因素[18,22]。

2.2.2 椎管狹窄發(fā)生率高

Martin 等[23]針對無神經癥狀個體的磁共振成像研究發(fā)現，50 歲以上受試者的椎管狹窄發(fā)生率高達71.4%。由于椎管狹窄發(fā)生率的增加，老年人跌倒后發(fā)生脊髓損傷的風險更高。椎管重度狹窄會導致局部脊髓周圍起保護和緩沖作用的腦脊液減少，若患者跌倒時頭部或下巴撞擊地面，使頸部過度伸展，這樣輕微的創(chuàng)傷就會導致脊髓損傷(可不發(fā)生骨折或韌帶損傷)。這些病例的損傷機制通常是在骨質增生、椎間盤突出或黃韌帶屈曲壓迫脊髓的基礎上，脊柱過度伸展損傷所致[24]。

2.2.3 脊柱生物力學的改變

除了椎管狹窄，年齡相關的骨質變化和僵硬的脊柱(如強直性脊柱炎和彌漫性特發(fā)性骨骼骨肥厚等因素)，使得老年人不像年輕時那樣擁有更靈活的脊柱以分散應力，脊柱及其支撐結構承受機械損傷的能力也隨著年齡的增長而退化，屈曲‐伸展活動度減少，使脊柱在較小創(chuàng)傷下更容易發(fā)生骨折[18]。這種損傷在頸椎中段尤為常見，C4/C5和C5/C6的椎體水平具有最大的屈曲‐伸展范圍，因此最容易受到創(chuàng)傷[25]。

3 神經平面和嚴重程度

3.1 神經平面

老年人創(chuàng)傷性脊髓損傷與年輕人群比較，神經損傷主要發(fā)生在頸髓?，F階段，日本75%創(chuàng)傷性脊髓損傷患者是四肢癱瘓，北美和澳大利亞為47%、西歐為51%，這些四肢癱患者主要就是老年人[12]。加拿大Rick Hansen 脊髓損傷登記處報道一組142 例70 歲以上老年人創(chuàng)傷性脊髓損傷[3]，神經損傷平面在C1‐4的占36.9%，C5～T1占41.1%，T2‐10占14.2%，T11～L2占7.8%。

3.2 脊髓損傷和病情的嚴重程度

盡管老年人較年輕人更容易因跌倒而發(fā)生四肢癱，但神經損傷程度反而較輕。Toda 等[13]報道單中心19 年回顧性研究發(fā)現，45 歲以上患者頸髓損傷(導致四肢癱瘓)的發(fā)生率更高，但其中美國脊柱損傷協會殘損分級(American Spinal Injury Associ‐ation Impairment Scale,AIS) C/D 級者占絕大多數(70.7%,222/314)，而且60歲以上AIS D級患者更多(55.2%,79/143)。

雖然老年人脊髓損傷程度輕，但大多表現為中央綜合征，所以上肢和手功能差，生活自理能力明顯受限[24]。另外，加拿大Rick Hansen 脊髓損傷登記處數據顯示[3]，盡管70 歲以上老年人對比年輕人群，AIS 分級較輕(AIS C/D 級，70.5%vs.46.9%)，但該人群發(fā)生嚴重術后并發(fā)癥的可能性也明顯更大，如尿路感染、肺炎、壓瘡、深靜脈血栓形成等，急性期治療住院時間更長，院內死亡率更高。

4 治療現狀

老年人創(chuàng)傷性脊髓損傷以頸椎無骨折脫位或輕骨折脫位多見，損傷類型以頸脊髓不全損傷為主，治療策略、是否手術、手術時機等都是有挑戰(zhàn)和爭議的話題。

4.1 年齡對治療策略的影響

年齡因素會影響創(chuàng)傷性脊髓損傷的治療決策。Ahn 等[3]研究發(fā)現，即使研究者調整神經損傷平面、神經損傷嚴重程度和創(chuàng)傷嚴重程度等影響因素之后，老年患者的診斷和手術治療時間仍然被延遲，所以高齡是創(chuàng)傷性脊髓損傷患者診斷和手術治療延遲的獨立影響因素。分析原因可能有以下幾個方面：①老年人經常伴有如心血管疾病、呼吸系統疾病、腦血管疾病和癡呆等并發(fā)癥，這些疾病被認為會增加圍手術期不良事件的發(fā)生風險，所以可能需要更復雜的治療方案來處理他們的并發(fā)癥；②老年人傷前治療心腦血管疾病的抗凝藥會推遲實施手術的時間，術后和藥物相關不良事件(如譫妄)的風險也增加，可能需要時間來優(yōu)化老年患者的醫(yī)療狀況，在手術前評估他們的心血管風險并可能需要在手術后延長機械通氣時間等；③老年人創(chuàng)傷性脊髓損傷多為頸髓不完全損傷，而且脊柱骨折不明顯，外科醫(yī)生可能更愿意通過初步觀察來評估神經系統的自發(fā)恢復情況。

4.2 手術治療和手術時機

頸椎退變和頸椎管狹窄是老年人容易發(fā)生創(chuàng)傷性頸脊髓損傷的重要因素。2017年AOSpine指南中[26]將退變性頸脊髓病分為輕度(改良日本骨科協會評分15～17 分)、中度(12～14 分)和重度(<11 分)。中、重度患者推薦接受手術治療(證據質量，中等；推薦強度，強)；輕度患者建議接受手術或康復，如果保守治療期間出現神經功能惡化或沒有改善則接受手術治療(證據質量，很低或低；推薦強度，弱)；對有頸髓壓迫證據但沒有臨床表現的患者不推薦行預防性手術(證據質量，沒有證據，專家共識；推薦強度，弱)。另外，AOSpine 組織的一項前瞻性多中心研究結果表明，退變性頸脊髓病患者在癥狀出現后6個月內手術可獲得最佳的恢復機會，但是有多少退變性頸脊髓病患者會因外傷導致脊髓損傷尚不清楚[27‐28]。

老年人創(chuàng)傷性頸脊髓損傷顯然要比單純退變性頸脊髓病考慮更多的因素，決定手術主要基于生物力學考慮，減輕脊髓壓力以盡可能挽救和保留脊髓功能，此外還有穩(wěn)定脊柱和減輕疼痛的作用[25]。La Rosa 等[29]對1996‐2000 年脊髓損傷患者相關文獻行Meta 分析后顯示，與延遲手術或保守治療相比，在損傷后24 h內進行減壓手術，對于神經不全損傷的患者可獲得更大的功能改善。最新的系統回顧研究甚至認為，應將最佳手術時間提前到傷后12 h內，單純因為高齡、擔心并發(fā)癥等因素而推遲手術似乎并不可取[30‐31]。而且老年患者病情復雜，手術延遲導致臥床時間和頸部制動時間延長，會增加肺炎、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的風險，并可能由此導致患者死亡率的升高[28,32]。

4.3 選擇手術治療的爭議

盡管有一些證據表明，老年人創(chuàng)傷性脊髓損傷在早期行椎管減壓手術的好處，但在神經系統改善方面仍存在不確定性和爭議，尤其針對脊髓不全損傷患者[33‐35]。Takao等[36]選擇一組無嚴重骨折脫位的急性脊髓損傷接受早期康復治療患者(均未手術，平均年齡63.8 歲)，通過分析影像學資料和神經功能評分，發(fā)現這些頸椎管狹窄患者在創(chuàng)傷性脊髓損傷后，預先存在的椎管狹窄程度與神經損傷程度之間沒有明顯的統計學相關性，這表明盡管預先存在椎管狹窄，但可能不需要對沒有嚴重骨折或脫位的創(chuàng)傷性脊髓損傷患者進行椎管減壓手術。有學者對這一結果的解釋是[37]，在創(chuàng)傷發(fā)生時的非生理性和瞬時動態(tài)狹窄才是影響神經學結果的最主要因素。

總體來看，目前老年人創(chuàng)傷性脊髓損傷通常要接受早期手術治療，包括減壓和必要時的內固定術，以達到脊髓減壓、穩(wěn)定脊柱和減輕疼痛的目的，爭取挽救更多的脊髓功能。當患者存在復雜的并發(fā)癥、病情不穩(wěn)定或脊髓損傷較輕且沒有明顯骨折脫位時，考慮非手術治療和積極康復。

5 康復預后

5.1 死亡率

既往許多研究表明，創(chuàng)傷性脊髓損傷患者死亡率增加除了與神經損傷平面、嚴重程度等因素相關外，與年齡也有關。跌倒造成的創(chuàng)傷盡管是低速損傷，但由于體弱、骨質疏松和老年人常見的并發(fā)癥等因素，可能會導致老年人病情嚴重。

早年Fassett等[18]回顧性研究顯示，老年脊髓損傷患者在住院期間和受傷后第1年內的死亡率比年輕人明顯升高：70歲以下成人患者的住院期間死亡率為3.2%，傷后1 年內死亡率為5.4%；而70 歲以上患者相對應的數據可達27.7%和44.4%。從早年Devivo 等[38]報道的長期隨訪結果來看，50 歲以上脊髓損傷患者的7年生存率僅為22.7%，而年輕患者為86.7%。

隨著臨床醫(yī)學和康復醫(yī)學的發(fā)展，近年來發(fā)達國家的監(jiān)測數據顯示，創(chuàng)傷性脊髓損傷患者的死亡率已明顯下降，在患有頸椎骨折脊髓損傷的患者中，急診住院治療期間的死亡率為7%～11%，但患者在急診住院治療期間的死亡率會隨著年齡的增長而增加：65 歲以下人群為0.47%，65～85 歲人群為1.58%，85 歲以上人群為2.37%[5,21,39]。英國一項長期監(jiān)測數據顯示[40]，頸脊髓損傷四肢癱患者預期壽命為普通人群的59.4%～67.1%(分為C1‐4損傷和C5‐8損傷)，截癱患者預期壽命約為普通人群的78.6%。發(fā)達國家脊髓損傷患者的預期壽命明顯長于發(fā)展中國家，例如在撒哈拉以南非洲的一些國家，脊髓損傷患者大多在發(fā)病1年內死亡[41]。

5.2 肢體功能和生活自理能力恢復情況

Furlan 等[42]報道的大樣本回顧性病例研究顯示，老年人在創(chuàng)傷性脊髓損傷后1 年內，運動功能和感覺功能比年輕人有更好的恢復，但卻并沒有轉化為最后更好的生活自理能力，在脊髓損傷的急性期和慢性期分別使用功能獨立性測試(Functional Independence Measure,FIM)進行評估，結果均顯示老年人評分更低，盡管無顯著性差異。

由于脊髓損傷后很難完全恢復神經功能，因此疾病對患者功能和生活質量的影響長期存在。在短期內，脊髓損傷對患者生活的影響主要取決于神經損傷平面、神經損傷嚴重程度以及損傷的原因，脊髓損傷平面越高，損傷越嚴重，死亡風險越高；但從長期來看，很多因素會進一步影響老年脊髓損傷患者的預后，比如一些遠期并發(fā)癥(壓瘡、泌尿系感染、嚴重痙攣、疼痛等)、心血管事件增多、骨質疏松加重、醫(yī)療照護資源不足等[43‐44]。

除了脊髓損傷急性期的醫(yī)療和手術措施，脊髓損傷患者長期管理主要依靠康復，以達到預防并發(fā)癥和改善功能的目的。Truchon 等[45]研究發(fā)現，創(chuàng)傷性脊髓損傷患者的FIM 評分與康復訓練時長呈非線性正相關，而且會隨著訓練強度的增加而提高，強調在整個康復期間監(jiān)測患者FIM 評分的重要性，對恢復不佳患者應調整康復訓練時長和強度。

我國的脊髓損傷后康復有其局限性，由于對后期康復重要性的認識有限，專業(yè)的脊髓損傷康復機構相對不足，一些患者直到急性期后2～3 個月才被轉診至康復機構。鑒于我國脊髓損傷的流行病學數據缺乏，除了一些關于小型脊髓損傷地震受害者的研究之外，我國居民脊髓損傷的問題和需求在很大程度上是未知的[19]。

6 小結與展望

發(fā)達國家老年人創(chuàng)傷性脊髓損傷的發(fā)病率和人群占比在逐年增加，已是當地創(chuàng)傷性脊髓損傷的主要受累人群，可以預見在其他人口老齡化的國家也可能出現類似趨勢。跌倒是老年人創(chuàng)傷性脊髓損傷的主要原因，椎管狹窄發(fā)生率的增加、脊柱生物力學的改變和過伸損傷可能是這種輕微創(chuàng)傷造成該人群脊髓損傷的發(fā)生機制。老年人創(chuàng)傷性脊髓損傷通常要接受早期手術治療，當存在復雜的并發(fā)癥、病情不穩(wěn)定或脊髓損傷較輕且沒有明顯骨折脫位時，考慮非手術治療和積極的康復，但具體手術指征、手術時機等還有爭議。與年輕人相比，大部分老年患者表現為頸髓不全損傷，通過治療和康復有望恢復更好的肢體功能，但生活自理能力恢復差，要監(jiān)測脊髓損傷康復期間的功能變化并據此調整訓練時長和強度等。

我國幅員遼闊，不同地區(qū)間人口結構、醫(yī)療條件和經濟發(fā)展差異大，需要建立區(qū)域級甚至國家級脊髓損傷登記系統，來分析和監(jiān)測脊髓損傷的流行病學特征變化，以針對性地制定有效預防措施，調配醫(yī)療和社會資源。老年人創(chuàng)傷性脊髓損傷并發(fā)癥多、自理能力恢復差，對家庭、社會負擔沉重，因此理想的治療和康復策略會對該人群預后產生重大影響，在基礎研究未獲得突破前，需要我們開展更多高質量的臨床研究來進一步明確老年人創(chuàng)傷性脊髓損傷手術指征、手術時機和更好的康復方案。