從肝論治原發(fā)免疫性血小板減少癥急性期

陳月紅 胡莉文

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州，510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州，510405）

原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP），又稱特發(fā)性血小板減少性紫癜或免疫性血小板減少性紫癜，是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，以廣泛皮膚黏膜出血為主要臨床表現(xiàn)，占出血性疾病的1/3，嚴(yán)重者可出現(xiàn)內(nèi)臟出血、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥[1]，屬于臨床上的急危重癥，可危及生命。ITP的發(fā)病率為4.5/10萬(wàn)～9.5/10萬(wàn)，隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率隨之上升[2]。目前該病發(fā)病機(jī)制尚未被完全闡明，主要與細(xì)胞免疫及體液免疫的失衡相關(guān)[3]。在中醫(yī)古籍中尚無(wú)ITP的病名記載，根據(jù)ITP的臨床特點(diǎn)，中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“血證”“衄血”“紫癜”“葡萄疫”等范疇。筆者通過(guò)理論復(fù)習(xí)及臨床實(shí)踐，認(rèn)為ITP發(fā)病與肝的生理病理密切相關(guān)，從肝辨治ITP急性期取得了一定的療效。現(xiàn)詳述如下。

1 從肝論治的理論探討

1.1 肝主疏泄 《素問(wèn)·靈蘭秘典篇》載“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，肝為剛臟，主疏泄、主升主動(dòng)，具有疏通、暢達(dá)五臟氣機(jī)，促進(jìn)脾胃運(yùn)化、膽汁分泌與排泄以及精血津液輸布的功能。正所謂氣為血帥，血為氣母，《血證論·陰陽(yáng)水火氣血論》云“運(yùn)血者，即是氣”，肝之疏泄功能正常，肝氣條達(dá)，則推動(dòng)血液運(yùn)行，氣血調(diào)暢，使之無(wú)瘀滯之虞，亦如《血證論》中所述“木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢；設(shè)木郁為火，則血不和；火發(fā)為怒，則血橫決，吐衄，錯(cuò)經(jīng)，但痛諸證焉”。ITP急性期以出血癥狀為主，與肝之疏泄功能失常相關(guān)，肝氣失疏，氣盛則化火，相火妄動(dòng)，恣虐難遏，火擾動(dòng)血，可見(jiàn)各類出血癥狀，肝氣上逆犯肺，可致鼻衄、咳血；火旺乘脾，胃絡(luò)受灼，可見(jiàn)吐血；熱迫血溢脈外，溢于肌膚，可見(jiàn)紫癜；若熱擾沖任、熱入血室，可致月經(jīng)過(guò)多，經(jīng)色深紅等；肝氣上逆，氣血逆亂，上犯于腦，血脈受損，則見(jiàn)顱內(nèi)出血?；驓鈾C(jī)郁結(jié)，氣滯則血瘀，血行不暢，停積瘀滯而成瘀血，瘀阻脈絡(luò)，血不循經(jīng)，血溢脈外而致出血。

此外，脾胃運(yùn)化水谷精微的過(guò)程依賴于肝的疏泄功能的調(diào)節(jié)，《血證論》曰“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”，脾以升為健，胃以降為和，脾胃之氣升降相因有助于水谷的運(yùn)化，肝主疏泄功能可使脾胃之氣升降有序，促進(jìn)膽汁分泌及排泄，參與脾胃的消化吸收過(guò)程。若肝疏泄失常，脾氣虧虛，木郁乘土，脾土統(tǒng)攝無(wú)力，則血溢脈外，可見(jiàn)肌衄；或脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，蘊(yùn)而化熱，熱結(jié)腸道則腸絡(luò)受損，引發(fā)便血。

1.2 肝主藏血 《四圣心源·血瘀》中載“肝主藏血，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之血，皆肝家之所灌注也”，《素問(wèn)經(jīng)注節(jié)解》曰“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟。何也？肝主血海故也”[4]。所謂肝藏血，即肝臟具有儲(chǔ)藏血液、調(diào)節(jié)血量、防止出血的功能。肝藏血有賴于肝氣疏泄功能正常，氣為陽(yáng)，血為陰，肝內(nèi)陰血充足則肝陽(yáng)不得橫逆，血液得以規(guī)律循行脈中。若肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，氣病及血，則使肝藏血的功能失調(diào)，從而影響血液的正常運(yùn)行，血液妄行而出現(xiàn)出血癥狀，如唐容川《血證論》云“怒氣傷肝，肝火橫決，血因不藏”。若肝不藏血，則致肝陰虧虛，肝失所養(yǎng)，陰不制陽(yáng)，則生內(nèi)熱，血不得安而外溢。

2 從肝辨治的思路及方法

筆者在臨證中發(fā)現(xiàn)，ITP急性期患者在發(fā)病前多有呼吸道感染病史[5]，尤其是兒童及青少年患者，發(fā)病急，臨床多見(jiàn)突發(fā)全身皮膚紫斑，可伴有牙齦出血、鼻出血等，多為外感引動(dòng)肝火而發(fā)病，除此之外，成人情緒異?；騽诰氲纫蛩匾酁橐l(fā)急性發(fā)作加重的誘因，導(dǎo)致肝疏泄及藏血功能失常，以致血液妄行。在治療中辨證采用治肝之法，同時(shí)兼顧他臟，取得了一定臨床療效。

2.1 清肝火，祛風(fēng)寧血 ITP患者急性期見(jiàn)紫癜色赤、分布密集、鼻衄、齒衄，伴有口干或苦、舌紅苔黃、脈弦滑或數(shù)等，辨證為肝火熾盛證。肝屬木應(yīng)春令，屬厥陰風(fēng)木，為陰中之少陽(yáng)，主升發(fā)，內(nèi)寄相火，體陰而用陽(yáng)，有肝陽(yáng)易動(dòng)，肝陰易耗之弊[6]。若肝陽(yáng)素盛，因感受外邪，而引動(dòng)肝內(nèi)相火，相火妄動(dòng)，血失寧?kù)o，灼傷脈絡(luò)而致出血?！豆沤衩t(yī)匯粹·諸血證》云“營(yíng)血之行，各有常道。為火所迫，則錯(cuò)亂沸騰，而諸失血之證作矣。有如火急湯沸，勢(shì)不可遏”。肝火亢盛而動(dòng)血者，當(dāng)屬實(shí)證，治療以清肝瀉火，祛風(fēng)寧血為主，選藥多用牡丹皮、桑葉、梔子、菊花等清肝熱，防風(fēng)、蟬蛻、牛蒡子等祛風(fēng)散邪，走表入里搜風(fēng)，使邪去血安而不傷正；配以茜草、側(cè)柏葉、水牛角等清熱涼血止血，茜草性寒，味苦，歸肝經(jīng)，是涼血止血常用藥，通過(guò)縮短凝血酶時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間而發(fā)揮止血功效[7]。側(cè)柏葉味苦、澀，性寒，其中黃酮類、揮發(fā)油等是其止血有效成分，黃酮類成分可作用于凝血系統(tǒng)和血管內(nèi)皮系統(tǒng)的多個(gè)環(huán)節(jié)。側(cè)柏炭中的乙酸乙酯部位具有顯著的止血活性，能夠?qū)ρ軆?nèi)皮細(xì)胞起保護(hù)作用[8-9]。

2.2 疏肝郁佐以化瘀 肝以血為體，以氣為用，喜條達(dá)而惡抑郁，肝氣郁，則病由從生。因七情失調(diào)，肝失條達(dá)，疏泄失常，則氣血阻滯，血絡(luò)不暢。在臨床上可見(jiàn)紫癜色暗，或伴有胸脅悶痛，舌暗伴瘀點(diǎn)或瘀斑，脈沉澀等，當(dāng)屬肝郁氣滯血瘀之證，治療應(yīng)在疏肝郁同時(shí)配以化瘀之法，以達(dá)到肝氣得疏，血運(yùn)通達(dá)，瘀去新血得生之效?！堆C論·瘀血》所言“故凡血證，總以祛瘀為要”，ITP患者表現(xiàn)的肌膚瘀斑、衄血、吐血、便血等出血均為離經(jīng)之血，屬于瘀血范疇，可阻滯脈絡(luò)，使血不循經(jīng)，反而加重出血。再者，瘀血停滯脈中不利于新血的生成，因此疏肝氣之時(shí)可適當(dāng)給予消瘀之品，但活血切勿太過(guò)，避免使用耗血?jiǎng)友芳靶料阕吒Z之品，容易攻伐正氣，多選用雞血藤、赤芍、川芎等品化瘀活血。赤芍性味苦、微寒，入肝經(jīng)，能清血分實(shí)熱，散瘀血留滯。赤芍總苷可以顯著降低血小板以及紅細(xì)胞聚集率，延長(zhǎng)PT、APTT，降低血黏度，具有明顯的抗凝及抗血栓效果[10]。川芎辛溫，含有川芎嗪、阿魏酸等成分，二者均有一定的抑制血小板聚集作用，進(jìn)而發(fā)揮抗血栓作用[11-12]。雞血藤性溫，味苦、微甘，歸肝、腎經(jīng)，具有活血補(bǔ)血之功，使瘀化血行，現(xiàn)代藥理表明雞血藤有抗血小板聚集及抗血栓形成的作用[13-14]。

2.3 顧護(hù)脾土，以治肝木 在ITP的臨床用藥中除了運(yùn)用疏肝調(diào)氣之品，亦需注重調(diào)脾。脾為土臟，灌溉四傍，為氣血生化之源，主統(tǒng)血，氣血運(yùn)行正常，離不開(kāi)脾氣統(tǒng)攝，顧護(hù)脾土亦尤為重要。肝氣橫逆，脾土虛弱，則乘克脾土，導(dǎo)致脾不統(tǒng)攝血液，則見(jiàn)出血，或肝郁乘脾，脾土運(yùn)化功能失司，則生濕熱，蘊(yùn)阻肌膚而發(fā)病，如《溫?zé)嵴摗け姘哒睢分小鞍呱t者屬胃熱，紫者熱極，黑者胃爛，然亦必看外癥所合，方可斷之而發(fā)病”。若脾氣健運(yùn)，則可以反制肝木，《金匱要略》云“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曾有“調(diào)其中氣，使之和平”的記載，調(diào)其中氣者，即指脾土健運(yùn)，脾胃升降有序；使之和平者，即指通過(guò)升脾降胃而肝氣自和平也[15]。對(duì)于肝郁克脾，虛火內(nèi)生者，臨床多采用逍遙散為主加減，若患者出血兼見(jiàn)口苦目眩、善怒、腹部脹滿、脈弦數(shù)等，可加牡丹皮、梔子、柴胡、陳皮等達(dá)健脾土、清肝熱之效；若出現(xiàn)濕濁內(nèi)阻中土，濕濁化熱，加用薏苡仁、土茯苓、茵陳等健脾清熱祛濕。

2.4 滋腎水以平肝 急性ITP患者常規(guī)使用大劑量激素治療，容易傷及陰血，以致陰精耗散，陰不制陽(yáng)，血不內(nèi)守，反而加重出血。臨床上見(jiàn)出現(xiàn)紫癜色紫紅，口苦咽干，煩熱盜汗，腰膝酸軟，月經(jīng)量過(guò)多，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等肝腎陰虛、水不涵木之象。肝腎二臟乃藏精血之臟，肝主疏泄，腎主閉藏，精血互生，陰液互養(yǎng)，二者之間互生互化。腎為五臟六腑之本，寓真陰而涵真陽(yáng)，腎陰為諸陰之本，五臟六腑之陰，非腎陰不能滋助。肝為剛臟，陰常不足，陽(yáng)常有余，依賴腎水的滋養(yǎng)，柔其剛悍之性，水充則木榮，水虧則木槁[16]。因此，在治療上注意治肝需及腎，肝陰下藏于腎，腎陰上滋于肝，滋腎所以平肝，在滋補(bǔ)肝腎之時(shí)又需配伍疏達(dá)肝氣之藥，以助其滋補(bǔ)之力。常選用白芍、柴胡疏肝氣、柔肝陰；女貞子、墨旱蓮補(bǔ)益肝腎，滋養(yǎng)陰血，二藥常配伍使用，最早見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》，歸肝、腎二經(jīng)，具有調(diào)節(jié)免疫的作用[17]；對(duì)于腎陽(yáng)不足，腰膝酸軟者，補(bǔ)骨脂、巴戟天具有補(bǔ)腎陽(yáng)，益精血之效，乙癸同源，補(bǔ)腎亦可平肝，使血有斂藏，減少血溢脈外。

3 驗(yàn)案舉隅

患某，女性，22歲，2015年4月20日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)雙下肢及胸腹紫斑3 d?；颊? d前發(fā)現(xiàn)雙下肢、胸腹部散在的瘀點(diǎn)瘀斑，壓之不褪色，伴牙齦紅腫出血，脅肋脹滿，疲倦乏力，口干苦，胃納差，舌紅，苔黃，脈弦細(xì)數(shù)，患者訴1周前有上呼吸道感染病史，平素急躁易怒，查血常規(guī)示血小板28×109/L，骨髓穿刺結(jié)果符合原發(fā)性血小板減少性紫癜骨髓象改變，中醫(yī)診斷：血證（肝火熾盛證）。治療以清肝瀉火、祛風(fēng)寧血為法，處方：犀角 30 g，生地黃 20 g，黃芩 10 g，梔子 10 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，柴胡10 g，防風(fēng)10 g，蟬蛻10 g，連翹15 g，白術(shù)15 g，熟黨參15 g，茜草20 g，甘草6 g。7劑，每日1劑，早晚溫服。配合口服激素治療，囑其避風(fēng)寒，忌食辛辣刺激食品。2015年4月29日二診：雙下肢及胸腹部瘀點(diǎn)瘀斑較前消退，牙齦紅腫出血較前好轉(zhuǎn)，仍有胸脅脹悶，口干，疲倦乏力等癥狀，納一般。查血常規(guī)示血小板40×109/L，考慮患者肝氣未疏，仍有郁熱，陰液耗傷未復(fù)，原方去蟬蛻、防風(fēng)，犀角減量至20 g，生地黃、白術(shù)、熟黨參加至30 g。7劑，每日1劑，早晚溫服。2015年5月8日三診：雙下肢及胸腹部瘀點(diǎn)瘀斑明顯改善，無(wú)牙齦出血，胸脅脹悶、口干癥狀較前緩解，舌淡紅，苔薄白，脈弦。復(fù)查血分析：血小板57×109/L?；颊吒谓?jīng)郁熱已退，遂去犀角、梔子、連翹等，加墨旱蓮、女貞子、仙鶴草、白芍各15 g。7劑，每日1劑，早晚溫服。2015年5月16日四診：患者未訴明顯不適，舌淡紅，苔薄白，脈弦。復(fù)查血小板95×109/L。守前方繼續(xù)治療，服用14劑后，復(fù)查血小板110×109/L，后繼續(xù)服用中藥?kù)柟讨委煛?/p>

按：該患者為青年女性，平素性情急躁，肝氣失疏，郁而化熱，伏于肝經(jīng)，因外感風(fēng)邪而引動(dòng)肝經(jīng)郁火，火熱熏灼，血溢脈外而發(fā)病，為急性起病，病機(jī)為肝火熾盛，迫血妄行，當(dāng)清泄肝火，祛風(fēng)寧血。方中梔子、黃芩、牡丹皮、柴胡疏肝郁、清肝火，犀角、茜草清熱涼血止血，赤芍清肝熱兼以化瘀，生地黃滋陰養(yǎng)血，白術(shù)、熟黨參健脾益氣，防風(fēng)、蟬蛻、連翹祛風(fēng)邪以寧血。經(jīng)上方治療后患者肝熱漸退，去掉犀角、梔子、連翹等苦寒之品，同時(shí)考慮到肝經(jīng)郁熱亦易灼傷陰精，故加用白芍、墨旱蓮、女貞子、仙鶴草以達(dá)滋水清肝、柔肝養(yǎng)陰之效，扶正祛邪而不戀邪。

4 結(jié) 語(yǔ)

ITP以出血為主要癥狀，起病急，可出現(xiàn)顱內(nèi)出血及內(nèi)臟出血等危重并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡。結(jié)合肝的生理特點(diǎn)和ITP臨床癥狀，認(rèn)為本病發(fā)生發(fā)展與肝密切相關(guān)，在臨床實(shí)踐中，基于肝主疏泄及肝藏血理論辨治ITP，根據(jù)病機(jī)不同予以清肝火、疏肝郁、養(yǎng)肝陰，并注意靈活運(yùn)用祛風(fēng)寧血、活血化瘀、顧護(hù)脾土、滋腎平肝等治法，取得較好的臨床療效。