腔隙性腦梗死的臨床治療分析與前瞻性研究

王 丹 榮 陽(yáng) 王 鳳 榮根滿(mǎn)

（1 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，遼寧 遼陽(yáng) 111000；3 遼寧省遼陽(yáng)嘉壽陽(yáng)老年病醫(yī)院康復(fù)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；4 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

腔隙性腦梗死是由于腦動(dòng)脈深支梗死引起腦組織小的梗死灶，老年人多見(jiàn)[1-4]。作為一種具有獨(dú)立性的缺血性腦卒中，腔隙性腦梗死近年來(lái)已倍受中老人的重視，現(xiàn)將本院2016年1月至2018年6月經(jīng)臨床和CT證實(shí)的240例腔隙性腦梗死?？偨Y(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組240例，男196例，女44例。年齡35～85歲，平均58.7歲。其中＜40歲16例，40～50歲60例；51～60歲80例，61～70歲48例，71～80歲32例，＞80歲4例。既往史：高血壓病史136例（56.7%），糖尿病史44例（18.3%），冠心病史32例（13.3%），高脂血癥20例（8.3%），頸椎病史4例（1.7%）。

1.2 臨床表現(xiàn)：本組240例中，急性起病156例（65.0%），緩慢起病84例（35.0%）。有TIA發(fā)作史48例（20.0%）。首發(fā)癥狀：偏側(cè)肢體乏力116例（48.3%），肢體麻木52例（21.7%），頭痛、頭昏36例（15.0%），語(yǔ)言不利28例（11.7%），精神障礙8例（3.3%），共濟(jì)失調(diào)4例（1.7%）。體征：?jiǎn)蝹?cè)肢體輕、中度癱瘓212例（左側(cè)92例，右側(cè)120例），肌力均在2級(jí)以上。

1.3 臨床Fisher分型：①純運(yùn)動(dòng)性偏癱（PMH）124例（51.7%）；②變異型PMH52例（其中伴運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)40例，伴精神障礙8例，伴腦神經(jīng)麻痹4例（21.7%）；③感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中（SMS）36例（15.0%）；④純感覺(jué)性卒中（AH）8例；⑤共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱(AH）4例；⑥構(gòu)音障礙一笨手綜合征（DHS）4例；⑦未定型12例。

1.4 影像表現(xiàn)：本組全部病例經(jīng)CT掃描證實(shí)均有腔隙性腦梗死病灶。240例共發(fā)現(xiàn)斑片狀、圓形、卵圓形、新月形等形狀各異的低密梗死灶348個(gè)，腔隙直徑最小3mm，最大25mm，平均12.3mm。其中3～10 mm 212個(gè)，11～20 mm 112個(gè)，21～30 mm 24個(gè)。單個(gè)病灶者172例（71.7%），2個(gè)病灶56例（23.3%），2個(gè)病灶12例（5%）。梗死灶定位：基底節(jié)區(qū)120個(gè)占34.5%，內(nèi)囊區(qū)92個(gè)（前支24個(gè)，膝部52個(gè)，后支16個(gè)）占26.4%，頂葉深部48個(gè)占13.8%，額葉40個(gè)占11.5%，丘腦16個(gè)占4.6%，腦干12個(gè)，顳葉和側(cè)腦室前角各8個(gè)，枕葉4個(gè)。

1.5 治療方法：本組所有病例入院后按缺血性腦卒中予以降低血壓，控制血糖，抗凝、降脂，改善腦血液循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等綜合治療。

2 結(jié)果

本組240例，易患高血壓病130例（54.2%），糖尿病42例（17.5%），冠心病30例（12.5%），高脂血癥18例（7.5%）；病變部位以基底節(jié)為84例（35.0%）；單個(gè)梗死灶172例（71.7%），2個(gè)以上病灶為56例（23.3%）。住院16～49 d，完全恢復(fù)192例，好轉(zhuǎn)40例，穩(wěn)定8例，出院后隨訪(fǎng)1～2年，再次發(fā)生缺血性卒中16例，出血性中風(fēng)8例。

3 討 論

腔隙性腦梗死是腦深支動(dòng)脈閉塞后，腦組織缺血、壞死、液化引起的小軟化灶，直徑為2～20 mm，用CT或MRI技術(shù)可檢查出來(lái)。腔隙性腦梗死是腦梗死的一種特殊類(lèi)型，約占缺血性中風(fēng)的20%[5-6]。雖然其致死率較低，但由于癥狀輕，不典型，不易引起患者重視，往往不能在早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)，積極進(jìn)行治療，從而易于反復(fù)發(fā)作，形成多個(gè)區(qū)域的缺血灶，最終影響患者的日常生活，工作能力，甚至可能導(dǎo)致癡呆。腔隙性腦梗死發(fā)生主要累及穿通支動(dòng)脈，而非腦的大血管。由于這些穿通支動(dòng)脈直接從腦大動(dòng)脈上呈直角分出，承受的壓力較高，尤其是高血壓時(shí)，易形成動(dòng)脈壁和動(dòng)脈腔的高血壓改變，加之這些動(dòng)脈是終末動(dòng)脈，側(cè)支循環(huán)較少，一旦梗死就可能出現(xiàn)腦組織軟化，形成腔隙灶[7-9]。

根據(jù)本組資料，可以發(fā)現(xiàn)發(fā)病常見(jiàn)的基礎(chǔ)病因?yàn)槟X動(dòng)脈硬化、高血壓病、糖尿病、高脂血癥。有糖尿病的患者多數(shù)并發(fā)高血壓、高脂血癥、腦動(dòng)脈硬化、高血壓病者多并發(fā)腦動(dòng)脈硬化。長(zhǎng)期高血壓可引起凝血及抗凝血機(jī)制失調(diào)，導(dǎo)致血管階段性脂肪透明變性，纖維蛋白壞死及微動(dòng)脈粥樣改變，使穿支動(dòng)脈扭曲、阻塞。高脂血癥，動(dòng)脈硬化能引起小動(dòng)脈變細(xì)，相應(yīng)區(qū)域供血不足、血流緩慢、以致凝固導(dǎo)致梗死。腦梗死后由大吞噬細(xì)胞清除梗死的腦組織，留下不規(guī)則的腔隙成為腔隙性腦梗死。由此可見(jiàn)高血壓病，高脂血癥，腦動(dòng)脈硬化是腔隙性腦梗死的3大致病因素[10-12]。梗死的部位，以基底節(jié)及周?chē)哪X組織多見(jiàn)。其機(jī)制是頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)穿支小動(dòng)脈終末供血區(qū)側(cè)支循環(huán)差，小血管很少吻合成網(wǎng)，故易發(fā)生這些部位的腦梗死[13-15]。另外，由于梗死灶小，癥狀輕，臨床中容易被忽視，因此凡一旦出現(xiàn)頭痛、頭暈、四肢麻木、失眠、記憶力減退、情緒不穩(wěn)的無(wú)肢體功能障礙的高血壓、冠心病、糖尿病患者，尤其是中老年患者，應(yīng)該考慮是否存在腔隙性腦梗死，必要時(shí)行頭顱CT或MRI檢查協(xié)助診斷[16-18]。

本組腔隙性梗死急性起病占65.0%，緩慢起病占35.0%。有前驅(qū)TIA發(fā)作史占20.0%，說(shuō)明本病與TIA有密切相關(guān)性。但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道和本組觀(guān)察，起病的急緩、TIA的有無(wú)與病灶大小、發(fā)病類(lèi)型、病情輕重和預(yù)后并無(wú)明確關(guān)系。本病的治療與缺血性腦卒中原則相同預(yù)后良好，癥狀多于2周左右消失，功能大部分能完全恢復(fù)，少數(shù)合并癥未能很好控制、梗死灶多而大者，療效欠佳或有再發(fā)生新梗死之可能。因此開(kāi)展早期腦血管病一、二級(jí)防治，積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥等合并癥，乃是防治本病的關(guān)鍵，改善不良生活習(xí)慣及各種易患因素，可使發(fā)病率大大減少。