通督升陽針法治療慢性蕁麻疹

馬慶韜,米建平，陳 斌,戴恒亮,余焯燊,梁淑萍,王 舒，4△

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381; 2.廣東省中醫(yī)院,廣東 廣州 510120; 3.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州 510405； 4.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120)

蕁麻疹是皮膚科常見疾病[1]。其臨床表現(xiàn)常先有皮膚瘙癢，隨即出現(xiàn)鮮紅色或蒼白色水腫風(fēng)團(tuán)，少數(shù)患者會出現(xiàn)水腫性紅斑[2]。本病是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加，從而出現(xiàn)的局限性水腫反應(yīng)。西醫(yī)目前應(yīng)用抗組胺藥物、免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素等以對癥處理為主的藥物治療此病，其優(yōu)點(diǎn)是起效迅速，缺點(diǎn)是病情容易反復(fù)，并且此類藥物有諸多副作用[3]。皮疹每周至少發(fā)作2次，病程連續(xù)6周以上者稱為慢性蕁麻疹，有的可遷延至數(shù)年，嚴(yán)重影響了患者正常的工作和生活[4]。筆者運(yùn)用“通督升陽”針法治療慢性蕁麻疹療效顯著，且具有無副作用、治愈后不易復(fù)發(fā)等優(yōu)勢。

1 慢性蕁麻疹的病因病機(jī)

蕁麻疹在古文獻(xiàn)中沒有統(tǒng)一的病名，屬于中醫(yī)“隱疹”范疇，又可稱做“風(fēng)疹塊”“風(fēng)瘙癮疹”“風(fēng)濕疙瘩”“瘰疬”等?，F(xiàn)代中醫(yī)教材多認(rèn)為其致病因素與風(fēng)、濕、痰和瘀有關(guān)，辨證一般分為“風(fēng)邪束表、血虛風(fēng)燥、肝郁內(nèi)熱”等證型，因此治療上多以“疏風(fēng)解肌、調(diào)和營衛(wèi)、養(yǎng)血益氣、滋陰潤燥、疏肝理氣、疏風(fēng)清熱”為法[5]。

隋代曹元方在《諸病源候論》曰：“夫人陽氣外虛則多汗，汗出當(dāng)風(fēng)，風(fēng)氣搏于肌肉與熱氣并則生瘰疬。狀如麻豆，甚則漸大，搔之成瘡?！痹摃髡哒J(rèn)為衛(wèi)陽虧虛多汗之人，風(fēng)邪侵入腠理，與氣血相搏，發(fā)為此病。曹元方在《諸病源候論》中亦云：“邪氣客于皮膚，復(fù)逢風(fēng)寒相折，則起風(fēng)瘙癮疹?！贝藯l文進(jìn)一步完善了此病的病機(jī)，他認(rèn)為在邪客肌腠的基礎(chǔ)上，而又復(fù)感風(fēng)寒，伏留肌腠之風(fēng)邪為寒所困，兩邪相折，發(fā)為本病。東漢張仲景在《金匱要略》中記載：“邪氣中經(jīng)，則身癢而隱疹?！北緱l文雖然論述簡略，但醫(yī)圣張仲景提出該病邪氣蟄伏之處，即經(jīng)絡(luò)為該病病位。綜合以上醫(yī)家的論述，筆者認(rèn)為該病的病因病機(jī)如下。

患者感受風(fēng)邪，風(fēng)邪稽留肌腠而入經(jīng)絡(luò)，由于風(fēng)性開泄，風(fēng)邪逼迫經(jīng)絡(luò)內(nèi)的津液流溢脈外，外泄之津液本應(yīng)透表形成生理之汗，但由于毛竅被寒、痰、濕等陰凝之邪所郁，故而外泄津液閉阻皮下，而生風(fēng)團(tuán)。素體陽氣旺盛的蕁麻疹患者，正邪搏斗劇烈，邪易從熱化，故出現(xiàn)鮮紅色水腫風(fēng)團(tuán)；素體陽氣虛弱的蕁麻疹患者，正邪搏斗不劇烈，邪易從寒化，故出現(xiàn)蒼白色水腫風(fēng)團(tuán)。然患者瘙癢一癥，也皆因邪郁陽氣、陽氣透發(fā)不暢所致[6]。

《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“虛邪之中人也……搏于皮膚之間，其氣外發(fā)，腠理開，毫毛搖，氣往來行，則為癢?！边@句條文揭示了“癢”癥的病因病機(jī)。筆者認(rèn)為“其氣外發(fā)”指的是陽氣的宣散過程。正常生理情況下，向外宣散的陽氣與陰津合而為汗，帶走人體多余的能量。病理情況下，由于伏邪久居“皮膚之間”，陽氣向外宣散時遇到阻力。這種阻力介于通與不通之間，導(dǎo)致陽氣時而宣暢于外，時而郁閉于里，形成“氣往來行”之勢，故而瘙癢。若陽氣為邪氣所遏，全然不能外出者不癢；若陽氣表里出入道路通暢，陽氣外出，合津液而為汗者亦不癢。慢性蕁麻疹患者瘙癢一癥的病機(jī)與之契合，陽氣為風(fēng)、為寒、為痰、為濕等陰凝之邪所郁，陽氣出入不相順接，時暢時郁，如若風(fēng)動之象，故而出現(xiàn)瘙癢癥狀。

綜上所述，慢性蕁麻疹患者因風(fēng)邪浸淫經(jīng)脈，寒、痰、濕之邪郁閉皮腠，陽氣透發(fā)不暢，正邪相搏，故而出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)、瘙癢等癥狀。

2 慢性蕁麻疹治療法則

唐代孫思邈《備急千金要方》記載：“赤疹熱時即發(fā)，冷即止。白疹天陰冷即發(fā)”。此條文介紹了不同疹色的蕁麻疹患者，其緩解和誘發(fā)因素也是不同的，探究其機(jī)理，對治療法則制定意義重大。

“赤疹”者身熱時，體表陽氣更盛，陽氣欲鼓動皮下風(fēng)、痰、濕和寒等邪氣外排，陽氣只有相爭之勢，而無戰(zhàn)勝之功，正盛驅(qū)邪，病邪外現(xiàn)，故而“熱即發(fā)”?！俺嗾睢闭呱砝鋾r，撤其體表陽氣，正斂邪退，病邪潛伏，故而“冷即止”?！鞍渍睢闭哂龊砝鋾r，因“寒主收引”則表閉更重，因“寒凍其水”則皮腠中的水濕更盛，盛邪凌正，閉阻陽氣，表陽勉強(qiáng)與之相爭，故而“天陰冷即發(fā)”?！鞍渍睢闭哂鰺嵘砼瘯r，表閉減輕，水濕亦減輕，邪衰正安，正邪爭止，則得溫減輕?？偠灾?，赤疹者，正盛而邪淺，邪從陽氣表里出入而隱現(xiàn)，陽氣外越則驅(qū)邪以外現(xiàn)，陽氣內(nèi)斂則邪潛以隱藏；白疹者，邪深而正虛，正從邪之盛衰而爭止，邪盛內(nèi)逼而正搏，邪衰勢弱而正安。但無論何者，其病因病機(jī)終究為風(fēng)、寒、痰和濕邪郁閉皮腠、經(jīng)脈，陽氣欲托邪外達(dá)而不勝邪，是其致病關(guān)鍵。

《素問·至真要大論》提出了“其在皮者，汗而發(fā)之”的治療原則，根據(jù)慢性蕁麻疹的病因病機(jī)，應(yīng)當(dāng)運(yùn)用升陽發(fā)汗之法，開玄府而通腠理，以達(dá)到托毒外達(dá)、邪隨汗解的治療目的。

3 通督升陽針法

我國著名針灸學(xué)家左常波教授在參透董氏奇穴基礎(chǔ)上，融各家之所長，結(jié)合古典針灸理論，創(chuàng)立了“調(diào)筋-調(diào)血-調(diào)氣”針灸體系。筆者在左常波教授的啟發(fā)下，運(yùn)用解結(jié)針法松解督脈之筋結(jié)，刺絡(luò)放血拔罐暢通督脈氣血，在此二者基礎(chǔ)上，施以“新八髎”針法以激發(fā)督脈陽氣，共同達(dá)到暢通督脈、升陽發(fā)汗的功效，故命之為“通督升陽針法”。其針法用于治療慢性蕁麻疹意在激發(fā)督脈陽氣，使陽氣循臟腑至經(jīng)絡(luò)，由經(jīng)絡(luò)至腠理皮毛，發(fā)越體內(nèi)一切陰凝之邪，使邪隨汗解。

3.1 督脈解結(jié)

經(jīng)脈者，“內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”“行氣血而營陰陽”，是一切物質(zhì)和能量的通路。患者當(dāng)感受外邪或勞損性損傷時，就會在相應(yīng)部位產(chǎn)生筋結(jié)，筋結(jié)通過阻滯經(jīng)脈物質(zhì)與能量的流動，影響經(jīng)脈正常生理功能，從而使患者生病。故而《靈樞·經(jīng)脈》云：“經(jīng)脈者，所以能決生死，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通?！薄敖饨Y(jié)”為“解開結(jié)扣”之意。在針灸學(xué)體系中，此詞最早出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰：“用針者，必先查其經(jīng)絡(luò)之實(shí)虛……一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通，視而瀉之，此所謂解結(jié)也?！贝藯l文為針灸松解筋結(jié)以疏通經(jīng)絡(luò)奠定了理論基礎(chǔ)。而“督脈解結(jié)針法”就是通過針具松解督脈黏連、攣縮的軟組織，以達(dá)到疏通督脈、恢復(fù)督脈生理功能的一種針刺手法[7]。

督脈解結(jié)操作時，囑托患者俯臥位，放松后背頸項(xiàng)部肌肉。采用雙手對稱部位觸診法，從督脈及其附近區(qū)域由上及下進(jìn)行觸診。觸及圓形或者條索狀結(jié)節(jié)，同時按壓此處伴有酸麻脹痛，此即為督脈筋結(jié)，用記號筆標(biāo)注。針刺時，用輔手拇指輕輕壓住病變部位，刺手持0.20 mm×40 mm毫針，在輔手拇指稍旁開處快速破皮，后緩慢進(jìn)針，待針尖稍抵至結(jié)節(jié)遇到阻力時，快速刺入結(jié)節(jié)中心處。當(dāng)施術(shù)者輔手感知筋結(jié)抽動或筋結(jié)變軟、變小、消失時，即可出針。

在觸診過程中，準(zhǔn)確地找到結(jié)節(jié)的位置是取得臨床療效的基礎(chǔ)。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，督脈結(jié)節(jié)大都匯聚在頸項(xiàng)部、雙側(cè)膀胱經(jīng)附近的背俞穴和督脈夾脊處。在行解結(jié)針法時，患處大都產(chǎn)生抽動現(xiàn)象，而這種現(xiàn)象在古文獻(xiàn)中也有十分形象的記述，如《難經(jīng)·十八難》中所記述的“其氣之來，如動脈之狀”，也如金元竇默《標(biāo)幽賦》所描述的“氣之至也，如魚吞鉤餌之沉浮”。由此可見，古人也早已觀察到這種特殊的針感，也將此作為氣至病所、針灸取效的客觀依據(jù)[8]。在現(xiàn)代，魏鵬緒將這種現(xiàn)象定義為“跳動性針感”[9]，而且現(xiàn)代研究表明，解結(jié)針法可分離粘連的軟組織，松弛緊張的肌筋膜，解除神經(jīng)、血管壓迫，具有改善軟組織的血液循環(huán)并加快其新陳代謝，從而促進(jìn)炎癥消散與組織修復(fù)的作用[10]。

3.2 督脈刺絡(luò)放血拔罐

“刺絡(luò)放血療法”是通過針刺體表瘀絡(luò)，逐瀉瘀血，使污血及邪氣盡出，以達(dá)到“無令惡血得入于經(jīng)，以成其疾”為治療目的的一種針刺手法。所刺之“瘀絡(luò)”為趨向體表皮膚、黏膜病理性擴(kuò)張的小血管，既屬于絡(luò)脈系統(tǒng)中“孫絡(luò)”，又屬于左氏針灸體系中的微絡(luò)。“瘀絡(luò)”的形成大多是由于氣血凝滯、脈絡(luò)受阻所致，但其形成根源則不盡相同。

《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“風(fēng)雨之傷人也，先客于皮膚，傳入于孫脈，孫脈滿則傳入于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則輸入于大經(jīng)脈?！贝藯l文立論“外邪致瘀”說：外邪侵襲，客于皮膚腠理，而入孫脈，久而孫脈滿溢，則輸注大絡(luò)，甚至臟腑?！皟?nèi)傷致瘀”說則與“外邪致瘀”說傳變相反：臟腑、經(jīng)脈氣血不通，由于“諸病于內(nèi)，必行于外”，則在體表相應(yīng)部位形成瘀絡(luò)。無論是外邪侵襲，客入其中；還是臟腑、經(jīng)脈不通，外現(xiàn)而致，都說明孫絡(luò)具有“雙向性”[11]。瘀絡(luò)既是外邪傳入絡(luò)脈、病邪由表陷里的起始點(diǎn)，同時也是里邪顯現(xiàn)于表，病邪由里達(dá)表的出口。

督脈刺絡(luò)放血拔罐時，先從患者大椎穴處開始視診，由上而下尋找青紫瘀、暗滯的小血管。找到瘀絡(luò)之后，常規(guī)消毒，輔手撐開刺絡(luò)處的皮膚，刺手持0.8號注射針頭，快速而又輕盈地垂直刺破，在瘀血流出處吸附大小合適的火罐，留罐5 min，待瘀血排盡取罐后，用無菌沙塊擦拭干凈。

在董氏奇穴“絡(luò)病理論”中十分重視瘀血這一病理產(chǎn)物，并提出了“久病必瘀”“怪病必瘀”“重病必瘀”等理論，可見瘀血是眾多疑難雜癥共同的致病環(huán)節(jié)，故而楊維杰言:“祛一分瘀血，存一分生機(jī)”。通過對體表瘀絡(luò)刺絡(luò)放血，可以直接祛除瘀絡(luò)里痰濕瘀濁等有形之邪，進(jìn)而改善經(jīng)絡(luò)、臟腑生理功能，從而達(dá)到治療疾病的作用。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，刺絡(luò)拔罐療法在提高人體免疫力、改善局部血液循環(huán)的同時，能加快組織新陳代謝，火罐所形成的負(fù)壓能快速排出病理產(chǎn)物，具有促進(jìn)炎癥物質(zhì)的吸收和受損組織自我修復(fù)的功能，從而使機(jī)體恢復(fù)正常的生理功能[12-14]。

3.3 針刺“新八髎”

“八髎”是人體骶后孔中8個穴位的總稱，從上到下依次為上髎、次髎、中髎和下髎，因其左右各一對，故稱之為“八髎”?！靶掳梭s”是道醫(yī)王云老師基于傳統(tǒng)八髎穴改良的穴位。傳統(tǒng)八髎穴位于骶后孔正中，其穴位難尋，進(jìn)針角度稍有偏差，則難以順利刺入[15]?！靶掳梭s”因其定位簡單、取穴便捷和療效確切，更加適合在臨床中推廣和應(yīng)用。

“新八髎”沿尾、骶骨，呈倒八字分布，因其穴位位于督脈夾脊，故其針刺經(jīng)脈為督脈。針刺“新八髎”可以激發(fā)督脈陽氣，使督脈陽氣從尾骨末端起源長強(qiáng)穴處出發(fā)，經(jīng)過腰骶，沿脊柱上行，并通過與其他陽經(jīng)交匯處節(jié)節(jié)貫穿流注，從而起到振奮陽氣以溫煦全身、發(fā)越陽氣以透邪外達(dá)的作用。除此之外，“新八髎”所針刺的尾骶部，即是道家內(nèi)丹修煉、打通任督二脈重要關(guān)竅的第一關(guān)脊骨之根“尾閭關(guān)”，也是藏傳密宗三脈七輪理論中能量系統(tǒng)根基的“海底輪”，其位置映射整個骨盆，可見其位置的重要性，而骨盆是沖任督三脈起源之處，其內(nèi)寄藏著人體生命真元之氣，人體生命能量也皆由此升發(fā)，故針刺“新八髎”亦具有激活人體先天潛能、祛病延年的功效[16-18]。

針刺“新八髎”操作時，患者采取俯臥位，充分暴露臀部施針部位。選取0.25 mm×75 mm毫針，在尾骨彎旁開處起第1針，外上45°距第1針1寸處起第2針，第3、4針依次類推，皆貼骨進(jìn)針，左右對稱，共8針，形成一個倒“八”字型。針刺時，根據(jù)患者體型進(jìn)針2～3寸。針刺后，囑托患者精神放松，意守針刺處，留針30 min。在針刺過程中，需要注意以下事項(xiàng)：①如果針尖針刺到尾骨骨質(zhì)時，適當(dāng)向外調(diào)整針尖方向后，再緩慢進(jìn)針；②破皮快速，避免疼痛，破皮后緩慢捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，不宜采用直插式快速進(jìn)針；③當(dāng)施術(shù)者針刺部位準(zhǔn)確，扎到緊貼尾骶骨骨質(zhì)處，針下有滯針感，這是得氣的表現(xiàn)，此時患者多感到強(qiáng)烈的針感，有的感覺到酸脹和放電感傳導(dǎo)至小腹、下肢、生殖器、肛門等，有的感覺到溫?zé)岣醒囟矫}從下而上流動。

“新八髎”之功效類似于麻黃附子細(xì)辛湯，具有激發(fā)陽氣由里及表尋腠理而皮毛向外宣散，從而發(fā)越一切陰凝之邪的作用，故針刺后以后背微汗出為佳。在針刺“新八髎”的過程中，醫(yī)者也可以根據(jù)患者汗出情況，窺探患者的預(yù)后：寒濕較重者汗出較多，且汗出溫度偏涼，通過數(shù)次治療后，患者汗出溫度轉(zhuǎn)暖，表示體內(nèi)陰凝之邪將盡；陰凝之邪郁閉皮腠，陽氣閉阻越重者汗出越少，通過數(shù)次治療后，患者汗出增多，提示表郁的情況不斷好轉(zhuǎn)。

4 驗(yàn)案舉隅

患者張某，男，38歲，2019年4月10日初診。主訴：四肢、胸腹部反復(fù)發(fā)作風(fēng)團(tuán)伴瘙癢5年余，加重3 d。現(xiàn)病史：患者于5年前外出游玩后突發(fā)大小不等白色風(fēng)團(tuán)，伴瘙癢。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院皮膚科就診，診斷為蕁麻疹，服用“氯雷他定片”“西替利嗪片”等藥物后癥狀好轉(zhuǎn)，但停藥后癥狀反復(fù)，時輕時重。3 d前患者無明顯誘因下，風(fēng)團(tuán)復(fù)發(fā)，伴瘙癢，多夜間、清晨發(fā)作，遇冷加重，得溫減輕，服上述藥物后未見明顯好轉(zhuǎn)，皮膚瘙癢，皮膚劃痕實(shí)驗(yàn)(+)?；颊咂剿仫嬍池潧?，較少運(yùn)動汗出，手腳微涼，近日納眠可，二便調(diào)，舌紅苔薄白，稍水滑，脈沉弦。西醫(yī)診斷：慢性蕁麻疹;中醫(yī)診斷：隱疹(寒郁濕困、風(fēng)痰閉阻)。治療：視診患者督脈腰骶部有病理性微絡(luò)，故在此處刺絡(luò)放血拔罐，此謂“調(diào)血”也；觸診患者督脈雙側(cè)近風(fēng)池穴處、左側(cè)近肝俞穴處有結(jié)節(jié)，故在此處行解結(jié)針法，此謂“調(diào)筋”也；后針刺“新八髎”，留針30 min，此謂“調(diào)氣”也。囑停用其他藥物，禁食寒涼、油膩，避風(fēng)寒，適當(dāng)運(yùn)動、曬太陽和汗蒸等促進(jìn)風(fēng)痰寒濕外排的運(yùn)動方式。每周治療1次，治療3次后，患者發(fā)作頻率及程度較前明顯減輕，治療7次后，患者未再出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)、瘙癢等不適。在治療過程中可根據(jù)患者癥狀變化隨證加減穴位治療，以兼顧次要癥狀。

按語：此患者平素貪涼，外感寒風(fēng)，風(fēng)中經(jīng)絡(luò)，寒閉毛竅。又因長期不運(yùn)動汗出，久則痰濕蘊(yùn)結(jié)腠理，加重毛竅閉塞，風(fēng)邪更難發(fā)越。風(fēng)邪鼓動脈絡(luò)津液外泄，而又為寒、濕和痰邪所郁，正邪相搏發(fā)為風(fēng)疹、瘙癢。加之患者飲冷，其脈沉弦，提示陽氣困厄于里，不能發(fā)越鼓動邪氣外排，故而病性纏綿。另外患者既往久服抗過敏藥物閉門留寇，致使病邪內(nèi)陷。根據(jù)“病在表者，汗而發(fā)之”的原則，治以通督升陽、發(fā)散表邪，使閉阻在體表之邪隨汗而解，故處以通督升陽針法。患者一診針刺“新八髎”后背部發(fā)癢、微微冷汗出，隨著治療次數(shù)增多，患者毛竅、肌腠逐漸通暢，體表邪氣不斷減少，針刺時汗出不斷增多，汗出溫度也逐漸轉(zhuǎn)暖，這都提示患者疾病好轉(zhuǎn)。

督脈解結(jié)針法、督脈刺絡(luò)放血拔罐和針刺“新八髎”，此三者謂“通督升陽”針法。此針法針刺先后順序亦有講究,《素問·血?dú)庑沃尽吩?“凡治病先去其血”，《素問·三部九侯論》曰:“必先去其血脈而后調(diào)之，無問其病，以平為期”，故行此針法時，先予督脈刺絡(luò)拔罐放血祛其邪氣、暢通督脈氣血，再予督脈解結(jié)針法松解督脈之筋結(jié)，在督脈氣血暢通基礎(chǔ)上，施以“新八髎”針法，激發(fā)督脈陽氣，令之升騰，發(fā)越一切陰凝之邪，使邪隨汗解，從而發(fā)揮其托邪外出的功效，此為“通督升陽”針法之要義。此針法不拘泥于治療慢性蕁麻疹，對于一切符合其病因病機(jī)者均可用之。此針法偏瀉，故運(yùn)用此針法時需四診合參，陽氣虛弱者慎用此針法。若用之，需加以補(bǔ)益正氣之法。

5 結(jié)語

慢性蕁麻疹為臨床常見皮膚病，突發(fā)風(fēng)團(tuán)伴瘙癢是其主要臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。筆者認(rèn)為其治病關(guān)鍵為邪閉皮腠、經(jīng)脈，陽氣透發(fā)不暢。筆者運(yùn)用“通督升陽”針法疏通督脈氣血，升發(fā)督脈陽氣，發(fā)汗以托邪外達(dá)治療慢性蕁麻疹取得較滿意療效，具有療效好、副反應(yīng)少和不容易復(fù)發(fā)等優(yōu)勢，為針灸臨床治療慢性蕁麻疹提供新思路和有效治療方法,值得臨床推廣應(yīng)用。