重癥干眼癥異體唇腺移植再造淚腺治療患者的圍術期護理

薛朝華，薛峻嶺，邢育珍

干眼癥是指任何原因引起的淚液質和量的異?；騽恿W異常導致淚膜穩(wěn)定性下降，造成眼表損傷和眼部不適癥狀的一類疾病[1]。對于輕癥患者，人工淚液、淚道封閉等保守治療方法有一定療效，但對重癥患者基本無效[2]。干眼癥唇腺移植是以唇腺分泌的口水代替淚水來潤滑眼睛，具有不影響眼部外觀，唇腺可再生的優(yōu)點，受到眼科、口腔科醫(yī)生的廣泛關注[3-5]。目前國內外僅有自體唇腺移植治療重度干眼癥的相關文獻報道[6-7]，但口眼干燥關節(jié)綜合征患者淚腺和唾液腺分泌障礙，移植自體腺體無法緩解病情。2018年12月我院眼科成功開展1例繼發(fā)性干燥綜合征異體唇腺移植手術，護理報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 女，54歲。因“雙眼干澀、卡磨、畏光、視力下降、反復角膜潰瘍10余年，癥狀持續(xù)加重”于2018年11月以“繼發(fā)性干燥綜合征”收治入院?；颊哂蓄愶L濕關節(jié)炎20余年，左眼因角膜潰瘍于2008年行角膜移植手術，右眼因角膜潰瘍于2013年行羊膜移植手術，長期使用人工淚液及多次行淚點封閉術等對癥處理無效，眼干癥狀無法改善，2017年出現(xiàn)眼球轉動和睜眼困難。入院后檢查，雙眼視力均為手動/20 cm；結膜干燥；角膜混濁，熒光素染色3級(點狀著色>1/2)，伴深層新生血管長入；淚液分泌試驗(Schirmer)為0；淚膜破裂試驗(BUT)不存在?；颊哂行У闹委煼椒榇较僖浦玻捎诔Ｄ昊硷L濕免疫疾病，其外分泌腺被自身免疫細胞侵害，唇腺活檢達4級，不能分泌唾液，移植自體唇腺無法開展。在取得醫(yī)院倫理委員會批準，與患者兒子溝通及血液配型成功后，擬取患者兒子的唇腺進行異體唇腺移植手術。

1.2治療方法及轉歸 12月28日在局部麻醉下，醫(yī)生順利取出供體下唇內側2.0 cm×1.5 cm唇腺黏膜瓣，隨后經(jīng)過修剪、處理，植入到患者雙眼上瞼穹隆位置，術畢配戴角膜繃帶鏡，以防縫線摩擦角膜。術后第5天，患者移植唇腺黏膜瓣開始血管化，表現(xiàn)出分泌功能，眼表濕潤。術后第7天，患者未見手術并發(fā)癥治愈出院。術后隨訪10個月，供體下唇創(chuàng)面愈合良好，未出現(xiàn)唇部知覺減退。患者術后異體唇腺黏膜瓣存活，分泌功能良好?；颊邚驮\時訴眼干、異物感癥狀明顯改善，畏光癥狀明顯減輕，術后2個月內逐漸減少使用人工淚液次數(shù)，2個月后停用人工淚液。術后8個月淚液分泌試驗增至左眼8 mm/5 min，右眼6 mm/5 min；淚膜破裂時間左眼12 s，右眼10 s；角膜熒光素染色的著色斑減少；左眼視力提高至0.25，右眼視力提高至0.20。

2 護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理 由于患者長期受眼疾折磨，雙眼幾乎失明，持續(xù)頻繁的滴眼給患者帶來巨大的經(jīng)濟負擔，曾有過輕生的想法。住院后患者對手術方法缺乏了解，加之供者是自己的兒子，在擔心自己手術效果和安全性的同時，更害怕兒子切除唇腺后影響容貌、健康和家庭關系，故產(chǎn)生內疚、自責心理。護士從患者家庭結構的角度出發(fā)，說明其兒子作為供體的合理性，強調供者是自愿捐獻唇腺，符合治療和倫理原則；讓患者認識到她在家庭中的重要地位，知曉手術可以改善干眼癥狀，提高患眼視力，減輕其家庭負擔。同時，告知患者及供者唇腺分泌液與淚液成分相近，以其替代淚液是目前最理想的治療方法，主刀醫(yī)生實施過多例自體唇腺移植手術，經(jīng)驗豐富。闡述手術切口隱蔽，不會在頜面部留下瘢痕、影響美觀，而且唇腺還會重新長出來，不會對供者造成傷害。因為患者與供者存在血緣關系，血液配型理想，患者術后發(fā)生排斥反應的概率較低，消除患者的心理負擔。經(jīng)過護士的有效疏導，患者從心理上接受了兒子的唇腺，愿意接受手術。

2.1.2安全護理 患者存在貧血、雙眼視力障礙及對醫(yī)院環(huán)境陌生等跌倒高風險因素，故住院期間重視患者的安全管理。向患者介紹住院環(huán)境及床欄、呼叫鈴、走廊及廁所內扶手等安全設施，保持走廊暢通無障礙，加強生活安全指導及巡視，強調外出檢查必須有專人陪同，防止患者發(fā)生意外磕碰傷。護理操作時給患者明確的指示和暖心的溝通，營造和諧的護理氛圍，增加患者的安全感和信任感[8]。

2.1.3倫理監(jiān)督 向患者及供者提供手術過程、手術風險、術后并發(fā)癥及治療費用等真實信息，使唇腺移植受供雙方在完全知曉的情況下權衡利弊來決定是否手術，唇腺捐獻充分尊重供者的意愿，醫(yī)患雙方共同簽署知情同意書。

2.1.4術前準備 檢查患者及供者血液配型結果，評估心、肺、肝、腎等重要臟器功能。同時協(xié)助醫(yī)生完成視力、眼壓、裂隙燈、淚液分泌試驗、淚膜破裂時間、角膜熒光素染色等?？茩z查；供者行唾液腺發(fā)射單光子計算機斷層掃描(ECT)影像檢查腺體分泌功能，了解唾液基礎分泌情況。術前3 d供者充分清潔口腔，檢查口腔黏膜完整，無口腔潰瘍、舌炎、齒齦炎等口腔疾病，術晨刷牙后含復方氯己定漱口水2 min。囑患者勿擤鼻，預防呼吸道感染，防止術后淚溢；指導患者注意用眼衛(wèi)生，勿用手揉眼和擠壓眼部；術前3 d應用抗生素眼藥水滴患眼，術前1 d沖洗淚道；術晨用生理鹽水沖洗結膜囊。

2.1.5術前指導 告知患者術后熱敷可增加移植腺體的局部血流，從而增強腺體的分泌功能；術后按摩有助于分泌物的排出，可預防導管堵塞。術前耐心地向患者講解、示范術后按摩及熱敷移植部位腺體的方法和注意事項，直到其完全掌握為止。按摩從移植腺體導管方向至外眥部，注意避免碰撞傷口并保持術眼清潔，防止擠壓或外傷。采用清潔紗布行局部濕熱敷(溫度37～40℃)，每次10～15 min，4次/d，謹防燙傷。

2.2術后護理

2.2.1體位護理 術后頭頸部制動是保證治療效果的關鍵，若制動不良，移植腺體發(fā)生移位，可破壞移植片與結膜植床之間的貼合。手術當天患者取去枕平臥位，以保證受區(qū)腺體血液供應，預防因供血不足而影響移植腺體的成活。術后第1天可抬高床頭30°，減輕眼瞼腫脹，勿做低頭動作，以防眼部充血。

2.2.2口腔護理 口腔是取唇腺移植片的供區(qū)，供者術后做好口腔護理，每日3次。常規(guī)用生理鹽水漱口，囑供者漱口時動作輕柔。餐后需將食物殘渣清除干凈，三餐前后及睡前保持口腔清潔。檢查唾液腺功能及有無口干，指導供者切忌用手指觸摸傷口、用舌頭舔傷口或用力吸吮傷口，防止傷口損傷引起感染。唇黏膜創(chuàng)面無需特殊處理，注意觀察創(chuàng)面滲血情況。因香煙的煙霧對傷口會產(chǎn)生有害刺激，影響凝血過程，故術后禁止吸煙；因熱食會引起血管擴張而易致出血，過硬的食物對傷口是一種機械性刺激，會引起出血和加重損傷，故避免飲熱開水或進食過燙、過硬的食物；同時也不可飲酒或進食辛辣等刺激性食物，以免致傷口疼痛。本例供者術后因進食引起疼痛，改用吸管后，疼痛緩解。

2.2.3心理護理 術后供者恢復情況、淚液的分泌量、眼干狀況的改善、視力能否提高是患者主要關心的問題。護士每日主動告知其兒子的恢復情況，如口腔傷口、唇部知覺等，讓患者放心。解釋一般術后5 d內淚液分泌不明顯，還需繼續(xù)使用人工淚液；視力恢復有一個過程，勿操之過急，緩解患者心理壓力。術后患者對兒子(供者)懷有愧疚之情，護士與患者討論如果她手術成功既能減輕疾病痛苦，提高生活質量，同時又能密切母子關系，以幫助患者克服心理障礙。

2.2.4用藥監(jiān)護 術后第1天雙眼滴0.1%氟米龍、1%環(huán)孢霉素A、0.3%左氧氟沙星、羧甲基纖維素鈉、重組牛堿性成纖維細胞生長因子、0.3%玻璃酸鈉眼藥水，4次/d,預防和治療移植術后的免疫排斥反應、抗感染及緩解干眼癥狀，促進移植片存活。滴眼藥水時注意無菌操作，手法正確，動作輕柔。告知患者嚴格遵醫(yī)囑用藥，1周后停用0.3%左氧氟沙星眼藥水；5～8周停用羧甲基纖維素鈉、重組牛堿性成纖維細胞生長因子、0.3%玻璃酸鈉眼藥水；0.1%氟米龍、1%環(huán)孢霉素A眼藥水根據(jù)病情逐漸減量，使用時間約24周。

2.2.5術眼觀察 移植后唇腺分泌的漿黏液通過導管注入結膜囊，其作用相當于淚液，而且唇腺分泌液中有免疫球蛋白、上皮生長因子和α-轉化生長因子等，對損傷的角結膜有良好的修復作用[9]。因此術后用裂隙燈顯微鏡密切觀察角膜上皮的混濁或點狀潰瘍有無減輕，角膜透明程度有無改善。定期進行淚膜破裂時間、淚液分泌試驗檢查，觀察眼球運動情況、縫線是否在位、術眼敷料是否干燥。本例患者術后第7天角膜上皮渾濁范圍縮??；淚液分泌試驗左眼4 mm/5 min，右眼3 mm/5 min；淚膜破裂時間左眼7 s，右眼5 s；雙側眼球活動正常，無瞼球粘連。

2.2.6預防并發(fā)癥護理 ①傷口感染。術后為預防感染，早期全身應用抗生素(頭孢硫脒)，12 h 1次，治療3～5 d，注意觀察患者體溫變化及局部疼痛情況，換藥時嚴格無菌操作，及時更換潮濕敷料。如患者出現(xiàn)發(fā)熱、分泌物過多，眼痛、眼脹及眼瞼、角膜水腫等，提示可能出現(xiàn)感染，及時報告醫(yī)生進行處理。本例患者未發(fā)生傷口感染。②植片壞死。仔細觀察患者唇腺移植片的色澤及對合情況。本例患者移植的唇腺早期表現(xiàn)為蒼白的缺血狀態(tài)，球結膜水腫，術后5 d移植唇腺黏膜瓣逐漸開始血管化，并出現(xiàn)分泌現(xiàn)象，患者眼表濕潤度增加，雙眼移植腺體均存活。③淚溢。為移植腺體分泌“淚液”過多所致。本例患者術后5～7 d淚液分泌量穩(wěn)定，未發(fā)生淚溢。④移植腺體導管阻塞。主要是由于休眠期內腺體分泌量較少，加之導管口瘢痕形成所致[7]。在休眠期內對移植腺體進行熱敷后輔以按摩對移植腺體分泌具有明顯的促進作用，且按摩有助于分泌物排出，可預防導管阻塞。患者未發(fā)生移植腺體導管阻塞。⑤瞼球粘連。移植唇腺后的眼瞼結膜與球結膜粘連，角膜不能外露，眼球活動受限。本例患者雙眼均未發(fā)生瞼球粘連。

2.2.7出院指導及隨訪 患者術后第7天觀察異體唇腺黏膜瓣存活，分泌功能良好，未發(fā)生傷口感染、淚溢、移植腺體導管阻塞及瞼球粘連等并發(fā)癥，故遵醫(yī)囑出院。出院前建議患者寫唇腺移植日志,隔日記錄淚液分泌試驗結果。囑患者出院后注意勞逸結合，小心活動，避免碰撞或壓迫術眼。向患者講解移植腺體的分泌規(guī)律，術后7 d至3個月為移植腺體休眠期，移植腺體分泌的“淚液”較少，指導患者及其家屬在此期間堅持對移植腺體進行按摩、熱敷，遵醫(yī)囑繼續(xù)滴眼藥，保持局部清潔，注意用眼衛(wèi)生，勿用不潔的手或手帕擦眼。向患者說明術后定期復診的重要性和必要性，如出現(xiàn)患眼分泌物多、充血、眼痛等癥狀時，隨時就診。術后隨訪10個月，供體下唇創(chuàng)面術后1個月愈合良好，患者術后2個月訴眼干、異物感癥狀明顯改善并停用人工淚液。

3 小結

干燥綜合征是一種慢性系統(tǒng)性自身免疫類疾病，主要表現(xiàn)為淚腺及唾液腺受累導致的眼干及口干等癥狀。干眼癥是干燥綜合征的主要表現(xiàn)之一，常常也是首發(fā)癥狀[10]。異體唇腺移植再造淚腺既能改善干燥綜合征患者眼睛干澀不適的癥狀，阻止其視力下降，又能解決移植自身唇腺失去分泌功能的問題。手術要達到最佳效果，醫(yī)患、護患、醫(yī)護三者良好配合至關重要。我們從生理、心理、疾病的治療和倫理學全方位地對患者及供者進行細致耐心的圍手術期護理，避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高了護理質量，取得了良好手術效果。該手術作為一種全新的治療方法，開展時間短，例數(shù)少，臨床護理尚需進一步探索和完善。