新型冠狀病毒肺炎防疫期間腫瘤患者介入診治流程專家共識

中國抗癌協(xié)會腫瘤介入學(xué)專業(yè)委員會專家組，宋 莉，鄒英華*，金 龍

(1.北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科，北京 100034；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院放射介入科，北京 100050)

自2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒肺炎患者。隨著疫情蔓延，我國其他地區(qū)及境外也相繼出現(xiàn)此類病例[1]。2020年2月11日國際病毒分類委員會(International Committee on Taxonomy of Viruses, ICTV)宣布，2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus， 2019-nCoV)的正式分類名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)；WHO同日宣布，由這一病毒導(dǎo)致的疾病正式名稱為COVID-19(corona virus disease 2019)。

為指導(dǎo)各地加強(qiáng)COVID-19疫情期間的醫(yī)療服務(wù)管理，維護(hù)合理醫(yī)療秩序，滿足群眾基本就醫(yī)需求，2020年2月17日《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于加強(qiáng)疫情期間醫(yī)療服務(wù)管理 滿足群眾基本就醫(yī)需求的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕141號)要求各地在科學(xué)防控的基礎(chǔ)上維護(hù)合理醫(yī)療服務(wù)秩序，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)不同患者的醫(yī)療需求進(jìn)行分類救治，以滿足患者基本就醫(yī)需求[2]。

惡性腫瘤患者無疑是受COVID-19疫情影響最大的患者群體之一，其病情進(jìn)展往往比較迅速，雖然可以擇期進(jìn)行治療，如化療栓塞術(shù)，但時間窗有限，不宜延遲過久，且緊急情況下，如腫瘤合并出血時，應(yīng)立即手術(shù)，以挽救患者生命。在此背景下，中國抗癌協(xié)會腫瘤介入學(xué)專業(yè)委員會組織專家對介入診治腫瘤患者的流程進(jìn)行梳理和總結(jié)，撰寫了此專家共識，務(wù)求統(tǒng)籌兼顧，有序?qū)嵤┛挂吲c治療腫瘤。各地區(qū)可根據(jù)本地區(qū)實際情況參照執(zhí)行。

1 總體原則[2]

1.1 篩查為先，盡早發(fā)現(xiàn)疑似患者 介入診區(qū)、病房、手術(shù)室應(yīng)對患者進(jìn)行COVID-19流行病學(xué)及癥狀體征篩查、測量體溫，入院前建議行胸部CT、血常規(guī)等檢查，有條件時進(jìn)行2019-nCoV核酸檢測，以便篩查和發(fā)現(xiàn)疑似患者。對疑似患者應(yīng)啟動相應(yīng)處理流程，就地隔離并上報醫(yī)院感染控制部門前來協(xié)助處理。

1.2 根據(jù)腫瘤的危急重癥程度，保障腫瘤患者的醫(yī)療需求 對于急危重癥腫瘤患者，應(yīng)按照相關(guān)制度和診療規(guī)范及時給予有效救治，保證正常進(jìn)行急診介入治療；對于腫瘤進(jìn)展較快或部分初發(fā)腫瘤、急需治療患者，應(yīng)在切實防控感染的基礎(chǔ)上及時安排入院治療；對需擇期治療患者要加強(qiáng)溝通、解釋，爭取獲得患者理解，根據(jù)疫情和病情進(jìn)行有序安排。

1.3 嚴(yán)格落實標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，重點落實佩戴醫(yī)用外科口罩和手衛(wèi)生，最大限度避免院內(nèi)感染 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防要求視所有患者為感染性患者，既防止血源性疾病、也預(yù)防非血源性疾病的傳播；強(qiáng)調(diào)患者、陪同人員與醫(yī)務(wù)人員之間的雙向防護(hù)。在嚴(yán)格落實標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化接觸傳播、飛沫傳播和空氣傳播的感染防控。此外，介入診區(qū)、病房、手術(shù)室內(nèi)全體工作人員、患者及其陪同人員應(yīng)全部正確佩戴口罩，做好手衛(wèi)生。

2 介入門診防控管理規(guī)范

2.1 患者門診就醫(yī)時，需按要求提前預(yù)約，分時段錯峰就診。患者及陪同人員進(jìn)入門診區(qū)域前，應(yīng)在預(yù)檢分診處測量體溫、接受流行病學(xué)及癥狀體征調(diào)查，簽署具有法律效力的承諾書，可疑者建議去最近的發(fā)熱門診就診?；颊呒芭阃藛T進(jìn)入醫(yī)院區(qū)域應(yīng)全程正確佩戴口罩。

2.2 介入醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，針對醫(yī)療操作可能傳播風(fēng)險做好個人防護(hù)、手衛(wèi)生、病區(qū)管理、環(huán)境通風(fēng)、物體表面的清潔消毒和醫(yī)療廢棄物管理等醫(yī)院感染控制工作，最大可能地避免醫(yī)院感染[3]。所有介入醫(yī)務(wù)人員從事診療活動期間均應(yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩，嚴(yán)格按照“一室一醫(yī)一患”的門診就診原則，最大限度地減少診室內(nèi)人員數(shù)量。就診時醫(yī)患之間要盡量保持一定距離，盡可能避免近距離接觸。

2.3 預(yù)檢分診處應(yīng)穿工作服，戴醫(yī)用外科口罩、工作帽。

2.4 腫瘤合并發(fā)熱患者應(yīng)先至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政管理部門指定的發(fā)熱門診就診，除外COVID-19后再到介入門診就診。

3 介入病房防控原則

3.1 新入院患者篩查 收治患者入院前應(yīng)首先完成門診預(yù)檢分診，建議常規(guī)進(jìn)行胸部CT及血常規(guī)檢查，有條件時行2019-nCoV核酸檢測。嚴(yán)格執(zhí)行疫情期間住院患者收治流程，排除COVID-19并簽署具有法律效力的承諾書后，由主管醫(yī)師根據(jù)患者病情及當(dāng)日體溫情況決定是否收入院。

3.2 住院患者管理 普通住院患者取消探視、禁止家屬送餐；嚴(yán)格限制陪護(hù)，因病情危重確實需要時，建議按照與新入院患者相同標(biāo)準(zhǔn)篩查陪護(hù)者，且患者住院期間陪護(hù)人員不得隨意更換，原則上固定一人；陪護(hù)人員必須服從病房統(tǒng)一管理，配合接受每日體溫監(jiān)測?；颊叱鲈寒?dāng)日原則上所在床位不收納新患者，需待次日安排新入院患者。

病房嚴(yán)格24 h門禁管理。存在以下情況者禁止進(jìn)入病房：①發(fā)熱(體溫≥37.3℃)且未經(jīng)發(fā)熱門診排除COVID-19，或有其他可疑不適癥狀如咳嗽、乏力等；②近14天內(nèi)有湖北省及周邊地區(qū)居住史或旅行史；③近14天內(nèi)居住于或曾進(jìn)入有2019-nCoV感染病例報告社區(qū)；④近14天內(nèi)有與COVID-19患者或疑似者接觸史；⑤近14天內(nèi)家庭或辦公室等場所有2人及以上出現(xiàn)發(fā)熱或呼吸道癥狀。

發(fā)現(xiàn)住院患者出現(xiàn)發(fā)熱時，應(yīng)立即通知發(fā)熱門診進(jìn)行會診，排除COVID-19后方可繼續(xù)進(jìn)行正常診療程序；發(fā)現(xiàn)疑似者應(yīng)啟動相應(yīng)處理流程，并上報醫(yī)院管理部門備案，盡快將其轉(zhuǎn)至隔離病房或定點醫(yī)院，并安排隔離密切接觸者，對患者原所在空間進(jìn)行嚴(yán)格消毒。

3.3 醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)[3]應(yīng)強(qiáng)化落實標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生要求，佩戴醫(yī)用外科口罩和工作帽，必要時戴乳膠手套，采取飛沫隔離、接觸隔離和空氣隔離防護(hù)措施，根據(jù)不同情況做好防護(hù)。診療區(qū)域應(yīng)當(dāng)保持良好通風(fēng)，并做好日常清潔和終末消毒。

3.4 其他 ①建議介入病區(qū)設(shè)立單獨隔離病房，發(fā)現(xiàn)疑似患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)至隔離病房。②建議將病區(qū)患者總數(shù)限定在額定床位50%以下。收治患者時建議每人一間，或每個床位之間保有足夠隔離距離，減少交叉接觸。③建議疫情期間調(diào)整三級查房及行政、教學(xué)查房形式，非主管醫(yī)師如非必要不參加查房。

4 介入手術(shù)室防控管理[4-5]

4.1 常規(guī)介入手術(shù)

患者篩選：①體溫正?；蚪?jīng)發(fā)熱門診排除COVID-19；②流行病學(xué)及癥狀體征調(diào)查陰性，并簽署書面承諾書；③近期胸部CT檢查無明確病毒性肺炎表現(xiàn)。對滿足以上各項患者可進(jìn)行常規(guī)介入手術(shù)管理，有條件時可加行2019-nCoV核酸檢測。

手術(shù)相關(guān)：①采用一次性手術(shù)包、手術(shù)器械、輔料及耗材等，術(shù)前盡量備齊術(shù)中所需物品，減少人員進(jìn)出手術(shù)間；②一次性防護(hù)物品一臺一換(包括DSA球管罩、操作面板罩、鉛擋簾罩及手術(shù)巾、手術(shù)單等)，其他物品如輸液架、心電監(jiān)護(hù)儀、高壓注射器、呼吸機(jī)等也需使用一次性塑料薄膜罩套，心電監(jiān)護(hù)套件一臺一消毒；③將使用過的一次性物品置于黃色垃圾袋中密閉存放；④術(shù)后做好醫(yī)療垃圾分類及周圍環(huán)境消毒；⑤手術(shù)結(jié)束后，采用紫外線消毒15～20 min后方可進(jìn)行下一臺手術(shù)。

醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)：①按照標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)要求全面做好個人防護(hù)；②建議手術(shù)醫(yī)師加戴護(hù)目鏡或面罩；③縮減參與手術(shù)人員；④輕柔進(jìn)行操作，防止職業(yè)暴露。

4.2 急診介入手術(shù) 對需接受急診手術(shù)但不能滿足以上篩選條件患者按照疑似患者進(jìn)行管理。

4.3 介入治療疑似或確診COVID-19患者

4.3.1 術(shù)前管理 ①應(yīng)由院方組織院內(nèi)專家組和介入科專家，在綜合評估腫瘤患者病情、COVID-19病情和整體生命體征情況下，共同決定是否對疑似或確診COVID-19患者進(jìn)行急診介入手術(shù)。② 應(yīng)由與患者無密切接觸史的家屬簽署手術(shù)知情同意書；家屬有密切接觸史時，可在隔離狀態(tài)下進(jìn)行電話溝通，并錄音留作憑證；無家屬時按常規(guī)流程上報醫(yī)務(wù)處備案。③疑似或確診COVID-19患者轉(zhuǎn)運應(yīng)保證距離最短、時間最快，途中不得停留。參與轉(zhuǎn)運的工作人員應(yīng)當(dāng)著二級防護(hù)設(shè)備[3,6]。④應(yīng)設(shè)立專用介入手術(shù)室，有條件時使用負(fù)壓手術(shù)室。關(guān)閉中央空調(diào)。⑤根據(jù)手術(shù)類型，術(shù)前將手術(shù)所需器械、耗材、藥品準(zhǔn)備齊全，盡量避免術(shù)中添加，物品只能由外向手術(shù)間內(nèi)傳遞；采用一次性手術(shù)包、手術(shù)器械、輔料及耗材等；DSA球管罩、操作面板罩、鉛擋簾罩、手術(shù)床單、器械臺面單、轉(zhuǎn)運床單等均改為雙層套鋪，其他物品如輸液架、心電監(jiān)護(hù)儀、高壓注射器、呼吸機(jī)等也需使用一次性塑料薄膜罩套。

4.3.2 術(shù)中管理 ①精簡手術(shù)人員，皮膚有破損者不得參加手術(shù)，巡回護(hù)士不應(yīng)離開手術(shù)間。②注意手術(shù)人員防護(hù)，手術(shù)人員及麻醉醫(yī)師均著三級防護(hù)，并加戴一層無菌手套。③應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行手術(shù)室內(nèi)消毒。手術(shù)前后常規(guī)用1 000 mg/L含氯消毒液消毒地面。每例患者用后的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求進(jìn)行清潔與消毒。④手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)人員應(yīng)在手術(shù)室外指定隔離區(qū)域按照規(guī)定脫卸個人防護(hù)設(shè)備。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)務(wù)人員穿脫防護(hù)用品的流程》，正確實施手衛(wèi)生及穿脫防護(hù)用品。

4.3.3 術(shù)后管理 ①術(shù)后應(yīng)將患者按照規(guī)范路線轉(zhuǎn)運至指定隔離病房，完成后續(xù)治療。②清潔工必須穿隔離衣、戴一次性帽、N95口罩和一次性手套對手術(shù)間物品表面、地面進(jìn)行消毒清潔及空氣消毒。③用雙層醫(yī)療垃圾袋封口密閉運送所有醫(yī)療廢物，并加以“COVID-19”特殊標(biāo)識，嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行規(guī)范處置。④消毒處理感染手術(shù)間完畢后，須與醫(yī)院感控科聯(lián)系，進(jìn)行物體表面和空氣采樣，結(jié)果合格后方可再次使用。

5 寄語

COVID-19疫情目前雖已有所遏制，但醫(yī)務(wù)工作者仍應(yīng)保持警醒，在治療腫瘤患者的同時避免交叉感染。希望介入醫(yī)務(wù)人員全力以赴，與大部隊并肩作戰(zhàn)，合力打贏疫情防控攻堅戰(zhàn)和腫瘤阻擊戰(zhàn)。

[中國抗癌協(xié)會腫瘤介入學(xué)專業(yè)委員會專家組成員(以姓氏拼音為序)：曹廣劭(河南省人民醫(yī)院)，段峰(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，黃明(云南省腫瘤醫(yī)院)，李槐(廈門弘愛醫(yī)院)，李家平(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，林海瀾(福建省腫瘤醫(yī)院)，劉嶸(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)，劉瑞寶(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)，邵國良(浙江省腫瘤醫(yī)院)，孫軍輝(浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，許林鋒(中山醫(yī)科大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院)，顏志平(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)，楊寧(北京協(xié)和醫(yī)院)，楊繼金(海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院)，楊維竹(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院)，尹國文(江蘇省腫瘤醫(yī)院)，于長路(天津市第三醫(yī)院)，于海鵬(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院)，趙劍波(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院)，鄭傳勝(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院)，朱旭(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院)。]