護(hù)理人員健康教育勝任力評(píng)價(jià)工具的研究進(jìn)展

米 鈺，吳 丹，魏曾曾，錢金平，錢國(guó)安

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽230601）

2016 年8 月22 日，習(xí)近平總書記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上指出：沒有全民健康，就沒有全面小康。要倡導(dǎo)健康文明的生活方式，樹立大衛(wèi)生、大健康的觀念，把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行模⒔∪】到逃w系，提升全民健康素養(yǎng)[1]。健康不僅僅是指免于疾病或體弱，更是一種身體的、心理的以及社會(huì)的完好狀態(tài)[2]。健康教育是指通過有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)的社會(huì)教育活動(dòng)，全面提高公民的健康素養(yǎng)，促使人們自愿地改變不良的健康行為和影響健康行為的相關(guān)因素，消除或減輕影響健康的危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康，提高生活質(zhì)量[3]。勝任力是指在一個(gè)專業(yè)或職業(yè)領(lǐng)域中能夠支持和加強(qiáng)有效與優(yōu)異表現(xiàn)的技能、知識(shí)、態(tài)度、價(jià)值觀和各種能力的聯(lián)合體[4-5]。健康教育勝任力（health education competency,HEC）是指健康教育者承擔(dān)健康教育職責(zé)并有效進(jìn)行健康教育活動(dòng)應(yīng)該具備的特定素養(yǎng)，包括知識(shí)、技能、社會(huì)角色/價(jià)值觀、動(dòng)機(jī)等[6-7]。護(hù)士是醫(yī)院健康教育的主力軍，更容易接觸到病人及其家庭，能為病人及家屬提供更多健康教育的時(shí)間和機(jī)會(huì)[8-9]，故護(hù)理人員健康教育勝任力的高低對(duì)病人而言就變得至關(guān)重要[10-12]。然而，目前護(hù)理人員健康教育勝任力的現(xiàn)狀卻不太理想[13]。因此，如何系統(tǒng)、科學(xué)地評(píng)價(jià)護(hù)理人員健康教育勝任力，使其能夠勝任健康教育工作，已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)界廣為關(guān)注和探索的問題?，F(xiàn)將國(guó)內(nèi)外護(hù)理人員健康教育勝任力評(píng)價(jià)工具的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為未來開發(fā)相應(yīng)的評(píng)價(jià)工具提供參考。

1 健康教育勝任力的評(píng)價(jià)要素

健康教育勝任力的評(píng)價(jià)實(shí)質(zhì)是對(duì)健康教育勝任力的構(gòu)成要素的評(píng)價(jià)。但是，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者和組織對(duì)健康教育勝任力的構(gòu)成要素仍未達(dá)成共識(shí)。關(guān)于構(gòu)成要素的觀點(diǎn)可歸納為學(xué)者對(duì)構(gòu)成要素的分類和各國(guó)組織對(duì)構(gòu)成要素的分類。

1.1 學(xué)者對(duì)構(gòu)成要素的分類 1990年，美國(guó)學(xué)者Joanna[14]在其博士論文中將健康教育勝任力分為7 個(gè)方面，即評(píng)估個(gè)人和社區(qū)的健康教育需求、設(shè)計(jì)有效的健康教育計(jì)劃、實(shí)施健康教育計(jì)劃、評(píng)價(jià)健康教育計(jì)劃的有效性、協(xié)調(diào)健康教育計(jì)劃的實(shí)施、人力資源、溝通交流健康及其需要、問題、資源。2011 年，McKenna 等[15]將其分為需求評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)、溝通交流、政策/戰(zhàn)略、組織/管理、協(xié)調(diào)合作、敬業(yè)精神、價(jià)值觀/道德準(zhǔn)則和技術(shù)11個(gè)維度的健康教育勝任力。2013年，Coleman等[16]認(rèn)為應(yīng)將健康教育勝任力分為知識(shí)、技能、態(tài)度和實(shí)踐4 個(gè)維度。2018 年，Hwang 等[17]采 用Rodgers 方法對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行概念分析，將健康教育勝任力歸納為專業(yè)能力、教學(xué)能力和授權(quán)能力三者的結(jié)合。

1.2 各國(guó)組織對(duì)構(gòu)成要素的分類 國(guó)際健康促進(jìn)與教育聯(lián)盟、美國(guó)疾病控制中心、美國(guó)公共衛(wèi)生教育協(xié)會(huì)在戈?duì)栱f共識(shí)會(huì)議上確立了8 項(xiàng)健康促進(jìn)與教育核心勝任力，即催化變革、領(lǐng)導(dǎo)力、需求評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)、宣傳和合作[18]。歐洲健康促進(jìn)勝任力建設(shè)-發(fā)展勝任力和專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目提出將健康促進(jìn)核心勝任力分為11 個(gè)維度，即基礎(chǔ)知識(shí)、實(shí)現(xiàn)變革、宣傳、協(xié)同合作、溝通、領(lǐng)導(dǎo)力、評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)與科研研究、道德準(zhǔn)則[19]。美國(guó)國(guó)家健康教育認(rèn)證委員會(huì)（The National Commission for Health Education Credentialing,NCHEC）和美國(guó)公共衛(wèi)生教育協(xié)會(huì)將健康教育勝任力分為7 個(gè)維度，即評(píng)估健康促進(jìn)/教育的需求、資源和能力，計(jì)劃健康促進(jìn)/教育，實(shí)施健康促進(jìn)/教育，評(píng)價(jià)和科研研究，管理健康促進(jìn)/教育，擔(dān)任人力資源，溝通、促進(jìn)、宣傳健康促進(jìn)/教育[20]。

除上述學(xué)者和組織的分類外，還有一些學(xué)者號(hào)召未來應(yīng)增加對(duì)以下能力的評(píng)價(jià)，如文化能力、循證知識(shí)和能力、營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)、動(dòng)機(jī)性訪談等綜合能力的評(píng)價(jià)[21-24]。

2 護(hù)理人員健康教育勝任力評(píng)價(jià)工具

2.1 國(guó)外護(hù)理人員健康教育勝任力評(píng)價(jià)工具 目前，國(guó)外沒有專門針對(duì)護(hù)理人員的健康教育勝任力評(píng)價(jià)工具，只有針對(duì)公共健康教育者的評(píng)價(jià)工具。而國(guó)外公共健康教育者群體包括護(hù)士群體，因此，國(guó)外公共健康教育者的健康教育勝任力評(píng)價(jià)工具仍具有借鑒意義。2.1.1 公共健康教育者感知繼續(xù)教育需求量表（Perceived Continuing - Education Needs Scale of Public Health Educators,PCENS-PHE） 是Price 等[25]基 于文獻(xiàn)回顧和NCHEC 研究生水平的健康教育能力框架開發(fā)PCENS-PHE，包括評(píng)估個(gè)人和社區(qū)健康教育需求、制定有效的健康教育計(jì)劃、實(shí)施健康教育、評(píng)價(jià)健康教育計(jì)劃的有效性、協(xié)調(diào)提供健康教育服務(wù)、人力資源、溝通、在健康教育中應(yīng)用適當(dāng)?shù)难芯吭瓌t和方法、管理健康教育項(xiàng)目等10 個(gè)維度，共41 個(gè)條目。該量表采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，各分量表Cronbach's α 系數(shù)為0.67～0.90，被用于調(diào)查公共健康教育者的繼續(xù)教育需求。該量表雖然用于評(píng)估健康教育者繼續(xù)教育需求，但是其量表內(nèi)容是基于健康教育能力框架開發(fā)的，體現(xiàn)了對(duì)健康教育能力的評(píng)價(jià)。2008 年，Davidson[26]對(duì)該評(píng)價(jià)工具進(jìn)行修改，并形成81 個(gè)條目的問卷，包括一般資料（10 個(gè)條目）、感知繼續(xù)教育需求（35 個(gè)條目）、感知工作相關(guān)性（35 個(gè)條目）及1 項(xiàng)繼續(xù)教育培訓(xùn)模式調(diào)查。該量表感知繼續(xù)教育需求評(píng)價(jià)采用類似Likert 5 級(jí)評(píng)分法，1 分為“不需要培訓(xùn)”，5 分為“需要非常多的培訓(xùn)”；感知工作相關(guān)性評(píng)價(jià)也采用類似Likert 5級(jí)評(píng)分法，1 分為“與工作不相關(guān)”，5 分為“與自身工作高度相關(guān)”。各量表的內(nèi)部一致性Cronbach's α 系數(shù)為0.77～0.96。該問卷被用于調(diào)查大學(xué)機(jī)構(gòu)內(nèi)健康教育者的繼續(xù)教育需求。

2.1.2 健康教育職業(yè)資格認(rèn)證評(píng)價(jià)體系2010（Health Educator Job Analysis 2010,HEJA 2010） 又稱健康教育工作分析2010，是由NCHEC 基于結(jié)構(gòu)化訪談、焦點(diǎn)小組訪談法、改進(jìn)的德爾菲法以及問卷調(diào)查法構(gòu)建的一個(gè)由223 個(gè)能力條目和113 個(gè)知識(shí)條目構(gòu)成的健康教育者勝任力模型[27]。該模型重要性評(píng)價(jià)采用4 級(jí)評(píng)分法，1 分為“不重要”，4 分為“非常重要”；執(zhí)行頻率評(píng)價(jià)采用4 級(jí)評(píng)分法，1～4 分分別為完全沒有、偶爾（少于1 個(gè)月1 次）、經(jīng)常（至少每個(gè)月1 次）、非常頻繁（至少每周1 次）。條目綜合得分=[（執(zhí)行頻率-1）+重要性]。該模型后期被用于健康教育專家（注冊(cè)健康教育專家、碩士健康教育專家）的認(rèn)證。

2.1.3 健康素養(yǎng)實(shí)踐和教育能力量表（Health Literacy Practices and Educational Competencies, HLPEC）是由美國(guó)學(xué)者Coleman 等[16]于2013 年基于德爾菲法構(gòu)建的62 個(gè)能力條目和32 個(gè)實(shí)踐條目的評(píng)價(jià)工具。其中62 個(gè)能力條目具體可分為24 個(gè)知識(shí)、27 個(gè)技能和11 個(gè)態(tài)度條目。該量表重要性評(píng)價(jià)采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，1 分為“非常重要”，4 分為“不重要”。主要用于評(píng)價(jià)所有衛(wèi)生專業(yè)研究生的健康教育能力；同時(shí)在評(píng)價(jià)護(hù)生時(shí)發(fā)現(xiàn)與這些能力相關(guān)，但對(duì)臨床一線護(hù)理人員來說，卻不太適用，因?yàn)榇蠖鄶?shù)與教學(xué)策略有關(guān)，并側(cè)重于知識(shí)轉(zhuǎn)移，而不是教育者和病人相互獲取和分享 知 識(shí)。2017 年，Karuranga 等[28]通 過 德 爾 菲 法 對(duì)HLPEC 量表進(jìn)行了文化修正，最終形成了56 個(gè)健康素養(yǎng)能力條目（20 個(gè)知識(shí)條目、25 個(gè)技能條目、11 個(gè)態(tài)度條目）和38 個(gè)健康素養(yǎng)實(shí)踐條目。修訂后量表主要用于歐洲衛(wèi)生保健人員。

2.1.4 健康教育職業(yè)資格認(rèn)證評(píng)價(jià)體系2015（Health Education Specialist Practice Analysis 2015, HESPA 2015）[20]又稱健康教育專家實(shí)踐分析2015，是由NCHEC 基于結(jié)構(gòu)化訪談、焦點(diǎn)小組訪談法、改進(jìn)的德爾菲法及問卷調(diào)查法構(gòu)建的一個(gè)包括258 個(gè)能力條目和131 個(gè)知識(shí)條目的健康教育者勝任力模型，用于對(duì)健康教育專家認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的更新，使用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）計(jì)算信度。能力條目的ICC 為0.996 或0.886（通過重要性程度或執(zhí)行頻率測(cè)評(píng)計(jì)算得到），知識(shí)條目的ICC 為0.981。計(jì)分方式同HEJA 2010，與HEJA 2010 相比，健康教育相關(guān)的評(píng)估、研究以及管理的條目數(shù)目分別增加了67%和65%[20]。說明健康教育專家正在承擔(dān)更多的評(píng)估、研究及行政任務(wù)。

2.2 國(guó)內(nèi)護(hù)理人員健康教育勝任力的評(píng)價(jià)工具

2.2.1 護(hù)理人員健康教育能力測(cè)評(píng)量表（Rating Scale of Health Education Competence for Nurses,RS-HECN）為護(hù)理人員自評(píng)量表，是仝慧娟[29]基于1985 年美國(guó)公共衛(wèi)生協(xié)會(huì)的健康教育程序，利用文獻(xiàn)回顧法和專家咨詢法開發(fā)而成。該量表包括評(píng)估（11 個(gè)條目）、計(jì)劃（8 個(gè)條目）、實(shí)施（12 個(gè)條目）、評(píng)價(jià)（7 個(gè)條目）4 個(gè)維度，共38 個(gè)條目。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，1 分為“完全不符合”，5 分為“完全符合”。整個(gè)量表的內(nèi)部一致性Cronbach's α 系數(shù)為0.949，分半信度為0.935，內(nèi)容效度（CVI）為0.9。2011 年，徐瑞[30]對(duì)該自評(píng)量表進(jìn)行修改，通過專家咨詢后，最終形成36 個(gè)條目的問卷，包括評(píng)估（9 個(gè)條目）、計(jì)劃（8 個(gè)條目）、實(shí)施（12 個(gè)條目）、評(píng)價(jià)（7 個(gè)條目）4 個(gè)維度，修改后的內(nèi)部一致性Cronbach's α 系數(shù)為0.943，CVI 為0.953。同時(shí)，徐瑞[30]通過變換人稱將其轉(zhuǎn)變?yōu)樗u(píng)量表，包含評(píng)估（7 個(gè)條目）、計(jì)劃（4 個(gè)條目）、實(shí)施（11 個(gè)條目）、評(píng)價(jià)（5 個(gè)條目）4 個(gè)維度，共27 個(gè)條目，總的Cronbach's α 系數(shù)為0.932，平均CVI 為0.965。并將上述修改后的自評(píng)及他評(píng)量表用于評(píng)價(jià)沈陽市三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)理人員。2013 年，楊曉宇[31]又對(duì)他評(píng)量表進(jìn)行了修改，并將其用于調(diào)查軍隊(duì)醫(yī)院護(hù)理人員，由于住院官兵無家屬陪護(hù)，故刪除1個(gè)條目（護(hù)士除與您進(jìn)行交談外，還與您的家屬進(jìn)行交談，以了解您的需求），包括評(píng)估（6 個(gè)條目）、計(jì)劃（4 個(gè)條目）、實(shí)施（11 個(gè)條目）、評(píng)價(jià)（5 個(gè)條目）4 個(gè)維度，共26 個(gè) 條 目。內(nèi) 部 一 致 性Cronbach's α 系 數(shù) 為0.932，CVI 為0.965，總分為26～130 分，并將其轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分=實(shí)際得分/滿分×100，標(biāo)準(zhǔn)分越高表示健康教育能力水平越高。

2.2.2 健康教育專職護(hù)士勝任力模型（Competence Model of Health Education Professional Nurse, CM - HEPN）CM-HEPN 是由熊莉娟等[32]基于行為事件訪談法和勝任力模型開發(fā)的測(cè)評(píng)工具，包括知識(shí)、能力和素養(yǎng)3個(gè)維度，共18 個(gè)條目。其中知識(shí)分為護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、健康教育知識(shí)和人文知識(shí)；能力分為人際溝通、演講、小組討論、信息收集、教育培訓(xùn)和研究；素養(yǎng)分為真誠(chéng)、專注、同感、尊重、耐心、樂觀、自省和自信。歸類一致性（CA）檢驗(yàn)為82.55%。熊麗娟[33]基于勝任力模型，從病人、同事、領(lǐng)導(dǎo)、自我評(píng)價(jià)4 個(gè)層面對(duì)健康教育專職護(hù)士勝任力模型中的知識(shí)、技能、素養(yǎng)進(jìn)行系統(tǒng)考評(píng)，從而全面評(píng)價(jià)健康教育專職護(hù)士的健康教育勝任力。

2.2.3 社區(qū)護(hù)理人員健康教育能力測(cè)評(píng)量表（Health Education Competency Scale of Community Nurses,HECS-CN） HECS-CN 是由牛耿等[34]基于2015 年NCHEC 健康教育者勝任力模型，利用文獻(xiàn)回顧法、專家咨詢法、小樣本預(yù)實(shí)驗(yàn)法開發(fā)的測(cè)評(píng)工具，包括評(píng)估能力（10 個(gè)條目）、計(jì)劃能力（3 個(gè)條目）、實(shí)施與評(píng)價(jià)能力（10 個(gè)條目）、溝通與學(xué)習(xí)能力（6 個(gè)條目）4 個(gè)維度，共29 個(gè)條目。該量表采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從“完全不符合”到“完全符合”依次賦值為1～5 分，得分越高則該護(hù)理人員健康教育能力越強(qiáng)?？偭勘鞢ronbach's α系數(shù)為0.968，量表水平的內(nèi)容效度（S-CVI）為0.933，條目水平的內(nèi)容效度（I-CVI）為0.857～1.000,各分量表間Pearson 相關(guān)系數(shù)為0.672～0.810，該量表具有良好的信效度。

2.2.4 產(chǎn)科護(hù)士健康教育能力評(píng)價(jià)量表（Evaluation Index System for Health Education Ability of Obstetric Nurses,EIS-HEAON） EIS-HEAON 是由齊秀杰[35]基于勝任力模型，利用文獻(xiàn)回顧法、內(nèi)容分析法、德爾菲法、層次分析法設(shè)計(jì)而成，包括知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)（8 個(gè)條目）、技能與能力（15 個(gè)條目）、綜合素養(yǎng)（4 個(gè)條目）3 個(gè)維度，共27 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，1 分為“非常不符合”，5 分為“非常符合”。得分越高，代表健康教育能力越強(qiáng)。總量表Cronbach's α 系數(shù)為0.81，量表的內(nèi)容效度（S-CVI）為0.82，各分量表間Pearson 相關(guān)系數(shù)為0.74～0.83。該量表具有良好的信效度。

2.2.5 健康教育和能力量表（Health Education and Competency Scale,HECS） HECS 是Hwang 等[36]基于文獻(xiàn)回顧和德爾菲法開發(fā)的健康教育勝任力測(cè)評(píng)工具，包括評(píng)估（4 個(gè)條目）、教學(xué)策略（5 個(gè)條目）、動(dòng)機(jī)（3個(gè)條目）、授權(quán)（6 個(gè)條目）4 個(gè)維度，共18 個(gè)條目。采用Likert 7 級(jí)評(píng)分法，總分為18～126 分。整個(gè)量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.97，分半信度為0.87，重測(cè)信度為0.81，說明具有良好的可信度。該量表主要用于初級(jí)護(hù)士及護(hù)生的健康教育勝任力評(píng)價(jià)。

3 護(hù)理人員健康教育勝任力評(píng)價(jià)工具存在的不足

3.1 國(guó)外護(hù)理人員健康教育勝任力評(píng)價(jià)工具的不足 雖然評(píng)價(jià)工具較多，但大多數(shù)未經(jīng)過信效度的檢驗(yàn)[16,25]，主要針對(duì)公共健康教育者設(shè)計(jì)，尚缺乏專門用于護(hù)理人員的健康教育勝任力評(píng)價(jià)工具。

3.2 國(guó)內(nèi)護(hù)理人員健康教育勝任力評(píng)價(jià)工具的不足 大多數(shù)都是自設(shè)的問卷，未經(jīng)嚴(yán)格的信效度檢驗(yàn)。仝慧娟[29]開發(fā)的RS-HECN，信效度良好，但缺乏對(duì)模型穩(wěn)定性的驗(yàn)證，且由于該測(cè)量工具受設(shè)計(jì)方法的限制，回顧文獻(xiàn)過于老舊，設(shè)計(jì)的條目池不能完全適應(yīng)未來對(duì)健康教育勝任力的要求。

3.3 現(xiàn)有評(píng)價(jià)工具未能涵蓋健康教育新的內(nèi)涵

3.3.1 健康教育理念方面 實(shí)施健康教育時(shí)還需要增加授權(quán)能力[37]、研究[38]、教育技能[38]以及關(guān)注健康教育者自身的自我效能感[39]。

3.3.2 健康教育內(nèi)容方面 提高健康教育者自身的基因組學(xué)知識(shí)和能力很重要[40]；同時(shí)提出注重基于證據(jù)的知識(shí)和能力，是有效健康教育的基本前提[22]。

3.4 特殊護(hù)理人群的健康教育勝任力評(píng)價(jià)工具的不足 有學(xué)者針對(duì)特殊的護(hù)理群體，如健康教育專職護(hù)士[32]、社區(qū)護(hù)士[34]、產(chǎn)科護(hù)士[35]、初級(jí)護(hù)士[36]等也設(shè)計(jì)了相應(yīng)的評(píng)價(jià)工具。雖然都經(jīng)過信效度的檢驗(yàn)，但由于都是針對(duì)特定的護(hù)士群體開發(fā)的，故存在一些具有?？谱o(hù)士群體特性的條目，在將其應(yīng)用于其他護(hù)士群體時(shí)，可能有些不太適用。因此其應(yīng)用具有一定的局限性。

4 展望

結(jié)合國(guó)內(nèi)外護(hù)理人員健康教育勝任力評(píng)價(jià)工具的研究現(xiàn)狀及局限性分析，未來研究可從以下幾個(gè)方面開展：①構(gòu)建普適性的護(hù)理人員健康教育勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，依據(jù)權(quán)重計(jì)分，突出核心勝任力；②應(yīng)用護(hù)理人員健康教育勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，分析護(hù)理人員健康教育勝任力現(xiàn)狀及存在的不足，為相關(guān)部門和管理者做出決策提供依據(jù)；③構(gòu)建科學(xué)、系統(tǒng)的護(hù)理人員健康教育勝任力繼續(xù)教育培訓(xùn)體系，從而達(dá)到持續(xù)提升護(hù)理人員健康教育勝任力的目的；④重視對(duì)護(hù)理人員健康教育勝任力各評(píng)價(jià)要素的深入研究，如開發(fā)中國(guó)文化背景下的電子健康教育素養(yǎng)評(píng)價(jià)工具、將成人學(xué)習(xí)理論和經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)理論等教學(xué)策略應(yīng)用于病人的健康教育中、設(shè)計(jì)健康教育學(xué)習(xí)風(fēng)格測(cè)量量表、開展健康教育者自我效能感的量性研究等。

綜上所述，國(guó)外已有一些較成熟的健康教育勝任力評(píng)價(jià)工具，但都是針對(duì)公共健康教育者，缺乏對(duì)護(hù)理人員的針對(duì)性。而我國(guó)的同類研究尚處于起步階段，且大都是針對(duì)特殊的護(hù)理人群，如社區(qū)護(hù)士等。國(guó)內(nèi)學(xué)者可參考國(guó)外評(píng)價(jià)工具的開發(fā)方法，權(quán)衡優(yōu)缺點(diǎn)，開發(fā)能夠針對(duì)我國(guó)所有護(hù)理人員的健康教育勝任力評(píng)價(jià)工具。