新型冠狀病毒肺炎重癥隔離病房護(hù)理管理策略

韓輝武，鄧桂元，周詩(shī)，李麗，岳麗青，周建輝，王青霞

針對(duì)新型冠狀病毒肺炎(下稱(chēng)新冠肺炎)疫情，國(guó)家作出全面防控部署，國(guó)家衛(wèi)生健康委派出多支醫(yī)療隊(duì)馳援湖北協(xié)助抗擊疫情[1]。2020年2月8日至3月31日，我院選派130名醫(yī)護(hù)人員馳援武漢，接管一所大型綜合醫(yī)院2個(gè)重癥患者病區(qū)的醫(yī)療護(hù)理工作，護(hù)理管理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 130名醫(yī)護(hù)人員中護(hù)士100名，男15名，女85名；年齡24～47(31.06±10.51)歲；副主任護(hù)師9名，主管護(hù)師29名，護(hù)師及護(hù)士62名；內(nèi)科25名，外科30名，危急重癥科32名，感染科5名，其他科室8名。接管的2個(gè)病區(qū)共有床位100張，全部用于收治重癥、危重癥確診患者。

1.2方法

1.2.1人員培訓(xùn)

1.2.1.1上崗前實(shí)戰(zhàn)演練培訓(xùn) 全體醫(yī)護(hù)人員上崗前均由培訓(xùn)部和醫(yī)院感染控制中心組織實(shí)戰(zhàn)演練培訓(xùn)，理論和實(shí)操演練相結(jié)合，包括新冠肺炎相關(guān)知識(shí)、自我防護(hù)知識(shí)、消毒隔離知識(shí)和防護(hù)用具使用操作等。醫(yī)院培訓(xùn)部準(zhǔn)備有模擬病房、各項(xiàng)防護(hù)操作流程和用物，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)模擬演練直至人人掌握。即將收治患者的前1 d，對(duì)全體人員從患者入院、轉(zhuǎn)運(yùn)、搶救至出院以及應(yīng)急疏散等各項(xiàng)流程和預(yù)案進(jìn)行實(shí)地演練。

1.2.1.2結(jié)合循證證據(jù)推進(jìn)日常培訓(xùn) 每個(gè)病區(qū)設(shè)置1名專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)培訓(xùn)的護(hù)士長(zhǎng)，每日根據(jù)不斷更新的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、指南及國(guó)家衛(wèi)生健康委相關(guān)文件，提煉簡(jiǎn)化后形成微信圖片、短視頻、文字等，由護(hù)理管理組(科室護(hù)士長(zhǎng)和值班小組組長(zhǎng)組成)通過(guò)微信發(fā)布給所有醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，并通過(guò)交接班提問(wèn)考核，每日值班小組(每組8人)在上崗前30 min進(jìn)行組內(nèi)考核，確保組員掌握各種隔離防護(hù)和護(hù)理知識(shí)，并在實(shí)踐中不斷反饋和改進(jìn)。同時(shí)對(duì)新一批進(jìn)入病區(qū)的護(hù)理人員小規(guī)模多次培訓(xùn)防護(hù)知識(shí)、隔離知識(shí)和特殊患者護(hù)理知識(shí)等。

1.2.2人員配置和排班

1.2.2.1合理安排人力 我院醫(yī)療隊(duì)聯(lián)合武漢駐地醫(yī)院整合人力資源，2個(gè)隔離病區(qū)總計(jì)配置護(hù)理人員130名(其中危急重癥專(zhuān)科護(hù)士32名，血液透析護(hù)士3名，呼吸治療專(zhuān)科護(hù)士2名)，醫(yī)生50名。每個(gè)病區(qū)設(shè)3～4名護(hù)士長(zhǎng)，儀器設(shè)備維護(hù)人員1名(由1名獲得相關(guān)資質(zhì)認(rèn)證的血液透析護(hù)士兼任)。

1.2.2.2實(shí)施彈性排班 每天根據(jù)患者人數(shù)、病情等隨時(shí)合理彈性排班。共設(shè)14個(gè)值班小組，每個(gè)小組固定搭配一起值班，每個(gè)病房安排7個(gè)值班小組。每個(gè)值班小組由1名高年資主管護(hù)師擔(dān)任組長(zhǎng)，組員包括2～3名主管護(hù)師及4～5名護(hù)師或護(hù)士，其中危急重癥科護(hù)士2～3名。每班安排1個(gè)值班小組(1名組長(zhǎng)，1名主班，6名責(zé)任護(hù)士)，每人負(fù)責(zé)6～8例患者，每天6班，每4小時(shí)輪換1次，防止護(hù)理人員體力透支和滿(mǎn)足其補(bǔ)充能量、飲水和如廁等生理需求。此外，設(shè)立2～3個(gè)機(jī)動(dòng)班，以備護(hù)理人力的臨時(shí)突發(fā)事件，還設(shè)立8 h一班的個(gè)人防護(hù)設(shè)備班1人、護(hù)士長(zhǎng)管理和督查班1人，護(hù)士長(zhǎng)每4小時(shí)對(duì)病區(qū)各班工作和患者護(hù)理進(jìn)行督查和指導(dǎo)。

1.2.3建立和實(shí)施各項(xiàng)制度與流程

結(jié)合我院埃博拉防疫病房管理經(jīng)驗(yàn)，參閱新型冠狀病毒防治指南[2]，建立新冠肺炎隔離病房的各項(xiàng)制度、流程及應(yīng)急預(yù)案，包括新冠肺炎疫情防控護(hù)理質(zhì)量管理方案、隔離病房管理標(biāo)準(zhǔn)、崗位設(shè)置及工作職責(zé)、病房清潔消毒工作方案及各種相關(guān)的護(hù)理操作流程和預(yù)案等。將各項(xiàng)制度和流程的要點(diǎn)進(jìn)行簡(jiǎn)化并制作成流程圖，粘貼在護(hù)士站、治療室和病房?jī)?nèi)，使值班護(hù)理人員可以實(shí)時(shí)查閱和參考。

1.2.3.1確保防護(hù)物資齊全 清潔區(qū)增設(shè)個(gè)人防護(hù)設(shè)備專(zhuān)職人員和外圍物資人員(由機(jī)動(dòng)班護(hù)士兼任，當(dāng)有需要時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)臨時(shí)調(diào)配)崗位，主要負(fù)責(zé)物資申領(lǐng)和保管，每日定時(shí)定量發(fā)放，原則上依據(jù)工作崗位及區(qū)域來(lái)配備防護(hù)物資。每日清點(diǎn)科室的防護(hù)物資，建立物資領(lǐng)用耗費(fèi)登記本，根據(jù)科室需求每日向后勤物資供應(yīng)人員申領(lǐng)，以便后勤部門(mén)及時(shí)計(jì)劃補(bǔ)充，并提前準(zhǔn)備第2天上班人員所需的全部防護(hù)物資，按進(jìn)入病房人員名單數(shù)量打包備好，保證一定量的庫(kù)存，避免出現(xiàn)重要防護(hù)物資斷貨現(xiàn)象。

1.2.3.2落實(shí)醫(yī)護(hù)人員三級(jí)防護(hù) 依據(jù)不同工作崗位及不同操作做好醫(yī)護(hù)人員自身防護(hù)[3]。外圍物資人員和清潔區(qū)個(gè)人防護(hù)設(shè)備專(zhuān)職人員等不直接接觸患者的醫(yī)護(hù)人員實(shí)施一級(jí)防護(hù)；進(jìn)行一般性治療護(hù)理操作，如查房、生命體征監(jiān)測(cè)、靜脈輸液、口服給藥等醫(yī)護(hù)人員實(shí)施二級(jí)防護(hù)，需穿戴工作服、一次性工作帽、雙層一次性外科手套、醫(yī)用一次性防護(hù)服、醫(yī)用防護(hù)口罩(N95及以上)、防護(hù)面屏或護(hù)目鏡和一次性靴套等。進(jìn)行如吸痰、呼吸道采樣、氣管插管和氣管切開(kāi)等可能會(huì)發(fā)生患者呼吸道分泌物、體內(nèi)物質(zhì)噴射或飛濺的操作，醫(yī)護(hù)人員實(shí)施三級(jí)防護(hù)，即在二級(jí)防護(hù)基礎(chǔ)上，將防護(hù)面屏或護(hù)目鏡更換為全面型呼吸防護(hù)器或正壓式頭套。

1.2.3.3嚴(yán)格醫(yī)療廢物處置 緩沖間產(chǎn)生的醫(yī)療廢物由進(jìn)入病房穿戴好全套防護(hù)服的人員打包集中處理，病房?jī)?nèi)產(chǎn)生的感染性醫(yī)療廢物由當(dāng)班護(hù)士收集后集中處理，嚴(yán)格遵守《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》和醫(yī)院感染管理部門(mén)制定的新冠肺炎醫(yī)療廢物處理流程。醫(yī)療廢物按照三類(lèi)分別處理，第一類(lèi)為各類(lèi)銳器針頭及玻璃安瓿等損傷性廢物，放置于防滲漏、防刺傷的利器盒；第二類(lèi)為醫(yī)療垃圾、污染的一次性物品及患者的生活垃圾等感染性廢物，使用雙層黃色垃圾袋盛裝；第三類(lèi)為含患者病原體的標(biāo)本及相關(guān)保存液等，先通過(guò)高壓蒸氣滅菌或化學(xué)消毒劑處理后用雙層黃色垃圾袋盛裝，然后將三類(lèi)廢物封口，使用鵝頸結(jié)式分層封扎，使用含有效氯1 000 mg/L消毒劑噴灑后放入醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)箱，貼上紅色“新冠”標(biāo)識(shí)，定點(diǎn)收集后按照特殊醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)處理。

1.2.4做好心理疏導(dǎo)和營(yíng)養(yǎng)保障 調(diào)查顯示，緊急異地救援護(hù)士中40.74%存在顯著的心理困擾現(xiàn)象[4]。援助醫(yī)療隊(duì)管理者實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)掌握醫(yī)護(hù)人員的心理狀態(tài)，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)[5]。全體人員上崗前通過(guò)“問(wèn)卷星”進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估，隊(duì)員每日在微信群心理狀況打卡，后方的心理老師定期進(jìn)行心理關(guān)愛(ài)視頻、音頻和文字內(nèi)容推送，必要時(shí)進(jìn)行一對(duì)一的心理干預(yù)。同時(shí)，為增強(qiáng)抵抗力，出發(fā)前對(duì)所有援鄂醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行身體檢查和皮下注射胸腺肽α1凍干粉針劑1.6 mg[6]。積極做好醫(yī)護(hù)人員的營(yíng)養(yǎng)保障，每日指導(dǎo)后勤保障人員做好飲食搭配，在保證基本營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上，增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和新鮮蔬菜水果攝入，以提高醫(yī)護(hù)人員自身的抗病能力。

1.2.5加強(qiáng)質(zhì)控與環(huán)節(jié)管理

嚴(yán)格執(zhí)行隔離防護(hù)制度和操作流程是新冠肺炎專(zhuān)科病房的質(zhì)控重點(diǎn)。每天由值班護(hù)士長(zhǎng)和每個(gè)值班小組的組長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作實(shí)行全程質(zhì)控，把控各個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，防止任何疏漏。質(zhì)控重點(diǎn)環(huán)節(jié)有上崗前培訓(xùn)環(huán)節(jié)、穿脫防護(hù)服環(huán)節(jié)、個(gè)人清潔環(huán)節(jié)、各項(xiàng)有創(chuàng)操作和高危操作環(huán)節(jié)(抽血、輸液、吸痰、處理大小便、上呼吸機(jī)等)。個(gè)人防護(hù)設(shè)備專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)督導(dǎo)進(jìn)入病房人員的防護(hù)服穿戴，確認(rèn)無(wú)誤后方允許進(jìn)入病房工作；落實(shí)清潔區(qū)消毒衛(wèi)生工作到位。在脫防護(hù)服環(huán)節(jié)，必須雙人出病房，互相督促確保脫防護(hù)服步驟正確和預(yù)防意外事件發(fā)生。各種有創(chuàng)操作實(shí)行組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)督查制，如任何環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)有誤時(shí)，嚴(yán)格按照相關(guān)應(yīng)急預(yù)案積極處理。

1.2.5.1實(shí)施集中式、一對(duì)一的護(hù)理操作模式 患者入住病房依照新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案試行第五版建議[2]，每個(gè)病房均分為重癥和危重癥2個(gè)區(qū)管理。危重癥區(qū)主要由主管護(hù)師或危急重癥科護(hù)士負(fù)責(zé)，每人負(fù)責(zé)4～6例患者，重癥區(qū)由其他科室責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，每人負(fù)責(zé)8例患者。責(zé)任護(hù)士所管患者相對(duì)固定，患者的多項(xiàng)護(hù)理操作集中進(jìn)行，組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)指導(dǎo)和檢查落實(shí)。

1.2.5.2病情觀察和監(jiān)測(cè) 老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病的新冠肺炎患者預(yù)后較差，是病房護(hù)理工作的重點(diǎn)對(duì)象，需加強(qiáng)觀察護(hù)理，防止病情發(fā)展和惡化[7]。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、氧飽和度、血壓，危重癥患者每小時(shí)1次，重癥患者每4小時(shí)1次。使用呼吸機(jī)患者監(jiān)測(cè)瞳孔、神志及呼吸機(jī)參數(shù)的變化，另外每班做好患者睡眠、疼痛、心理狀況、進(jìn)食、大小便及其他重要器官功能評(píng)估，以便實(shí)時(shí)全面掌握患者的病情和精神心理狀況。

1.2.5.3氧療和呼吸支持 收治的130例患者中，105例給予一般氧療，18例行高流量吸氧，4例行無(wú)創(chuàng)通氣，3例行有創(chuàng)機(jī)械通氣，故氧療和呼吸支持是治療和護(hù)理的關(guān)鍵技術(shù)。依據(jù)不同的呼吸支持類(lèi)型做好技術(shù)支持和氣道管理，一般氧療采取鼻導(dǎo)管給氧(2～5 L/min)，以維持患者指氧飽和度0.94以上；高流量吸氧選擇非重復(fù)呼吸的儲(chǔ)氧面罩(氧流量>10 L/min)來(lái)糾正低氧狀態(tài)；無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)通氣患者重點(diǎn)做好氣道濕化液加濕和呼吸機(jī)管路消毒管理。2名呼吸治療專(zhuān)科護(hù)士主要負(fù)責(zé)無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)通氣患者管理，每日輪流進(jìn)行查房和床旁技術(shù)指導(dǎo)。

1.2.5.4人文關(guān)懷 面對(duì)突發(fā)疫情和患病，患者焦慮、抑郁水平明顯升高，尤其是重癥、喪親或與家人分離的患者。病房實(shí)施無(wú)陪護(hù)護(hù)理管理模式，護(hù)理人員在承擔(dān)患者全部生活護(hù)理基礎(chǔ)上，特別重視患者的人文關(guān)懷。責(zé)任護(hù)士隨時(shí)觀察患者的情緒變化，給予關(guān)懷和心理疏導(dǎo)。重癥患者借助非語(yǔ)言性交流，隨時(shí)滿(mǎn)足患者的各種需要；重癥穩(wěn)定期患者建立病友微信群，專(zhuān)人定期推送積極向上的信息、視頻或音樂(lè)等，滿(mǎn)足其精神心理需求，解除其焦慮抑郁心理。

2 結(jié)果

截至2020年3月10日，共收治確診患者130例，治愈出院30例；所有醫(yī)護(hù)人員未發(fā)生新型冠狀病毒感染。制定各項(xiàng)制度、規(guī)范、流程和應(yīng)急預(yù)案28項(xiàng)。后方醫(yī)院心理咨詢(xún)團(tuán)隊(duì)接受護(hù)理人員心理咨詢(xún)17人次。

3 討論

本研究通過(guò)人員培訓(xùn)、人員配置和排班、建立和實(shí)施各項(xiàng)制度與流程、做好心理疏導(dǎo)和營(yíng)養(yǎng)保障及質(zhì)控與環(huán)節(jié)管理5個(gè)方面的護(hù)理管理，有效保障了醫(yī)護(hù)人員為患者提供優(yōu)質(zhì)的治療和護(hù)理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員零感染的目標(biāo)，為傳染性疾病救治和隔離病房護(hù)理管理提供了臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

人力充足是保證緊急救護(hù)工作及時(shí)、安全的基礎(chǔ)。本研究采取的人力安排和排班模式既可有效保障病房護(hù)理人力，又防止護(hù)理人員體力透支。增設(shè)個(gè)人防護(hù)設(shè)備專(zhuān)職崗位既可有效保障醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)物資供應(yīng)，同時(shí)確保醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)措施有效落實(shí)。采取循證的方法不斷更新新冠肺炎診療相關(guān)知識(shí)并通過(guò)多模式方法培訓(xùn)護(hù)理人員，使其快速、有序地進(jìn)入工作狀態(tài)。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行分區(qū)收治和不同專(zhuān)科護(hù)士搭配成組管理，同時(shí)加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理和質(zhì)量控制，保障患者得到高質(zhì)量的護(hù)理照護(hù)。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的心理護(hù)理和后勤保障，解除了一線護(hù)士的緊張焦慮，使其得到充分的營(yíng)養(yǎng)和休息。