經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)在結(jié)直腸腫瘤腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用進展

陸昌運 綜述 周俊成 李裕永 審校

(廣西壯族自治區(qū)橫縣人民醫(yī)院肛腸外科，南寧 530300)

隨著腹腔鏡技術(shù)的進步，腹腔鏡手術(shù)已廣泛用于結(jié)直腸腫瘤，在術(shù)中出血、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥等近期效果方面明顯優(yōu)于開腹手術(shù)[1]，對腫瘤的遠期預(yù)后與開腹手術(shù)無顯著差異[2]，得到越來越多結(jié)直腸外科醫(yī)生的認可。然而，為了取出手術(shù)標本，腹腔鏡手術(shù)往往需要在腹壁做輔助切口，不但加劇術(shù)后疼痛，也增加腹壁切口相關(guān)并發(fā)癥的風險[3]。經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)成為微創(chuàng)外科領(lǐng)域的熱點[4]。本文對NOSES技術(shù)在結(jié)直腸腫瘤腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用進展作一綜述。

1 NOSES的發(fā)展背景、定義及相關(guān)概念

1.1 NOSES的發(fā)展背景與歷程

Kalloo等[5]2004年正式提出經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)概念。此后，外科各個專業(yè)根據(jù)專科特點及現(xiàn)狀，發(fā)展了不同手術(shù)入路NOTES和取標本方式。結(jié)直腸外科NOTES手術(shù)由Sylla等[6]2010年首次開展。在我國，王錫山等[7]2011年在直腸癌手術(shù)中首次應(yīng)用NOTES技術(shù)。但內(nèi)鏡技術(shù)操作難度較高，對操作器械有特殊要求，在腹腔內(nèi)切開腸管如何有效預(yù)防腹腔污染、感染，以及手術(shù)視野顯露等問題突顯，是NOTES技術(shù)用于結(jié)直腸腫瘤手術(shù)的難題[8]。2008年，Palanivelu等[9]報道7例腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)經(jīng)陰道取標本，避免常規(guī)腹腔鏡手術(shù)所需要的腹壁輔助切口，隨訪12個月，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移跡象。何力等[10]報道在25例直腸癌、乙狀結(jié)腸癌手術(shù)中經(jīng)肛門拖出標本，實現(xiàn)無腹壁輔助切口的腹腔鏡直腸癌、乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)。2012年，潘華峰等[11]報道15例機器人直腸癌根治經(jīng)肛取標本手術(shù)，也獲得成功。為了便于學術(shù)交流，2015年王錫山[12]提出結(jié)直腸NOSES概念，認為其不但避免腹部做輔助切口取標本的問題，而且具有術(shù)后疼痛輕、有效避免腹部切口疝和切口感染等并發(fā)癥的優(yōu)點，并進行了大量臨床實踐，取得良好效果。此后，NOSES技術(shù)逐步被胃腸外科同行們認可，僅不到10年時間，已在國內(nèi)多個省市逐漸推廣和普及[13,14]。然而，由于NOSES技術(shù)的發(fā)展仍處于探索階段，該技術(shù)是否具有良好的可行性和安全性，仍缺乏有力的循證醫(yī)學證據(jù)支持，這也在很大程度上影響NOSES在臨床實踐中的開展和應(yīng)用[15]?；诖耍袊鳱OSES聯(lián)盟和中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會NOSES專委會兩大學術(shù)組織共同開展了一項由多個中心參與的大型回顧性臨床研究[16]。該研究通過匯總國內(nèi)79家中心的結(jié)直腸腫瘤NOSES手術(shù)，闡述目前NOSES在國內(nèi)的開展現(xiàn)狀和NOSES在腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中的可行性和安全性。《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)專家共識》于2017年正式發(fā)布[17]，不但肯定了NOSES技術(shù)在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢及應(yīng)用前景，也規(guī)范了開展NOSES技術(shù)的術(shù)式命名、適應(yīng)證、手術(shù)操作規(guī)范，還闡述NOSES技術(shù)特有的相關(guān)并發(fā)癥及防治措施，指導(dǎo)臨床開展NOSES技術(shù)，對于NOSES技術(shù)的應(yīng)用發(fā)展具有里程碑式意義。Park等[18]的研究結(jié)果顯示，NOSES對于結(jié)直腸腫瘤的遠期治療效果與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)一樣令人滿意。2019年，中國NOSES聯(lián)盟修訂并發(fā)布了新版《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)專家共識(2019版)》[19]，對結(jié)直腸腫瘤NOSES理論技術(shù)體系進行了補充、更新和完善，能更好地指導(dǎo)臨床實踐。

1.2 NOSES的定義

NOSES是使用腹腔鏡、機器人、肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備平臺完成腹盆腔操作(切除與重建)，經(jīng)人體自然腔道(直腸、陰道或口腔)取標本的腹壁無輔助切口手術(shù)[20]。術(shù)后腹壁沒有取標本輔助切口，僅存留幾處微小trocar瘢痕。

2 NOSES的分類

根據(jù)取標本途徑不同，結(jié)直腸手術(shù)NOSES分兩大類，即經(jīng)肛門取標本和經(jīng)陰道取標本。肛門是結(jié)直腸標本取出實用、理想的自然腔道[21]，可以避免對陰道的額外損傷，更符合微創(chuàng)手術(shù)的基本要求，主要適用于標本小、容易取出者。陰道具有良好的延展性，陰道后穹隆是盆腔的最低處，也是陰道最容易擴張的部位，是在腹腔鏡下最容易暴露和識別的解剖標識，無大的血管和神經(jīng)通過，不會引起大出血，不影響以后的性生活[22]，因此經(jīng)陰道取標本主要適用于標本較大、無法經(jīng)肛門取出的女性患者，但不建議對未婚、未育或有再育計劃的女性開展。如果同時滿足經(jīng)肛門及經(jīng)陰道取標本，我們認為應(yīng)盡量選擇經(jīng)肛門途徑，以減少或避免對陰道潛在的損傷。

參照《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)專家共識(2019版)》[19]，根據(jù)取標本方式NOSES主要分為外翻切除式、拉出切除式、切除拖出式三類：①外翻切除式，即腹腔內(nèi)先于標本上切緣離斷腸管，經(jīng)肛門將標本外翻至體外，于體外直視下將標本下切緣離斷，完成標本切除。該術(shù)式能夠在腹腔外直視下完成腸管切除和全層端端吻合，吻合穩(wěn)妥、確切，而且減少腹腔污染的機會，主要適用于直腸腫瘤直徑<3 cm、腫瘤侵犯直腸周徑在1/3～1/2周以內(nèi)，距離齒狀線<5 cm的低位直腸腫瘤，無腸腔狹窄，腸系膜不肥厚?？诅萚23]采用此法行完全腹腔鏡直腸癌根治術(shù)22例，未發(fā)生吻合口漏、狹窄、出血等并發(fā)癥。②拉出切除式，即腹腔內(nèi)先于標本下切緣離斷腸管，再經(jīng)自然腔道(直腸或陰道)將標本拉出至體外，于體外直視下將標本上切緣離斷。該術(shù)式也能夠在腹腔外直視下完成腸管切除和全層端端吻合，主要適用于腫瘤直徑≤5 cm，距離齒狀線5～10 cm的中位直腸腫瘤。但在臨時床實踐中，距離齒狀線<5 cm的低位直腸腫瘤，如果腫瘤直徑3～5 cm，不適合做外翻切除時，也可采取拉出切除式。Saurabh等[24]認為此術(shù)式能做到滿意的腹腔外腸管端端吻合，近期療效滿意。③切除拖出式，即腹腔內(nèi)將標本上、下切緣完全離斷，經(jīng)自然腔道(直腸或陰道)將標本拖出體外，完成標本的切除與取出，腸管重建于腹腔內(nèi)完全腔鏡下完成。主要用于距離齒狀線>10 cm的高位直腸、乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸、右半結(jié)腸以及全結(jié)腸切除。該方式要求術(shù)者有嫻熟規(guī)范的腹腔鏡下消化道重建技術(shù)，不因為在腹腔內(nèi)進行近端腸管抵釘座包埋而增加額外的手術(shù)風險。

3 結(jié)直腸腫瘤腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用NOSES技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證

根據(jù)《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)專家共識(2019版)》[19]，NOSES適應(yīng)證和禁忌證主要包括：①手術(shù)團隊必須具備豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，特別是應(yīng)能夠熟練完成全腔鏡下消化道重建操作；②腫瘤浸潤深度主要以T2～T3為宜，經(jīng)肛門取標本要求標本最大環(huán)周直徑<5 cm為宜，經(jīng)陰道取標本要求標本最大環(huán)周直徑5～7 cm為宜；③不能應(yīng)用于局部晚期腫瘤；④不適用于腫瘤引起的急性腸梗阻和腸穿孔。NOSES相對禁忌證包括病灶較大、腸管系膜肥厚、患者過度肥胖(BMI≥30)。此外，合并肛周疾病或肛門狹窄者不建議開展經(jīng)肛門直腸NOSES；合并婦科急性感染、陰道畸形或未婚未育以及計劃再育的女性，不建議開展經(jīng)陰道NOSES。

4 結(jié)直腸腫瘤腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用NOSES技術(shù)的隱患

開展NOSES技術(shù)主要的隱患有腹腔感染、腫瘤細胞播散、自然腔道損傷等。

關(guān)于腹腔污染、腹腔感染，Ngu等[25]的研究顯示，NOSES不會增加腹腔感染的風險。關(guān)旭等[16]79家醫(yī)院718例NOSES的結(jié)果也表明，僅有0.8%的患者NOSES術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染。Kantsevoy[26]認為，術(shù)前腸道準備充分、術(shù)前術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素預(yù)防感染、手術(shù)結(jié)束前用絡(luò)合碘水進行腹腔沖洗等，均可有效預(yù)防腹腔污染、腹腔感染的發(fā)生。

而對于腫瘤細胞播散，在NOSES探索階段，部分學者認為，腹腔內(nèi)腸管切開、碘伏紗條消毒后在腹腔內(nèi)留置、由于標本過大在標本經(jīng)自然腔道取出的過程中自然腔道對標本的擠壓等，可能導(dǎo)致癌細胞擴散、腫瘤在腹腔及自然腔道種植。隨著手術(shù)器械的改進，特別是無菌標本袋及自制套管等輔助工具的使用，可有效避免標本取出過程導(dǎo)致的腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[27]。彭健等[28]報道30例NOSES結(jié)直腸癌根治術(shù)后腹腔沖洗液腫瘤細胞學檢測結(jié)果，均為陰性。Hisada等[29]術(shù)中使用含碘鹽水灌洗直腸預(yù)防污染，在直腸灌洗流出物中檢查也未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞。周冬兵等[30]回顧性對比110例NOSES完全腹腔鏡直腸癌根治術(shù)與110例傳統(tǒng)腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)，術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、環(huán)周切緣陽性率、標本完整度方面二者無顯著差異，2組均無下切緣陽性，表明結(jié)直腸腫瘤NOSES與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)一樣能達到良好的手術(shù)根治效果。

Wolthuis等[31]的前瞻性研究表明，結(jié)直腸NOSES經(jīng)肛門取標本與傳統(tǒng)腹腔鏡(各20例)術(shù)后6周和3個月均無嚴重肛門功能障礙，2組術(shù)前、術(shù)后6周和3個月肛門測壓結(jié)果無顯著差異。Ngu等[25]報道經(jīng)肛門取標本的NOSES術(shù)后及門診隨訪期間(中位隨訪時間9個月)均無吻合口漏及肛門失禁。Saurabh等[24]也報道經(jīng)肛門取標本的NOSES，術(shù)后肛裂發(fā)生率僅為2.4%?？梢?，掌握好適應(yīng)證的情況下，經(jīng)肛門取手術(shù)標本不會額外增加損傷。Uccella等[32]報道230例經(jīng)陰道取標本的NOSES，在腹腔鏡手術(shù)中進行陰道后穹隆切開以取出手術(shù)標本，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示對女性性功能并沒有出現(xiàn)負面影響。王玉柳明等[33]報道203例結(jié)直腸腫瘤NOSES手術(shù)，經(jīng)直腸取標本177例，經(jīng)陰道取標本26例，術(shù)后僅4例肛門功能障礙，無陰道功能障礙者。

因此，NOSES技術(shù)在結(jié)直腸腫瘤腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用是安全可行的，不會增加腹腔感染、腫瘤細胞播散、自然腔道損傷等風險。

5 展望

綜上所述，NOSES在結(jié)直腸腫瘤腹腔鏡手術(shù)中具有較好的可行性、安全性及近期療效，對腫瘤治療的遠期效果與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相當，更加符合微創(chuàng)外科理念；同時可以減輕手術(shù)對患者生活質(zhì)量的影響，有助于患者在最短的時間恢復(fù)正常生活與工作，也符合快速康復(fù)外科理念[34]。因此，NOSES具有良好的發(fā)展前景，正從生理微創(chuàng)邁向心理微創(chuàng)，實現(xiàn)手術(shù)治療過程中微創(chuàng)與患者美容要求的完美結(jié)合。NOSES在國內(nèi)開展尚不足10年，已從單一的手術(shù)方式發(fā)展成為一門外科學理論體系，從一種僅在單中心開展的“冷門”技術(shù)成為領(lǐng)域內(nèi)備受關(guān)注的微創(chuàng)新秀。《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)專家共識(2019版)》的正式發(fā)布，為中國的NOSES發(fā)展奠定了堅實的基礎(chǔ)，有利于NOSES的快速發(fā)展和推廣。在實際臨床工作中，我們應(yīng)當合理掌握NOSES的適應(yīng)證和禁忌證，在規(guī)范化和合理化治療的前提下不斷創(chuàng)新與探索，才能真正體現(xiàn)微創(chuàng)外科的價值。只要我們遵循“在規(guī)范中創(chuàng)新，在創(chuàng)新中務(wù)實，在務(wù)實中求真，在求真中前行”[35]的要求，必能達到患者生理和心理的雙重滿意。隨著患者對美的不斷追求、NOSES技術(shù)不斷普及以及術(shù)者腹腔鏡操作技術(shù)的不斷成熟，NOSES技術(shù)必定會在未來的結(jié)直腸腫瘤腹腔鏡手術(shù)中成為主流手術(shù)方式。