鼻咽癌放化療后發(fā)生韋尼克腦病1例

黃駿驄

韋尼克腦病是維生素B1吸收不足所致的代謝性疾病。常見的致病因有酒精中毒、吸收不良人群、長期腸胃外營養(yǎng)而不添加硫胺素、長期感染性發(fā)熱、嚴(yán)重厭食等患者和妊娠嘔吐［1］,中國精神疾病分類方案將此病癥歸為酒中毒所致精神障礙,若及時(shí)得到有效治療可使患者完全恢復(fù)。此病臨床表現(xiàn)及頭部磁共振成像(MRI)檢查的典型改變。由于韋尼克腦病典型的三組癥狀不常見,即使出現(xiàn)也很難辨認(rèn),易漏診和誤診,失去最佳補(bǔ)充維生素治療時(shí)間而導(dǎo)致病死率高。有關(guān)韋尼克腦病的治療主要為提高患者體內(nèi)B1的輸入量,當(dāng)考慮到該病患者腸胃吸附效果不佳,無法通過口服和肌內(nèi)注射的方式為其提供維生素B1,因此通常會(huì)選擇通過靜脈滴注的方式將B1輸注至患者體內(nèi),并在補(bǔ)充B1的過程中增加鎂離子的攝入,因患者體內(nèi)硫胺素作用降低的原因多與鎂離子的缺乏有關(guān)。惡性腫瘤患者在接受放療的過程中就有可能因放療影響體內(nèi)營養(yǎng)結(jié)構(gòu)而引發(fā)韋尼克腦病。現(xiàn)對贛州市人民醫(yī)院腫瘤科2018 年診療的1 例鼻咽癌放化療所致韋尼克腦病的治療經(jīng)過、臨床特點(diǎn)、影像表現(xiàn)進(jìn)行報(bào)告。

1 臨床資料

患者,男,26 歲,于2018 年6 月23 日經(jīng)鼻咽鏡、CT 掃面后確診為鼻咽癌,并以發(fā)展至中期,既往行多程多西他賽+順鉑誘導(dǎo)化療,并于2018 年7 月16 日開始鼻咽癌根治性放射治療,同時(shí)于7 月21 日、8 月12 日各行順鉑同步化療一周期,治療期間予止吐、護(hù)胃、抗感染等對癥支持治療,并在臨床表現(xiàn)上均獲得明顯改善。治療期間患者飲食欠佳,放療結(jié)束后1 周患者出現(xiàn)行走不穩(wěn)、腹瀉、眼球震顫,且反復(fù)出現(xiàn)煩躁不安,偶有言語不清,予請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診后遵意見予甲鈷胺、維生素B1營養(yǎng)神經(jīng),2018 年8 月30 日完善頭顱MRI 示 雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)、三腦室邊緣及中腦導(dǎo)水管周圍見對稱性稍長T1 稍長T2 信號(hào),磁共振成像液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)上呈稍高信號(hào),DWI上呈稍高信號(hào)；影像診斷：雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)、三腦室邊緣及中腦導(dǎo)水管周圍對稱性異常信號(hào),考慮韋尼克腦病可能；并進(jìn)一步采取頭顱胸腹部 CT 檢查,檢查顯示：左側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗死、腦萎縮、雙肺滲出性炎癥、右腎擴(kuò)張。心電圖示：竇律,左束支傳導(dǎo)阻滯。心臟超聲示：左心室舒張功能減低,右腎結(jié)石伴積水。再次復(fù)查尿常規(guī)：酮體(++),余正常。查閱患者基線資料,不存在酗酒史,經(jīng)詢問其家屬患者患鼻咽癌前連續(xù)?3 年體檢生命體征正常,無精神性疾病出現(xiàn),2018 年3 月發(fā)生嚴(yán)重鼻塞,頭痛及聽力下降的情況,于2018 年4 月首次入院進(jìn)行檢查。針對上述各檢查及對患者基線資料分析,確認(rèn)患者韋尼克腦病發(fā)生與入院前患者身體素質(zhì)無關(guān),并肯定該癥狀并發(fā)放化療期間營養(yǎng)攝入及吸收不足所致。

放射科醫(yī)師與神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師展開交流互動(dòng),探查除患者自身存在酒精中毒的情況外,化學(xué)治療所用藥物及放射治療光線是否也對其韋尼克腦病的發(fā)生存在影響,經(jīng)探查后可知,放射治療中對患者實(shí)施腫瘤靶區(qū)(GTV)與臨床靶區(qū)(CTV)照射的順序?qū)颊呔S生素B1的攝入不構(gòu)成明顯影響,但放療為患者帶來的疼痛導(dǎo)致其出現(xiàn)惡心、嘔吐等問題；在化療方面,順鉑等藥物使用后存在使患者胃腸道功能受損的情況,上述兩種情況引起的患者嘔吐、惡心據(jù)院內(nèi)營養(yǎng)師分析,應(yīng)為韋尼克腦病的主要發(fā)病原因,其原因在于患者長時(shí)間嘔吐,導(dǎo)致體內(nèi)無法成功分解食物并攝取營養(yǎng),使患者無法正常獲取食物內(nèi)維生素,導(dǎo)致維生素B1嚴(yán)重缺失。后期治療中給予患者維生素B1、奧氮平、安定、美金剛等肌肉注射、并為其輸注營養(yǎng)液加強(qiáng)營養(yǎng)支持,給藥頻率為3 次/d,1 周后患者不適癥狀較前逐漸好轉(zhuǎn),并逐漸配合口服復(fù)合維生素。1 個(gè)月后患者仍稍有行走不穩(wěn)及言語不清,但是腹瀉及眼球震顫、煩躁等不適癥狀明顯好轉(zhuǎn)。2018 年10 月28 日復(fù)查頭顱MRI：雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)、三腦室邊緣及中腦導(dǎo)水管周圍對稱性異常信號(hào),較前明顯縮小,考慮韋尼克腦病可能。

2 討論

韋尼克腦病是慢性酒中毒常見的代謝性腦病,是硫胺缺乏導(dǎo)致的急癥,有潛在的致命性,出現(xiàn)慢性代謝性紊亂,而維生素B1的療效是值得肯定的。眾所周知,人體組織中維生素B1的存儲(chǔ)量很小,并且由于飲食限制,身體需求增加,生理壓力導(dǎo)致消耗增多,藥物引發(fā)吸收減少［2］。韋尼克腦病三聯(lián)征是神經(jīng)精神障礙、眼部癥狀、共濟(jì)失調(diào)。僅10.0%～16.5%有特征性的“三聯(lián)征”,多數(shù)臨床表現(xiàn)非特異性及多樣化,如神經(jīng)癥狀(記憶缺失、震顫、聽力和視覺障礙,低體溫等)、消化系統(tǒng)(惡心、嘔吐、腹痛等)和心血管癥狀(血壓和心率的變化,呼吸困難等)等。有研究表明MRI 對比CT 更具有輔助診斷的優(yōu)勢。本研究中,放療帶來的咽喉疼痛及順鉑化療所致惡心、嘔吐使患者進(jìn)食欠佳,此外靜脈營養(yǎng)中未添加維生素,是患者維生素缺乏的主要原因。值得注意的是,惡性腫瘤的營養(yǎng)消耗也可能促進(jìn)了韋尼克腦病的發(fā)展。雖然有些化療藥物可能影響患者維生素代謝成焦磷酸硫胺素(TPP),但是患者所有治療中使用的鉑類、紫衫類均無明顯證據(jù)表明存在相關(guān)。患者在考慮韋尼克腦病后持續(xù)使用維生素治療,各項(xiàng)癥狀逐漸好轉(zhuǎn),因此早診斷、早治療對于韋尼克腦病患者的預(yù)后尤為重要。

從治療和預(yù)后角度來看,一旦患者被確診為韋尼克腦病,首要治療便是快速為其補(bǔ)充足量的維生素B1,并且為保證維生素B1在給藥中途不出現(xiàn)分解和損失,其最好的給藥途徑應(yīng)以靜脈或肌內(nèi)注射為主,不過目前對其具體的給藥次數(shù)及每次注射劑量還尚未有統(tǒng)一的意見。有關(guān)維生素B1的藥物動(dòng)力學(xué)研究表明,同一天內(nèi)多次向患者給藥能夠更好維持血藥濃度,讓藥物更好地透過血腦屏障。同時(shí)歐洲神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)(EFNS)還指出,通過將200 ml 維生素B1與100 ml 生理鹽水制成溶液通過靜脈滴注的方式能夠持續(xù)保持患者腦部的高血藥濃度,以達(dá)到時(shí)刻維持體內(nèi)維生素B1充足的目的。國外有專家為提高韋尼克腦病的治療效率,進(jìn)一步提高每次的用藥量,但考慮到人種、個(gè)體化及人道方面等因素,我國各醫(yī)院在治療此病時(shí)基本將維生素B1注射量維持在＜600 ml/d［3］。從護(hù)理角度來說,由于韋尼克腦病大多數(shù)情況下由其他重癥疾病并發(fā)而成,同時(shí)患者發(fā)病后基本處于意識(shí)、行為等異常情況,因此在護(hù)理過程中尤其需從患者的用藥以及心理角度開展護(hù)理工作。從本次治療的案例來說,通過應(yīng)用復(fù)合維生素,患者在行為無力氣及震顫發(fā)生方面確實(shí)得到好轉(zhuǎn),但依舊會(huì)存在零星癥狀,為防止患者因行動(dòng)無力和震顫而出現(xiàn)不良心理情緒,相關(guān)責(zé)任護(hù)士應(yīng)立即對其開展有效的心理護(hù)理,通過鼓勵(lì)與安撫患者的方式舒緩其緊張的心態(tài),為其樹立戰(zhàn)勝病魔,恢復(fù)健康的信心。除此以外,考慮到患者因韋尼克腦病引起身體機(jī)能受限的情況,院方選擇指派1～2 名值班護(hù)士于每日上午對其進(jìn)行重點(diǎn)陪護(hù),并為患者病床周邊安裝護(hù)欄,以防患者睡眠期間因不正常的行為墜床。同時(shí)清除病房內(nèi)有礙于患者活動(dòng)的設(shè)施,并在其下床行走時(shí),做到全程攙扶及慢步行走,并在病房中設(shè)置小夜燈,引導(dǎo)患者夜間起夜。護(hù)理期間患者出現(xiàn)1 次行為失常的情況,護(hù)士在做好自我保護(hù)的同時(shí),引導(dǎo)患者慢慢停止行為舉止,在幫助患者回到病床后為其完成腳底按摩,并遵照神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生指示向患者指導(dǎo)患者開展肢體功能恢復(fù)的鍛煉方式。在用藥方面,考慮到化療過程中鉑類藥物可能造成患者發(fā)生嘔吐的情況,因此在治療韋尼克腦病時(shí),院方暫停對患者采取放化療治療,并且在為其注入維生素B1的過程中合理安排輸液順序,注意藥物的配伍禁忌,準(zhǔn)確調(diào)節(jié)輸液的速度,重視輸液的巡視及滴速的控制,記錄巡視時(shí)間,以防止患者出現(xiàn)不良癥狀?；颊咴谕瓿煞呕熀蟠嬖诿黠@營養(yǎng)不良,治療后經(jīng)營養(yǎng)師建議為患者制訂合理的營養(yǎng)供給方法,遵醫(yī)囑開始靜脈輸注氨基酸及脂肪乳劑,并間斷輸入人血白蛋白,增加輸液量,必要時(shí)靜脈補(bǔ)鈉。指導(dǎo)患者家屬為其準(zhǔn)備高熱量及高維生素的食物,鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物,少食多餐,保證能量的充足供給［4,5］。

韋尼克腦病在腫瘤科發(fā)生率較低,但是作為臨床醫(yī)生一方面應(yīng)該提高對該病的認(rèn)識(shí)及診療水平,在患者進(jìn)食不足時(shí)可適量補(bǔ)充維生素對該病進(jìn)行預(yù)防。另一方面盡可能減輕放化療毒副反應(yīng),減輕患者不適癥狀。鼓勵(lì)患者加強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)充,并向患者宣傳酒精對人體的危害,鼓勵(lì)患者后期自行居家治療過程中戒酒,不聽信以酒代藥的偏方,家屬也需要積極督促患者禁煙酒等,盡可能多方面保障患者治療有效且安全,醫(yī)護(hù)人員也需要對患者執(zhí)行延續(xù)性護(hù)理。