治療性溝通系統(tǒng)改善維持性血液透析病人負性情緒的研究進展

王培莉，施素華，*，林巧紅，鄒瓊芳，尤粒吉

（1.安徽醫(yī)科大學解放軍174 臨床學院，福建361003；2.中國人民解放軍陸軍第七十三集團軍醫(yī)院）

負性情緒（negative affect，NA）也稱為消極情緒，是個體在應對外界刺激時產(chǎn)生的一種主觀緊張和不愉快的情緒感受，包含了一系列令人抗拒和厭惡的情緒體驗，如內疚、憤怒、焦慮、抑郁、恐懼等[1]。負性情緒具有負性效價，使病人產(chǎn)生非理性認知，對自身機體健康與人格和應激性都有不良影響[2]。慢性腎?。╟hronic kidney disease，CKD）的發(fā)病率高達10.8%，病人約1.3億人，其中終末期腎病病人數(shù)100 萬～200 萬人，隨著發(fā)病率的上升和血液凈化技術的發(fā)展，透析人群正以13.2%的年增長率不斷增加，接受透析的病人數(shù)近50萬人[3]。維持性血液透析病人因社會角色和生活方式發(fā)生變化、經(jīng)濟負擔加重、受病痛的折磨等原因，極易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒，嚴重影響治療效果和生活質量。改善病人臨床癥狀不再是治療的最終目標，緩解病人負性心理、提高治療依從性、優(yōu)化疾病應對方式以提升生活質量成為關注的重點[4‐5]。有研究表明，88.89%的病人有溝通交流的需求[6]，渴望獲得更多與醫(yī)護人員進行溝通交流的機會[7]。如何采取相應的方式方法與病人進行有效的溝通以保持病人心理平衡及社會狀態(tài)適應需求、促進身心健康，是當前醫(yī)務人員面臨的挑戰(zhàn)。Elizabeth[8]提出，治療性溝通是有針對性的、以對話為主要形式的一種手段，目的是幫助病人緩解不良情緒，最終改善護理結局。本研究將近年來國內外治療性溝通系統(tǒng)（therapeutic communication sys‐tem，TCS）應用于維持性血液透析負性情緒病人的研究現(xiàn)狀進行綜述，分析治療性溝通系統(tǒng)在我國維持性血液透析病人中的應用情況。

1 治療性溝通系統(tǒng)的概述

1.1 治療性溝通系統(tǒng)的概念 治療性溝通系統(tǒng)是在臨床治療與護理中，以病人為中心，通過醫(yī)護人員與病人及家屬的雙向溝通，探尋病人存在的問題、尋求解決問題的資源并利用一系列溝通技巧解決問題的一種干預方法[9]。治療性溝通根據(jù)病人的性格特點、存在問題、心理需求、文化背景、社會地位等制訂完善有效的、病人易于接受的、個性化的、有針對性的溝通方案，是人際間表達支持、提供信息和反饋、糾正非理性認知、給予希望的一種溝通，可幫助病人應對焦慮、抑郁等不良情緒[8]。治療性溝通是指醫(yī)護人員以溝通為治療手段進行治療，解決病人現(xiàn)存的主要問題，選擇時機，有目的、有原則、分層次地進行針對性的溝通，是對護患溝通的發(fā)展和深化，也是心理學上常見的一套治療工具[10]。

1.2 治療性溝通系統(tǒng)的發(fā)展 國外有學者在20 世紀60 年代就提出治療性溝通的說法，20 世紀90 年代才有學者將治療性溝通引進我國的醫(yī)療護理工作中。治療性 溝 通 系 統(tǒng) 多 用 于 腫 瘤[11‐23]、神 經(jīng) 內 科[24‐32]、慢 性 疾病[33‐39]、血液透析[40‐43]、兒科[44‐46]、婦產(chǎn)科[47‐48]、損傷[49‐50]等負性情緒病人中，能幫助其緩解負性情緒、優(yōu)化疾病應對方式、提高生存質量和治療依從性且能提升護理服務質量[50‐51]，在臨床工作中越來越受重視。

1.3 治療性溝通系統(tǒng)的理論基礎 治療性溝通系統(tǒng)是應用各種基礎理論知識和專業(yè)知識[10]，如現(xiàn)代醫(yī)學模式、整體護理理論、系統(tǒng)科學理論、護理學、心理學、倫理學、人際溝通及人際關系等相關專業(yè)知識和相應的心理學溝通技巧而進行的一系列溝通活動。治療性溝通系統(tǒng)是以護理人員為主導地位，病人及家屬為主體進行的一種不斷互動、不斷循環(huán)的雙向溝通模式。

1.4 治療性溝通系統(tǒng)的三要素 關系性溝通、評估性溝通、治療性溝通是構成治療性溝通系統(tǒng)的三要素[10]，關系性溝通，即醫(yī)護人員與病人及家屬之間建立起相互熟悉、相互信任的治療關系；評估性溝通，即尋求解決問題所需的資源；治療性溝通，即幫助病人積極應對疾病、減輕病痛折磨、促進身心健康。三者層層遞進、不可分割，構成了一個個性化、專業(yè)化和系統(tǒng)化的治療性溝通系統(tǒng)模式，用來改善病人的負性心理，從而促進病人健康。

2 治療性溝通系統(tǒng)在負性情緒病人中的干預內容和效果評價

2.1 干預人員 實施治療性溝通系統(tǒng)的干預者主要有2 種形式：①護理人員全面負責的單一干預體，主要包括?？谱o士、主管護師或高年資護士、取得心理咨詢師資格證的骨干護士[24]。培訓合格的護理人員通過關系性溝通和評估性溝通，根據(jù)收集、統(tǒng)計基本信息為病人制訂最佳的干預方案并對干預對象實施溝通，護理人員負責整個干預活動[16，32，40，50，52]，有利于充分調動護士的工作積極性，但要求護士具有高水平的綜合性知識和組織協(xié)調能力。②以護士為主導的綜合性干預體。主要由醫(yī)生和護士組成，護士收集病人信息后醫(yī)護人員共同制訂溝通方案[26，36]，由護士進行溝通、預約下次溝通時間等。目前對我國負性情緒病人實施治療性溝通的干預者主要是由良好溝通能力的高年資專科護理人員承擔，缺乏醫(yī)護合作及多學科團隊綜合性干預體。

2.2 研究工具 實施治療性溝通的目的是緩解病人的負性情緒，優(yōu)化疾病應對方式，提高病人生命質量，提升護理服務質量。研究者主要采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）、醫(yī)院焦慮和抑郁量表（HADS）、自我感受負擔量表（SPBS）、Herth 希望水平量表（HHI）、癥狀自評量表（SCL‐90）、特質應對方式問卷（TCSQ）和研究者根據(jù)研究需要自行設計的護患滿意度調查表進行調查分析。

2.3 干預形式 治療性溝通系統(tǒng)的干預者與干預對象主要進行一對一的面對面溝通[24，27，31，39]，包括語言和非語言兩種方式[36，40]。針對病人個體化的問題進行單獨溝通，病人更易表露自己、訴說內心，有利于建立良好的護患關系；依據(jù)溝通的信息制定個體化的溝通方案；存在的問題可以得到針對性解決。干預者實施面對面的溝通便于更直接觀察干預對象的情緒變化、收集非語言信息，并及時反饋。有學者對干預對象出院后進行門診或打電話的形式進行隨訪評價，所有研究中未見基于網(wǎng)絡的形式進行溝通的延續(xù)[38]。

2.4 干預內容 干預者在入院宣教、專科知識宣教等常規(guī)護理的基礎上，實施治療性溝通系統(tǒng)干預，包括關系性溝通、評估性溝通、治療性溝通3 個方面的溝通內容[18，35]。

2.4.1 與病人建立良好的護患關系 了解病人的認知、情緒和態(tài)度、有針對性和目的性地實施心理、生理和社會支持。由干預者對病人進行關系性溝通，盡量滿足病人治療及生活上的需求，以建立良好的護患關系。

2.4.2 全面評估病人 評估病人對疾病相關知識的認知狀態(tài)和發(fā)病后焦慮、抑郁等負性心理的表現(xiàn)。干預人員耐心傾聽病人的訴說，鼓勵病人表達內心真實的感受，并適時表達對病人疾病不適和心理狀態(tài)的同情和理解，以贏得病人的信任，及時掌握病人的情緒變化、疾病應對方式及引起病人非理性認知和消極應對方式的主要原因。

2.4.3 制訂溝通方案并實施 運用循證與評判的思維方式，在制訂符合病人需求的個性化治療性溝通方案的基礎上，干預人員就不良情緒與病人或家屬進行面對面的雙向交流，合理運用心理防御機制，結合支持、認知、行為矯正、情緒宣泄、放松訓練等心理治療干預技術，恰當應用提問、傾聽、說服、共情等溝通技能，針對病人不同的心理特點及認知和應對方式狀況進行干預[12，16]，說明不良情緒和消極應對方式會影響身心健康，以期病人轉變認知和應對方式，引導病人進行全面的身心調整。

2.5 干預方法

2.5.1 “五知”法 關系性溝通和評估性溝通階段的干預方法主要有：①知人，通過與病人及家屬的關系性溝通，了解病人的一般情況和社會背景；②知病，系統(tǒng)查閱病人診療記錄，收集病人既往史、一般診療情況等資料；③知因，評估性溝通結束后將溝通過程中收集的信息進行整理，反復閱讀與分析，找出引起病人負性情緒的主要原因；④知需求，通過反復閱讀與分析評估性溝通的結果，找出病人所缺乏的信息和所希望得到的結果；⑤知資源，通過關系性溝通和評估性溝通，了解病人透析歷程及潛在的可利用資源，為病人充分利用自身資源及針對性溝通做準備。

2.5.2 溝通技巧和具體方法 治療性溝通階段是在關系性溝通和評估性溝通的基礎上，使用說服、傾聽、共情、跟蹤等溝通技巧，根據(jù)病人的不同社會文化背景探尋適合此病人的溝通方案。在雙方明確溝通目的的情況下，適時適景地與病人及家屬進行溝通，針對每位病人的影響因素給予個體化的溝通治療。過程中反復評價病人的言行，以期緩解病人的負性情緒。主要干預方法有以下4 個方面：①信息支持，針對病人目前所需要的、所缺乏的相關知識，從多學科、多層面的角度與病人溝通。用臨床上利用透析生存年數(shù)較長的案例來引導病人，給予希望。還可以通過網(wǎng)絡為病人發(fā)送相關內容，使其獲得更多的信息。②情感支持，鼓勵病人表達、宣泄、釋放情感（如傾訴、日記法等），傾聽病人的真實感受和想法。指導病人應用放松療法（如深呼吸、轉移注意力等），同時指導家屬認識到支持性力量對病人身心健康的重要性，做好雙方的交流和情感共享，營造溫馨的家庭氣氛，強大的家庭后盾能使病人及時調整心態(tài)。③社會支持，根據(jù)病人的社會文化背景，明確病人的社會資源與其對社會支持的需求間是否達到了平衡。醫(yī)護人員鼓勵病人回歸社會，承擔相應的責任，做自己喜歡的事情，體現(xiàn)自我價值，增加自信心。鼓勵病人在不加重體力負荷的情況下進行體育鍛煉、郊外踏青等社交活動。鼓勵病人之間相互交流，通過病友間的現(xiàn)身說法、交流自身體會來堅定病人戰(zhàn)勝疾病的信心。④認知重建，在以上3 點的支持下，對病人存在的負性情緒進行干預。根據(jù)病人自身的思維方式幫助病人自我邏輯推理，使其主動認識到自我認知的不合理之處，運用信息支持、情感支持和社會支持使其感受到積極的心態(tài)、合理的認知對疾病與生活可以產(chǎn)生的積極影響，從而幫助病人完成認知的重建。

2.5.3 反饋評價 每次治療性溝通結束后分析、評價問題解決情況，以便及時調整溝通方案，鞏固溝通效果，并為下一次的溝通做好準備。評估性溝通和治療性溝通是一個循環(huán)的過程，始終貫穿于整個干預過程中。

2.6 干預劑量 指干預持續(xù)的時間、周期和頻率，針對病人不同時期的心理特點、干預對象及干預效果確定干預次數(shù)，一般為3～8 次，每次20～50 min，總干預時間持續(xù)1～6 個月。溝通時間盡量避開病人檢查、治療、護理操作、康復訓練及休息進餐時間，以16：00～20：00 為宜。干預階段不同，干預劑量存在差異；不同研究者設定的干預劑量也有所不同。Fu 等[38]的研究在干預前期與病人溝通密切，全面了解、評估病人以制定個體化的干預方案，每次干預30～50 min，共6～8次，干預后期病人的認知狀況開始轉變、應對方式改變、負性情緒有所緩解、存在的問題減少，每次干預時間縮短至20～30 min，每個月1 次。

2.7 干預效果 實施治療性溝通的目的是緩解病人的負性情緒，優(yōu)化疾病應對方式，提高病人生命質量，提升護理服務質量。主要從功能指標和滿意度指標2個方面進行效果評價。功能指標包括病人依從性和生命質量、希望水平等，使用對應的量表進行調查分析，研究結果顯示，干預后緩解了病人的負性情緒[17‐18，25，30，36，53]、優(yōu)化了疾病應對方式[15，20，22，40]、提高了生活質量[35，37]和希望水平[16，23，44]。滿意度指標包括病人和健康照顧者的滿意度，側重于病人的滿意度，使用研究者根據(jù)研究需要自行設計的護理滿意度調查表，干預后護理滿意度得分提高[52，54‐55]。

3 治療性溝通系統(tǒng)在我國的應用情況及建議

3.1 缺乏專業(yè)性和系統(tǒng)性、認識不完善 我國治療性溝通是在借鑒國外的基礎上發(fā)展起來的，為病人提供有目的、有原則、分層次的針對性溝通，以緩解其負性情緒，解決病人現(xiàn)存或潛在的問題?？傮w而言，我國治療性溝通的工作是憑經(jīng)驗開展的，缺乏系統(tǒng)性、專業(yè)性和理論模式的運用。Gary 等[56]用“WHAT”模式將治療性溝通概念化，即觀察、傾聽、關注和超越，系統(tǒng)和標準的溝通模式在護理和醫(yī)學等領域取得良好效果。Webster[57]的將治療性溝通的各項技巧和概念標準化，促進了護理人員與病人進行更好的溝通。Kourosh等[36]運用Peplau 理論模式對冠狀動脈旁路搭橋病人實施治療性溝通，病人焦慮和抑郁癥狀緩解。國內有關治療性溝通的研究對象多集中于住院的病人，研究場所多數(shù)集中在醫(yī)院，鄔艷紅等[58]的研究對象為發(fā)熱門診病人。許多國外學者關于治療性溝通有不同于國內的研究成果，值得借鑒和學習。建議多開展中外學術交流，了解國外護理研究進展和先進的國際性學術知識。

3.2 干預人員單一 當前國內治療性溝通系統(tǒng)的干預者主要是?？谱o士，醫(yī)生的參與率很低，沒有多學科團隊合作。治療性溝通的干預者被要求有豐富的臨床和護理經(jīng)驗、扎實的?？浦R和技能、良好的溝通能力以及相關的心理學知識、營養(yǎng)方面知識等，而單一的?？谱o士小組很難符合要求。因此，提高醫(yī)生的參與率，避免形式化的工作，組建?？漆t(yī)生、護士、營養(yǎng)師、心理咨詢師和衛(wèi)生信息技術人員的跨學科專業(yè)團隊，可以有效地保證治療性溝通的質量并實現(xiàn)維持性血液透析病人透析間歇期的延續(xù)性溝通。

3.3 效果評價指標局限 研究者采取的效果評價指標多局限于負性情緒、希望水平、自我管理、應對方式、生活質量的量表調查，多帶有主觀性，缺乏對病人臨床主要癥狀、實驗室指標及社會支持的探討。建議在今后的研究中讓家庭成員甚至社區(qū)人員參與到干預規(guī)劃中，關注病人的社會支持情況和客觀的主要臨床癥狀與實驗室指標等，并對其進行有效的效果評價。

3.4 缺乏遠期效果追蹤 治療性溝通系統(tǒng)的干預對象多為住院病人，干預時間局限于在院期間，總干預時間持續(xù)1～6 個月，對病人的干預效果缺乏遠期追蹤評價。建議在以后的研究中把研究對象的范圍擴大到門診維持性血液透析病人中。維持性血液透析病人每周2 次或3 次的規(guī)律透析，提供了治療性溝通的機會和時間。責任護士在提高專科知識和技能的同時加強溝通技巧、心理學知識和營養(yǎng)方面知識的學習，利用護理工作完成之余的時間與病人及家屬進行溝通，同時組建跨學科的專業(yè)團隊，利用衛(wèi)生信息技術，建立病人的電子檔案，借助網(wǎng)絡平臺把干預規(guī)劃延伸到有條件使用網(wǎng)絡的病人中，使其在透析間歇期能繼續(xù)進行溝通。在人力物力成本基本沒有增加的情況下，提高溝通效率、延長干預時間并定期進行效果追蹤。

4 小結

個性化、專業(yè)化、系統(tǒng)化和標準化的溝通成為臨床疾病治療及輔助治療的手段之一，促進醫(yī)護人員在這個平臺上踐行現(xiàn)代醫(yī)學模式及現(xiàn)代護理模式，為我國開展優(yōu)質護理服務提供新思路、新方法，并創(chuàng)建和諧的醫(yī)患關系。治療性溝通系統(tǒng)運用各種特殊的溝通技巧，給予病人情感支持，幫助病人轉變非理性認知、緩解負性情緒、優(yōu)化疾病應對方式、增加治療希望、提高生活質量、提升病人對護理工作的滿意度。治療性溝通不需要醫(yī)生的醫(yī)囑，護理人員可以獨立提供護理干預方法，符合人性化護理，且簡單易行、無痛苦、無需額外設備、成本低，較藥物治療安全且無不良反應，能滿足病人對整體護理的需求且有利于護患溝通，值得在臨床上推廣。

我國治療性溝通系統(tǒng)的研究還處于初級階段，開展治療性溝通工作很多是憑經(jīng)驗進行的，還存在對治療性溝通系統(tǒng)的認識不完善、干預方案缺乏專業(yè)性和系統(tǒng)性、干預人員單一、效果評價局限、缺乏遠期效果追蹤等一些問題，在以后的研究工作中，應結合我國醫(yī)療環(huán)境的實際情況，多學習和借鑒國外相關研究的經(jīng)驗，提升研究的深度和廣度，為進一步開展治療性溝通系統(tǒng)在維持性血液透析病人中的研究提供循證基礎。