髕周內(nèi)面推拿治療膝骨關(guān)節(jié)炎驗案1則

王婷婷，湯興華

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州350122；2.福建省南平市人民醫(yī)院，福建 南平353100)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種由多種因素導(dǎo)致的以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬和功能喪失[1]。KOA在中老年人群中發(fā)病率較高，隨著人口老年化加劇，KOA發(fā)病率持續(xù)上升，成為世界公共衛(wèi)生亟須解決的問題之一。湯興華，碩士生導(dǎo)師，福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬南平市人民醫(yī)院主任醫(yī)師，致力于頸腰椎、膝關(guān)節(jié)等脊柱及四肢相關(guān)疾病等研究，臨床診治KOA有豐富的經(jīng)驗。筆者有幸跟隨湯興華主任醫(yī)師從事臨床研究工作，發(fā)現(xiàn)其應(yīng)用髕周內(nèi)面推拿治療KOA，在緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)活動度方面療效顯著，現(xiàn)分享案例1則。

患者，女，87歲，以“腰痛伴左下肢疼痛半年余，加劇2d”為主訴于2020年1月10日由門診擬“腰椎間盤突出癥，左膝骨關(guān)節(jié)炎”收住入院?；颊呷朐呵鞍肽暧啵瑒诶酆箝_始出現(xiàn)腰部疼痛，彎腰受限，轉(zhuǎn)側(cè)不利，日輕夜重，痛處拒按，臥床休息后疼痛稍緩解，伴左下肢麻木，神疲倦?。粺o間歇性跛行，無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無潮熱、盜汗，無進行性消瘦，咳嗽、噴嚏時癥狀無明顯加重，曾多次于本院門診就診，行針灸、推拿、理療等治療后，癥狀改善。2d前勞累后上述癥狀再發(fā)，疼痛劇烈，休息后未緩解，為進一步治療，門診收住入院?？滔掳Y：腰部疼痛劇烈，彎腰受限，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛處拒按，伴左下肢麻木，左膝關(guān)節(jié)疼痛，屈伸活動受限，行走困難(扶拐行走)，神疲、倦怠，納寐較差，二便調(diào)。輔助檢查：數(shù)字化X線攝影結(jié)果顯示左髕骨后上下緣可見骨質(zhì)增生改變，左脛骨髁間隆突增生，左膝關(guān)節(jié)邊緣見骨質(zhì)增生改變，左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙稍變窄，關(guān)節(jié)關(guān)系良好；左脛腓骨骨質(zhì)完整，骨皮質(zhì)光滑、連續(xù)，骨小梁清晰，未見明顯骨折征，關(guān)節(jié)間隙正常，關(guān)節(jié)關(guān)系良好。診斷：腰椎間盤突出癥，左膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病。入院后完善相關(guān)檢查，對腰椎間盤突出癥予以針灸推拿相關(guān)治療后好轉(zhuǎn)，1月15日查房訴左膝關(guān)節(jié)疼痛較明顯。查體：一般情況尚可，左膝關(guān)節(jié)略腫，關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)及髕前腘窩部均有不同程度壓痛，活動度：90°-0°-0°，視覺模擬評分法(VAS)評分10分，當即予以髕周內(nèi)面推拿。具體操作如下：①髕周內(nèi)面按壓：一手向上、內(nèi)、外各方向推動髕骨至極限位，另一手拇指指腹向上，按壓髕周內(nèi)面，力度以患者有較明顯痛脹感、能承受為度。每次按壓約30s，然后放松至自然回位，以上操作各做3遍。②髕尖粗面推拿：一手拇指、食指按住髕底的內(nèi)外側(cè)緣，把髕骨推向遠側(cè)，使髕尖向前翹起；另一手的拇指指腹在內(nèi)外膝眼向上、髕尖粗面做滑動按壓，按壓范圍遍及整個髕尖粗面，力度以患者有較明顯痛脹感、能承受為度，每次滑動按壓時間約30s，內(nèi)、外膝眼各重復(fù)3遍。治療后立即行活動度測量：120°-0°-0°，VAS 評分9分，疼痛有所減輕，活動度改善明顯。隔日治療1次。治療3次后，患者膝關(guān)節(jié)疼痛大部分緩解，功能明顯改善。出院1個月后，電話隨訪，患者訴在家已能活動自如，偶爾外出活動尚有微痛。

按語：膝關(guān)節(jié)疼痛和活動受限是KOA患者就診的主要原因。研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)疼痛和積液可引發(fā)肌力抑制，導(dǎo)致股四頭肌功能障礙[2]。其中股內(nèi)側(cè)肌首先受到抑制，并出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)力學(xué)失衡，進而影響膝關(guān)節(jié)活動度[3]。股四頭肌功能障礙會加速該病的進展，久病不愈，還會誘發(fā)精神疾病。研究顯示，KOA抑郁癥狀與疼痛加劇、身體機能下降有關(guān)，KOA嚴重疼痛者約1/5會出現(xiàn)抑郁狀態(tài)[2]。因此緩解疼痛成為治療該病的關(guān)鍵問題?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，KOA是整個關(guān)節(jié)的病變，不單是軟骨退變，還涉及具有滑膜的關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪墊、半月板和韌帶等周圍軟組織的病變[4]。KOA疼痛主要是炎性介質(zhì)引起關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍軟組織中傷害性感受器興奮的結(jié)果[5]。故臨床醫(yī)師給患者查體時還意尋找壓痛點，有助于病灶的發(fā)現(xiàn)。

KOA屬于中醫(yī)“痹證”范疇?！端貑枴っ}要精微論》載：“膝為筋之府?！薄端貑枴ゐ粽摗吩唬骸白诮钪魇嵌麢C關(guān)也?！北砻鹘畹墓δ堋，F(xiàn)代“筋”的概念，從廣義上講，筋是人體頭、四肢及軀干部位除了骨骼以外所有的軟組織[6]。膝關(guān)節(jié)的筋包括關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、韌帶、肌肉、肌腱、筋膜、脂肪墊、血管及神經(jīng)的軟組織[6]?！鹅`樞·經(jīng)筋》載：“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為腧?！泵鞔_指出治療筋病的原則是以痛為腧，因此在查體時要注重尋找膝關(guān)節(jié)周圍的阿是穴?，F(xiàn)代研究證實，阿是穴在鎮(zhèn)痛方面效果顯著[7]。湯興華主任醫(yī)師發(fā)現(xiàn)許多患者髕周內(nèi)面多有壓痛點，在該處進行推拿可以明顯緩解疼痛，從而減輕疼痛性肌力抑制，提高下肢肌力，改善膝關(guān)節(jié)活動度。

髕周內(nèi)面即髕骨的內(nèi)面周圍，包括髕尖粗面，其下附著髕下脂肪墊。隨著人們對KOA發(fā)病機制研究的深入，發(fā)現(xiàn)髕下脂肪墊可能在KOA的發(fā)病、進展過程及膝關(guān)節(jié)疼痛中發(fā)揮重要作用。髕下脂肪墊與滑膜緊密接觸，研究發(fā)現(xiàn)，髕下脂肪墊具有潛在的生物力學(xué)、內(nèi)分泌功能，可產(chǎn)生多種炎癥細胞因子、趨化因子、炎癥介質(zhì)和抗炎癥因子，對關(guān)節(jié)軟骨起調(diào)節(jié)作用[8]。因此針對該部位的治療具有積極意義。針對髕下脂肪墊的治療，《宣蟄人軟組織外科學(xué)》提出采用特定手法松動治療[9]。劉雪潔等[10]采用滑動按壓髕尖粗面治療早期原發(fā)性髕下脂肪墊損害性膝前痛，療效確切且持久，并推薦該手法可作為該病的首選治療方法。湯興華主任醫(yī)師基于多年的臨床經(jīng)驗及豐富的知識儲備，將該手法擴展至對整個髕周內(nèi)面的推拿，并命名為“髕周內(nèi)面推拿”。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)疼痛是KOA患者亟須解決的訴求，基于以痛為腧的治療原則，針對髕周內(nèi)面壓痛點的治療可以較快緩解患者疼痛，改善關(guān)節(jié)活動度，增加患者的自信心，并使患者更好地配合后續(xù)的治療。該病例表明應(yīng)用髕周內(nèi)面推拿治療KOA，即刻臨床療效顯著；但尚未對該治療方法進行系統(tǒng)的臨床觀察和研究，這是下一步工作的重點。