分化型甲狀腺微小癌的手術(shù)治療方法及效果探討

江濱

分化型甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)中常見(jiàn)的惡性腫瘤疾病類型,與未分化型甲狀腺癌同屬甲狀腺癌,主要分類依據(jù)為組織學(xué)依據(jù),同時(shí)分化型甲狀腺癌又可以分類為乳頭狀甲狀腺癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)和濾泡狀甲狀腺癌(follictalar thyroid carcinoma,FTC)［1］。在實(shí)際的治療過(guò)程中主要采用手術(shù)方式進(jìn)行治療,本文就治療方法進(jìn)行研究,并且探討根據(jù)患者實(shí)際病情給予針對(duì)性手術(shù)治療的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017 年1 月～2019 年12 月收治的50 例分化型甲狀腺癌患者作為研究對(duì)象,隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,每組25例。實(shí)驗(yàn)組患者中男5例,女20 例；年齡18～52 歲,平均年齡(41.24±8.20)歲；體重55～68 kg,平均體重(65.5±5.8)kg。對(duì)照組患者中男6 例,女19 例；年齡19～53 歲,平均年齡(41.15±7.39)歲；體重55～67 kg,平均體重(67.1±5.9)kg。兩組患者的性別、年齡、體重等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)術(shù)前穿刺或術(shù)中病理證實(shí)為分化型甲狀腺癌,所有對(duì)照組患者術(shù)前或術(shù)中均簽署要求雙側(cè)全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃及改良頸外側(cè)組淋巴清掃治療同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重精神病患者；合并其他部位嚴(yán)重惡性腫瘤患者；因?yàn)楦鞣N因素拒絕進(jìn)行檢查的患者。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),委員會(huì)對(duì)本研究每一項(xiàng)工作進(jìn)行全程監(jiān)督。

1.2 方法 對(duì)照組采用雙側(cè)甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)及患側(cè)頸部淋巴結(jié)改良清掃治療方式進(jìn)行治療。實(shí)驗(yàn)組根據(jù)患者實(shí)際情況給予針對(duì)性手術(shù)治療方式,具體如下。

1.2.1 成立手術(shù)治療小組 對(duì)患者的分化型甲狀腺癌情況進(jìn)行分析,采用循證方式提出問(wèn)題,并且在問(wèn)題基礎(chǔ)上結(jié)合以往的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和院內(nèi)外相關(guān)參考文獻(xiàn)基本確定治療方案。

1.2.2 治療方案分類與實(shí)施 將患者的癌癥表現(xiàn)進(jìn)行分型,如果是雙側(cè)甲狀腺癌并且伴有頸淋巴結(jié)腫大的患者,進(jìn)行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃及改良雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；如果是處于低危早期分化型甲狀腺癌的患者,則行單側(cè)甲狀腺全切+甲狀腺峽部切除術(shù)；如果是出現(xiàn)微小浸潤(rùn)濾泡狀甲狀腺癌的,并且包膜位于下極的乳頭狀甲狀腺癌患者,則采用患側(cè)全切術(shù)+對(duì)側(cè)大部分切除手術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)切除；如果是癌癥病灶較多且出現(xiàn)明顯頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)包膜的患者則進(jìn)行甲狀腺全切術(shù)+雙側(cè)頸淋巴結(jié)廓清術(shù)。同時(shí)不同年齡段的患者應(yīng)當(dāng)適當(dāng)改變手術(shù)方式。

1.2.3 基礎(chǔ)手術(shù)工作 ①術(shù)前準(zhǔn)備：采用氣管插管麻醉方式,有效保證患者在手術(shù)中呼吸順暢,隨后引導(dǎo)患者采取仰臥體位,根據(jù)患者的身形適當(dāng)墊高肩部,拉伸患者頭部,保持后仰狀態(tài),充分暴露術(shù)野。為方便手術(shù)順利進(jìn)行,防止手術(shù)當(dāng)中患者頭部?jī)A斜移動(dòng)污染切口,頭部?jī)蓚?cè)可以考慮使用沙袋等具有緩沖固定作用的工具進(jìn)行固定。②甲狀腺上極的處理：主刀醫(yī)生對(duì)患者上側(cè)進(jìn)行分離,按照規(guī)范切斷甲狀腺懸韌帶,并且及時(shí)結(jié)扎,隨后順著甲狀腺側(cè)葉外部分用手指慢慢的向上極進(jìn)行剝離,完全暴露出上極,接著將甲狀腺葉朝著下方內(nèi)部進(jìn)行牽引,再用小拉鉤將甲狀腺前肌群上斷端向上拉開(kāi),露出上極,在實(shí)施過(guò)程中,需要嚴(yán)格按照操作規(guī)范,細(xì)致操作以免割傷患者附近相關(guān)神經(jīng)。繼續(xù)鈍性分離甲狀腺上級(jí)的后面,遇有血管分支時(shí),可予結(jié)扎、切斷。將甲狀腺輕輕牽向內(nèi)側(cè),在腺體外緣的中部可找到甲狀腺中靜脈,分離后,結(jié)扎、剪斷。③峽部處理：在游離甲狀腺下極后用血管鉗由峽部下緣的氣管前方向上分離峽部后方,將鉗尖由峽部上方穿出。張開(kāi)血管鉗,擴(kuò)大峽部和氣管間的間隙,引過(guò)兩根粗絲線,分別在峽部左右結(jié)扎后在兩結(jié)扎線之間將其切斷。④切除甲狀腺：一般來(lái)說(shuō),按照外側(cè)預(yù)定的切斷線采用一排或兩排蚊式直血管鉗夾住少許腺體組織。然后在血管鉗上方楔形切除部分甲狀腺。對(duì)于單側(cè)切除患者,還需要先行喉返神經(jīng)解剖并游離至入喉處,再將腺體完全切除。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組患者的治療效果、生活質(zhì)量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.1 治療效果 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：有效：術(shù)后1 個(gè)月甲狀腺球蛋白(Tg)正常,甲狀腺彩超未發(fā)現(xiàn)腫物存在；無(wú)效(術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查Tg 異常或彩超提示有腫瘤存留。

1.3.2 生活質(zhì)量 包括交談能力、吞咽能力、疼痛程度、運(yùn)動(dòng)能力,所有指標(biāo)均按照0(完全不能)、1(稍微能夠)、2(大部分能夠)、3(基本能夠)進(jìn)行分級(jí)。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥 在1 個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查,并在后續(xù)恢復(fù)過(guò)程中采用隨訪的方式統(tǒng)計(jì)分析患者出現(xiàn)術(shù)后低鈣、乳糜漏等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果對(duì)比 對(duì)照組治療有效25 例(100%)、無(wú)效0 例(0)；實(shí)驗(yàn)組治療有效25 例(100%)、無(wú)效0 例(0)。兩組治療有效率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0,P=1＞0.05)。

2.2 兩組生活質(zhì)量對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組交談能力分級(jí)(2.01±0.14)級(jí)、飲食能力分級(jí)(1.89±0.11)級(jí)、運(yùn)動(dòng)能力分級(jí)(2.45±0.12)級(jí)均高于對(duì)照組的(1.56±0.51)、(1.47±0.31)、(2.10±0.33)級(jí),疼痛程度分級(jí)(1.65±0.24)級(jí)低于對(duì)照組的(2.12±0.45)級(jí),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.254、6.384、4.984、4.608,P=0.000、0.000、0.000、0.000＜0.05)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 對(duì)照組術(shù)后發(fā)生低鈣3 例(12.0%),乳糜漏2 例(8.0%),并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.556,P=0.018＜0.05)。

3 討論

在臨床手術(shù)治療中,雙側(cè)甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)及患側(cè)頸部淋巴結(jié)改良清掃手術(shù)是最常見(jiàn)的根治性治療方式之一,該術(shù)式對(duì)分化型甲狀腺癌治療效果雖然十分有用,但是多年的手術(shù)治療數(shù)據(jù)表明,每例患者之間存在個(gè)體差異,癌癥對(duì)甲狀腺的影響、擴(kuò)散速度、有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等因素對(duì)于實(shí)際治療效果影響巨大［2,3］,對(duì)于絕大多數(shù)微小癌患者該術(shù)式是擴(kuò)大治療的術(shù)式,且對(duì)于有明顯遠(yuǎn)處頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者清掃范圍還存在不足。很多患者的病灶為單發(fā)的微小癌,且很多微小癌患者都沒(méi)有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在,在這種情況下,單純進(jìn)行雙側(cè)甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)及患側(cè)頸部淋巴結(jié)改良清掃手術(shù)具有一定的片面性。對(duì)于存在遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,該術(shù)式并未達(dá)到根治的目的,但是本研究對(duì)照組患者均不存在明顯的遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移,并不影響治療效果。另外,該術(shù)式還可引起術(shù)后低鈣、乳糜漏等并發(fā)癥,患者術(shù)后生活質(zhì)量往往受到極大影響,因此實(shí)施具有針對(duì)性的手術(shù)方式變得十分重要［4］。

個(gè)體化手術(shù)治療方式在結(jié)合了全切手術(shù)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上,對(duì)患者進(jìn)行較為充分的病情分析,觀察甲狀腺癌對(duì)機(jī)體的影響、擴(kuò)散速度、有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等因素,隨后制定相關(guān)的手術(shù)治療方式,制定了常規(guī)甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+雙側(cè)頸淋巴結(jié)改良清掃術(shù)、甲狀腺患側(cè)全切+甲狀腺峽部切除術(shù)、甲狀腺患側(cè)全切+對(duì)側(cè)大部分切除手術(shù)、甲狀腺患側(cè)全切術(shù)+對(duì)側(cè)大部分切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)、甲狀腺全切+雙側(cè)頸廓清等多樣化的針對(duì)性手術(shù)［5-8］。根據(jù)患者的實(shí)際病情給予手術(shù)組合方式的實(shí)施,更加有效的對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行切除,并且能夠明顯減輕因?yàn)槭中g(shù)范圍過(guò)大所導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,更加具有實(shí)際治療意義。

在本研究中,經(jīng)過(guò)不同方法治療后,兩組治療有效率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0,P=1＞0.05)。實(shí)驗(yàn)組交談能力分級(jí)(2.01±0.14)級(jí)、飲食能力分級(jí)(1.89±0.11)級(jí)、運(yùn)動(dòng)能力分級(jí)(2.45±0.12)級(jí)均高于對(duì)照組的(1.56±0.51)、(1.47±0.31)、(2.10±0.33)級(jí),疼痛程度分級(jí)(1.65±0.24)級(jí)低于對(duì)照組的(2.12±0.45)級(jí),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.254、6.384、4.984、4.608,P=0.000、0.000、0.000、0.000＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.556,P=0.018＜0.05)。

綜上所述,由于甲狀腺癌惡性程度低,病情發(fā)現(xiàn)緩慢,根據(jù)患者實(shí)際情況將針對(duì)性手術(shù)治療應(yīng)用于分化型甲狀腺微小癌的治療中,能夠有效遏制病情發(fā)展,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生少,患者生活質(zhì)量得到提高,使用價(jià)值較高。