分析保留迷走神經(jīng)和幽門微創(chuàng)手術(shù)治療早期原發(fā)性胃癌患者的療效

陳燁楠

原發(fā)性胃癌屬于多原發(fā)胃腫瘤的一種,該疾病是由胃組織細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化引起,好發(fā)于胃黏膜上皮部位。原發(fā)性胃癌早期無明顯癥狀,多數(shù)患者僅表現(xiàn)出厭食、消瘦。隨著疾病的發(fā)展,患者中晚期會出現(xiàn)嘔吐、惡心、食欲匱乏、黑便等癥狀。隨著醫(yī)療條件的不斷發(fā)展,早期原發(fā)性胃癌的檢出率呈上升趨勢［1］。早期原發(fā)性胃癌還沒有造成轉(zhuǎn)移,因此這一階段是最理想的治療期間,通過手術(shù)切除腫瘤和根據(jù)病情用藥,可控制病情發(fā)展,緩解臨床癥狀。D2 淋巴結(jié)清除是根治性胃癌切除的治療方法之一,其目的是清掃胃周的淋巴結(jié),該手術(shù)方法能夠有效防止切除術(shù)后的復(fù)發(fā)以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。D2 淋巴結(jié)清除+兩階段法遠(yuǎn)端胃切除術(shù)能夠有效清除淋巴結(jié)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,微創(chuàng)手術(shù)在早期胃癌治療中得到廣泛應(yīng)用,微創(chuàng)手術(shù)對患者機(jī)體損傷較小,對其產(chǎn)生的應(yīng)激傷害更輕微,有利于術(shù)后恢復(fù)。為此本文通過觀察保留迷走神經(jīng)和幽門微創(chuàng)手術(shù)的治療效果,研究該手術(shù)模式在治療早期原發(fā)性胃癌患者中的價(jià)值,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院于2018 年4 月～2019 年4 月期間收治的68 例早期原發(fā)性胃癌患者,通過隨機(jī)分組法分為對照組和實(shí)驗(yàn)組,各34 例。對照組中男17 例,女17 例,年齡42～63 歲；實(shí)驗(yàn)組中男20 例,女14 例,年齡42～61 歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本次研究經(jīng)患者同意,經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者經(jīng)活檢、腹部增強(qiáng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描診斷為早期原發(fā)性胃癌。②腫瘤遠(yuǎn)端與幽門間距＞5 cm。③簽署知情同意書。④病歷資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在重要器官功能性障礙。②腹腔鏡手術(shù)不耐受。③存在精神疾病。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 對照組 給予D2 淋巴結(jié)清除+兩階段法遠(yuǎn)端胃切除術(shù)。術(shù)前常規(guī)消毒,行全身麻醉,取平臥位。以腹白線為基準(zhǔn)做一正中切口。進(jìn)腹,明確腹腔、盆腔是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,患者腫瘤均未累及周圍組織器官,可采取根治性切除。切除大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸系膜前葉,從左側(cè)解剖,直至幽門下方。于根部切斷并結(jié)扎胃網(wǎng)膜右動靜脈和幽門下血管。保留No4 組淋巴結(jié)于標(biāo)本側(cè)。做Kocher 切口并以食指、拇指控制肝門,于根部切斷并結(jié)扎胃右動靜脈和幽門上血管,保留No5 組淋巴結(jié)于標(biāo)本側(cè)。于腫瘤遠(yuǎn)端4 cm 左右切斷十二指腸。切開肝胃韌帶至腹段食管右側(cè),保留No3、No1 組淋巴結(jié)于標(biāo)本側(cè)。翻轉(zhuǎn)左上腹并向上將胃體提起,控制肝總動脈、胃左動靜脈等血管。切除No8、No9、No12a、No7、No11 組淋巴結(jié),并將其四周脂肪組織一并切除。切斷胃后血管,切除小網(wǎng)膜前葉和后葉清掃淋巴結(jié)。在預(yù)切除線處將淋巴結(jié)、胃體切除,重建消化道,留置引流管,關(guān)腹。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 給予保留迷走神經(jīng)和幽門微創(chuàng)手術(shù)?；颊咝g(shù)前準(zhǔn)備同對照組一致,固定雙腿,抬高手術(shù)床,于肚臍下方建立一觀察孔。建立操作孔,建立氣腹。從No5、No8a、No9 組開始清掃淋巴結(jié),保留迷走神經(jīng)干支、幽門清掃No6 淋巴結(jié)。切斷胃左動脈、迷走神經(jīng)胃后支。于下腹部正中做一小切口,于腹腔鏡下確定病灶擬定切除線行胃切除術(shù)。于距離病灶上界5 cm 處、幽門3 cm 處切除胃。而后行食管胃端-端吻合術(shù),關(guān)腹。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)、生活質(zhì)量、術(shù)后1 年隨訪生存率。①手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量,手術(shù)時(shí)間越短,術(shù)中出血量越少,表示手術(shù)效果越好。②生活質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)包括術(shù)后的精力、精神健康、生理機(jī)能、一般健康狀況、生理職能,評分越高表示患者術(shù)后生活質(zhì)量越好。③護(hù)理人員在術(shù)后1 年進(jìn)行隨訪,記錄患者生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間為(234.45±39.83)min,術(shù)中出血量為(105.66±32.59)ml；對照組患者的手術(shù)時(shí)間為(259.97±41.79)min,術(shù)中出血量為(121.31±31.31)ml。實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間短于對照組、術(shù)中出血量少于對照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.578、2.019,P=0.012、0.048＜0.05)。

2.2 兩組患者的生活質(zhì)量比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后的精力評分為(68.95±1.92)分,精神健康評分為(70.27±1.57)分,生理機(jī)能評分為(73.51±1.32)分,一般健康狀況評分為(70.36±1.43)分,生理職能評分為(67.16±1.35)分；對照組術(shù)后的精力評分為(67.63±1.69)分,精神健康評分為(69.45±1.75)分,生理機(jī)能評分為(72.01±1.04)分,一般健康狀況評分為(69.01±1.04)分,生理職能評分為(66.37±1.55)分。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后的精力、精神健康、生理機(jī)能、一般健康狀況、生理職能評分均高于對照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.009、2.034、5.205、4.452、2.241,P=0.004、0.046、0.000、0.000、0.028＜0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后1 年隨訪生存率比較 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后1 年隨訪生存33 例,死亡1 例,術(shù)后生存率為97.06%；對照組患者術(shù)后1 年隨訪生存32 例,死亡2 例,術(shù)后生存率為94.12%。兩組患者術(shù)后1 年隨訪生存率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.349,P=0.555＞0.05)。

3 討論

原發(fā)性胃癌是一種惡性腫瘤發(fā)生在胃黏膜上皮部位的疾病,早期胃癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移較低,早期原發(fā)性胃癌患者無明顯癥狀,到中晚期患者表現(xiàn)出食欲不振、惡心嘔吐、大便黑色、腹瀉等癥狀,嚴(yán)重者甚至威脅生命。在早期治療的效果最好,通過外科手術(shù)切除腫瘤可控制病情,改善預(yù)后。胃癌手術(shù)一般行部分或全胃切除+周圍淋巴結(jié)清掃+消化道重建術(shù),根據(jù)手術(shù)途徑可分為腹腔鏡下手術(shù)和開腹手術(shù)兩種。

據(jù)國內(nèi)外研究報(bào)道,單純的外科手術(shù)能夠確保胃癌患者術(shù)后生存率達(dá)60%,早期原發(fā)性胃癌是指胃癌的腫瘤出現(xiàn)在胃部,還沒有造成轉(zhuǎn)移的情況,在早期采取外科手術(shù)治療可提高術(shù)后生存率［2］。在原發(fā)性胃癌患者的治療中淋巴結(jié)的清掃是確保手術(shù)效果的關(guān)鍵之處。兩階段法遠(yuǎn)端胃切除術(shù)結(jié)合D2 淋巴結(jié)清除將手術(shù)分為兩部分,在第一階段保留部分淋巴結(jié),行Kocher切口、切開肝韌帶、胃韌帶,為第二階段的淋巴結(jié)清除建立良好的解剖學(xué)基礎(chǔ),在第二階段清除手術(shù)過程中淋巴結(jié)［3］。手術(shù)過程中應(yīng)注意胃結(jié)腸靜脈的處理,靜脈干撕裂易導(dǎo)致意外出血。若發(fā)生意外出血,應(yīng)當(dāng)立即暫停手術(shù),用紗墊壓迫局部,控制出血狀況。手術(shù)人員在切口完成后應(yīng)當(dāng)移除紗墊,對掌壓迫出血部位并縫合出血處［4］。在清除淋巴結(jié)過程中冠狀靜脈撕裂易導(dǎo)致意外出血。若發(fā)生意外出血,應(yīng)當(dāng)用手壓迫控制出血處,在切斷動脈后立即處理出血點(diǎn)。有報(bào)道指出該手術(shù)模式能有效保障術(shù)后生存率,須注意的是該手術(shù)對患者易造成較大創(chuàng)傷,且術(shù)中存在出血風(fēng)險(xiǎn),不利于術(shù)后的恢復(fù)。腹腔鏡的出現(xiàn)為胃癌手術(shù)提供了創(chuàng)新思路,保留迷走神經(jīng)和幽門微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式相比,其具有創(chuàng)口小、出血少的優(yōu)勢,其安全性得以保障。迷走神經(jīng)和幽門的保留使患者的功能性組織完整,對術(shù)后營養(yǎng)吸收、恢復(fù)更有利［5］。在腹腔鏡輔助下該手術(shù)對胃組織的切除范圍比傳統(tǒng)手術(shù)更小,術(shù)后發(fā)生營養(yǎng)吸收障礙、腹瀉的幾率更低。

在本次研究中,對實(shí)驗(yàn)組實(shí)施保留迷走神經(jīng)和幽門微創(chuàng)手術(shù),實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間短于對照組、術(shù)中出血量少于對照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后的精力、精神健康、生理機(jī)能、一般健康狀況、生理職能評分均高于對照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者術(shù)后1 年隨訪生存率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。由此可見保留迷走神經(jīng)和幽門微創(chuàng)手術(shù)的臨床效果更好,優(yōu)于D2 淋巴結(jié)清除+兩階段法遠(yuǎn)端胃切除術(shù)。

總之,對早期原發(fā)性胃癌患者實(shí)施保留迷走神經(jīng)和幽門微創(chuàng)手術(shù),能夠降低術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間,改善術(shù)后生活質(zhì)量,提高生存率。該手術(shù)方法有較高使用價(jià)值。