醫(yī)聯(lián)體模式應(yīng)用于慢性傷口管理的研究進(jìn)展

董 敏 黃素群 殷學(xué)利* 李 敏

（1.四川中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校護(hù)理學(xué)院 四川綿陽(yáng) 621000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急救部 重慶 400010）

慢性傷口（chronic wounds）是指由于各種因素的影響，超過(guò)1個(gè)月仍未愈合或無(wú)愈合傾向的傷口，包括血管性潰瘍、糖尿病足潰瘍、壓力性潰瘍、慢性感染傷口等[1]。近年來(lái)，由于我國(guó)老齡人群預(yù)期壽命的增加，導(dǎo)致我國(guó)慢性傷口的發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢(shì)[2]。慢性傷口的治療、護(hù)理和康復(fù)，需要醫(yī)院、社區(qū)、家庭的多方努力。然而，我國(guó)傷口治療相關(guān)優(yōu)質(zhì)資源大多分布在省、市級(jí)綜合性醫(yī)院，基層醫(yī)院缺乏專(zhuān)業(yè)的傷口處理人員、有效的新型敷料、規(guī)范化的傷口護(hù)理新理念等，使基層醫(yī)院和社區(qū)家庭中存在著的大量慢性傷口患者難以得到有效的、規(guī)范的專(zhuān)業(yè)性治療和護(hù)理[3-4]。面對(duì)醫(yī)療資源的不均衡，醫(yī)聯(lián)體已成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大方向和必然選擇[5]。近年來(lái)，已有不少學(xué)者做了相關(guān)研究和探索?，F(xiàn)將基于醫(yī)聯(lián)體模式進(jìn)行慢性傷口管理的研究進(jìn)展綜述如下。

自從那夜過(guò)后，甲洛洛總是找一些借口，給米九一些打碎的罐頭，裝東西的口袋和盒子。米九很奇怪，這甲洛洛怎么突然對(duì)我這么好了，但從此，他對(duì)甲洛洛特別客氣，特別恭敬。甲洛洛也特別開(kāi)心，覺(jué)得自己和米九就是同一類(lèi)人，既然是同一類(lèi)人，就不可能干這偷盜的勾當(dāng)，剩下的就只有登子了。

一、醫(yī)聯(lián)體的概念

醫(yī)療聯(lián)合體（簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)聯(lián)體），是指不同級(jí)別、類(lèi)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間通過(guò)縱向或橫向資源優(yōu)化整合，形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合組織，達(dá)到集預(yù)防保健、衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療救治全程服務(wù)一體化[6]。主要包括醫(yī)療集團(tuán)、醫(yī)療共同體、專(zhuān)科聯(lián)盟和遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)4種組織形式[7]。建設(shè)醫(yī)聯(lián)體，能讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層，全面提升基層服務(wù)能力與整體服務(wù)效能。醫(yī)聯(lián)體是實(shí)現(xiàn)合理分配醫(yī)療資源，構(gòu)建“小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的分級(jí)診療的有效途徑，也是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新[8]。

二、基于醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行慢性傷口管理的必要性

慢性傷口病程長(zhǎng)、住院時(shí)間久、花費(fèi)大。目前，為緩解我國(guó)大、中型醫(yī)院住院壓力，對(duì)一些病情穩(wěn)定但需要長(zhǎng)期換藥的慢性傷口患者，建議其出院并定期到基層醫(yī)院換藥[9]。加之，由于受距離、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例的影響，居住在農(nóng)村的患者更愿意選擇基層醫(yī)院。研究顯示[10]，年齡越大、病程越長(zhǎng)、自理能力越低的患者選擇基層醫(yī)院的比例越高。但是，基層醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)力量較薄弱，無(wú)法為患者提供全面、高質(zhì)量的專(zhuān)科護(hù)理，使慢性傷口患者的持續(xù)性診療受到了很大限制[11]。傳統(tǒng)的慢性傷口管理模式，是以三級(jí)醫(yī)院為主體，患者病情好轉(zhuǎn)后回到家庭。由于醫(yī)院延續(xù)管理有限、社區(qū)管理缺失、家庭及自我管理不足，使醫(yī)院和社區(qū)、家庭之間管理脫節(jié)，患者出院后無(wú)法得到連續(xù)、有效的管理，導(dǎo)致傷口創(chuàng)面恢復(fù)不理想，甚至影響機(jī)體功能[12]，使患者反復(fù)入院，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且增加了家庭和社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，探索一種行之有效的管理模式對(duì)慢性傷口進(jìn)行高效管理顯得十分必要。

三、醫(yī)聯(lián)體應(yīng)用于慢性傷口管理的研究進(jìn)展

隨著醫(yī)聯(lián)體的提出及政策支持，越來(lái)越多的學(xué)者進(jìn)行了不同形式的探索實(shí)踐，讓醫(yī)聯(lián)體的目的和意義逐漸初顯，利用大型綜合醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢(shì)和龍頭地位帶動(dòng)基層能力提升，以形成功能互補(bǔ)的服務(wù)模式[13]。朱禮霞[14]率先嘗試把醫(yī)聯(lián)體模式用于壓瘡的延伸護(hù)理服務(wù)，在調(diào)查社區(qū)壓瘡發(fā)生率和社區(qū)護(hù)士壓瘡護(hù)理能力的基礎(chǔ)上，成立延續(xù)護(hù)理小組，通過(guò)培訓(xùn)社區(qū)人員和會(huì)診機(jī)制實(shí)施延伸服務(wù)。王肖紅[15]將醫(yī)聯(lián)體應(yīng)用于農(nóng)村居家壓瘡高危人群的護(hù)理，通過(guò)衛(wèi)生站護(hù)士實(shí)施護(hù)理，鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)士統(tǒng)籌信息，區(qū)級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科護(hù)士施行技術(shù)培訓(xùn)及指導(dǎo)的醫(yī)療體網(wǎng)格團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式，利用微信群等實(shí)施上下聯(lián)動(dòng)溝通，提升了患者及照顧者對(duì)壓瘡護(hù)理相關(guān)知識(shí)的知曉率及護(hù)理行為改變。封海霞[16]通過(guò)建立壓瘡管理團(tuán)隊(duì)和公共平臺(tái)進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)醫(yī)院壓瘡管理。李飛[17]和趙紅[18]利用互聯(lián)網(wǎng)構(gòu)建了醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)的慢性傷口照護(hù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，都取得了一定成果，但醫(yī)聯(lián)體模式應(yīng)用于慢性傷口管理尚處于探索階段，基層醫(yī)院尚缺少傷口治療師、交流會(huì)診平臺(tái)不完善、如何保證同質(zhì)化管理、專(zhuān)科護(hù)士的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)和知識(shí)更新等問(wèn)題，有待進(jìn)一步深入思考和研究。

國(guó)家廉政總署實(shí)行全國(guó)各廉政分署的垂直領(lǐng)導(dǎo)，任命各廉政分署的負(fù)責(zé)人;各廉政分署依法行使調(diào)查權(quán)和非刑罰處罰權(quán)。國(guó)家財(cái)政保障反腐敗機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)。反腐敗調(diào)查實(shí)行地域管轄和總局指定管轄結(jié)合的原則。國(guó)家各廉政分署有權(quán)直接調(diào)查全國(guó)各地發(fā)生的一切腐敗違法犯罪案件。反腐敗調(diào)查不受被調(diào)查對(duì)象職務(wù)級(jí)別高低的限制。

四、思考和展望

目前，針對(duì)醫(yī)聯(lián)體的研究基本停留在頂層設(shè)計(jì)階段，常出現(xiàn)“貌合神離”的現(xiàn)象，以致醫(yī)聯(lián)體建設(shè)形式大于內(nèi)涵[19]。在實(shí)踐環(huán)節(jié)也存在不少問(wèn)題，主要表現(xiàn)在：與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作的具體要求、方式和內(nèi)容不明確，基層醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊缺和社區(qū)首診制剛性不足，上下合作流于表面及缺乏協(xié)同性，信息化建設(shè)滯后等[20]。針對(duì)這些問(wèn)題，今后可多措并舉。首先得把目光聚焦到慢性傷口同質(zhì)化管理方面，努力確保除了設(shè)備的因素之外，醫(yī)務(wù)人員所擁有的臨床診療、護(hù)理技能基本一致，并不存在明顯差異[21]。其次，要根據(jù)學(xué)科發(fā)展需求和科室實(shí)際情況開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)合作[22]。最后，要充分利用互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程協(xié)作服務(wù)平臺(tái)，通過(guò)遠(yuǎn)程協(xié)作有效促進(jìn)慢性傷口高效管理[22]。