外科手套穿孔相關(guān)危險(xiǎn)因素及防控措施研究進(jìn)展

向文迪 綜述，賀吉群，向選東 審校

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中心手術(shù)室，湖南 長(zhǎng)沙 410008)

在外科手術(shù)中，手術(shù)參與者嚴(yán)格洗手消毒、佩戴無(wú)菌手套是防止病原微生物雙向傳播的有效措施之一。然而，外科手術(shù)中手套穿孔屢見不鮮，這將使手套失去保護(hù)屏障作用，增加醫(yī)院獲得性感染(healthcare-associated infection)，增加住院費(fèi)用，甚至給手術(shù)人員和患者的健康安全造成潛在威脅[1-2]。鑒于國(guó)內(nèi)此類研究甚少，綜述文獻(xiàn)鮮見，因此，本文對(duì)外科手術(shù)中手套穿孔事件及相關(guān)危險(xiǎn)因素與防控措施等方面的研究文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)與綜述，旨在引起國(guó)內(nèi)同行對(duì)上述問(wèn)題的重視。

1 外科手術(shù)中的手套穿孔事件

手套穿孔事件幾乎在外科各?？剖中g(shù)中均有發(fā)生，只是穿孔發(fā)生率不盡相同。Sayin等[1]采用前瞻性同質(zhì)研究觀察開放性腹部手術(shù)中手套穿孔情況，觀察70臺(tái)手術(shù)，共使用280只手套，手術(shù)后即用水泄露試驗(yàn)(water leak test, WLT)(即EN455-1)標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行手套透水檢測(cè)，同時(shí)以140只未使用的手套作為對(duì)照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)54.3%的手術(shù)發(fā)生手套穿孔，術(shù)中使用過(guò)的手套穿孔率為10.7%，對(duì)照組未發(fā)現(xiàn)一只手套透水試驗(yàn)陽(yáng)性，且在穿孔的手套中，術(shù)中發(fā)現(xiàn)的僅占22.0%，未被手術(shù)人員發(fā)現(xiàn)的高達(dá)78.0%。

脊柱外科的椎體融合術(shù)是造成外科手套穿孔較大風(fēng)險(xiǎn)的一類手術(shù)。Kang等[3]報(bào)道，37例經(jīng)腰椎后路行椎體融合術(shù)后發(fā)現(xiàn)有51%的手術(shù)臺(tái)次發(fā)生手套穿孔。Carter等[4]對(duì)在全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)、全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)和翻修術(shù)中手套穿孔事件進(jìn)行分析，共從58例首次全關(guān)節(jié)成形術(shù)和36例全關(guān)節(jié)翻修術(shù)收集到3 863只手套，采用美國(guó)測(cè)試與材料協(xié)會(huì)(American Society for Testing and Materials，ASTM)制定的標(biāo)準(zhǔn)方法對(duì)使用過(guò)的手套進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)在首次全關(guān)節(jié)成形術(shù)中手套穿孔率為3.7%，在全關(guān)節(jié)翻修術(shù)中手套穿孔率為8.9%。

Lee等[5]對(duì)一固定主刀醫(yī)生的手術(shù)組連續(xù)跟蹤4個(gè)月，評(píng)估在下肢骨折和髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中手套穿孔的發(fā)生率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，30例下肢骨折手術(shù)中有18例(60.0%)發(fā)生手套穿孔，使用手套95只，23只出現(xiàn)穿孔，穿孔率為24.2%；18例髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中有12例(66.7%)發(fā)生手套穿孔，使用手套57只，15只出現(xiàn)穿孔，穿孔率為26.3%。

Tlili等[6]對(duì)多個(gè)?？剖中g(shù)后的手套完整性進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，手術(shù)團(tuán)隊(duì)對(duì)手套穿孔事件存在忽略現(xiàn)象，該研究于2017年1—3月對(duì)某大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的泌尿外科、頜面外科及普通外科3個(gè)不同專科手術(shù)中使用過(guò)的手套進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查，采用公認(rèn)的 EN455-1方法對(duì)手套穿孔情況進(jìn)行檢測(cè)，并計(jì)算穿孔率。結(jié)果表明，在284只手套中有47只穿孔，穿孔率為16.5%，所有穿孔均未被手術(shù)參與人員在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，其中61.7%的穿孔手套于泌尿外科手術(shù)后收集，高于其他兩個(gè)?？频氖痔状┛茁?。

文獻(xiàn)報(bào)道，在甲狀腺手術(shù)、放射介入手術(shù)及小型手外科手術(shù)中也存在手套穿孔現(xiàn)象。Timler等[7]對(duì)甲狀腺手術(shù)中手套破損情況的前瞻性隨機(jī)研究結(jié)果表明，調(diào)查321臺(tái)三類甲狀腺疾病(按CD-10分類)手術(shù)，共收集手套972副，術(shù)后即采用標(biāo)準(zhǔn)方法檢測(cè)手套的完整性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手套穿孔率為9.2%(89/972)。Leena等[8]報(bào)道，從94臺(tái)放射介入手術(shù)收集到的758只手套中發(fā)現(xiàn)7個(gè)孔洞，且有1個(gè)孔洞非常隱蔽，Leena等認(rèn)為，盡管在本次研究中未觀察到更多的手套穿孔，但在放射介入手術(shù)中保持手套的完整性是十分必要的，以避免接觸血液或其他體液。Lutsky等[9]對(duì)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中10名手外科專訓(xùn)醫(yī)生的手套穿孔率進(jìn)行了為期6周的前瞻性觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，600只手套中有10只手套發(fā)生穿孔，穿孔率為1.7%，作者指出，雖然在此次調(diào)查中手外科使用的手套穿孔率不高，但手套穿孔在一些歷時(shí)不長(zhǎng)、小型手術(shù)及軟組織手術(shù)中也會(huì)發(fā)生，因此，手術(shù)人員應(yīng)具備高的警惕性，以保持無(wú)菌操作。

檢查外科手套穿孔的方法主要有三種：目測(cè)法(visual inspection)、WLT及電傳導(dǎo)試驗(yàn)(electro-conductivity test，ECT)。對(duì)于手套上的微小穿孔，電傳導(dǎo)試驗(yàn)更敏感。Biermann等[10]在觀察大型動(dòng)物外科手術(shù)中手套穿孔情況時(shí)比較了WLT與ECT，在103臺(tái)大型動(dòng)物外科手術(shù)中使用了917只手套，術(shù)后即采用WLT和ECT對(duì)所有手套進(jìn)行檢測(cè)。結(jié)果顯示，至少發(fā)生1只及以上手套穿孔的手術(shù)臺(tái)次占66.0%，在917只手套中有164只發(fā)生穿孔，手套穿孔率為17.9%，全部穿孔均可被ECT檢出，而WLT僅檢出其中的61.8%。

2 手套穿孔的危險(xiǎn)因素

尋找和評(píng)估外科手術(shù)中手套穿孔的危險(xiǎn)因素，目的在于在今后的醫(yī)療實(shí)際工作中積極地加以防范。

2.1 手套本身的質(zhì)量 Jamal等[11]從力學(xué)與微生物學(xué)方面探討外科手套的差異性。多個(gè)手套制造商提供了若干品牌的手套，擬用于研究的幾個(gè)品牌手套事先被分別進(jìn)行個(gè)別漏水測(cè)試(individual test for leaks，IT)和批次漏水測(cè)試(batch test for leaks，BT)。首先，采用灌水泄漏和手套內(nèi)、外電阻測(cè)量?jī)煞N方法對(duì)取自IT的110只和BT的110只未使用手套進(jìn)行基線檢測(cè)。隨后，研究人員對(duì)98臺(tái)清潔手術(shù)中使用過(guò)的304只IT手套、280只BT手套進(jìn)行穿孔檢測(cè)，并對(duì)手術(shù)人員的手及所用手套于術(shù)后立即采樣進(jìn)行培養(yǎng)。 結(jié)果顯示，未使用的110只BT手套中有1個(gè)漏洞，110只IT手套未發(fā)現(xiàn)漏洞，研究者認(rèn)為，此結(jié)果與手術(shù)類型和手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員的偏差無(wú)關(guān)，因?yàn)檫@些手套未曾在手術(shù)中使用；手術(shù)中BT手套穿孔率(8/280)比IT手套穿孔率(22/304)低，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后戴過(guò)手套的手幾乎都有正常皮膚菌群生長(zhǎng)，手套外面采樣可培養(yǎng)出同種細(xì)菌。雖然IT手套術(shù)后穿孔率較高，但BT手套使用后表面污染率更高，反映手套質(zhì)量可能存在差異。

不同品牌手套之間存在質(zhì)量差異，在Pitten等[12]的研究結(jié)果中也得到證實(shí)。該研究在為期12個(gè)月的時(shí)間里對(duì)Biogel Diagnostic(A)、Biogel Dental(B)、Gentle Skin(C)、Manufix(D) 4個(gè)品牌乳膠手套的質(zhì)量在牙科臨床醫(yī)療中進(jìn)行觀察與評(píng)估。共收集到使用過(guò)的手套847只，ABCD 4個(gè)品牌的手套每副平均使用時(shí)間分別為175、112、78、79 min，術(shù)后采用標(biāo)準(zhǔn)方法檢測(cè)手套穿孔情況，其穿孔率分別為16%、14%、21%、29%。結(jié)果表明，不同品牌手套質(zhì)量存在差異，但4個(gè)品牌手套均符合歐洲手套完好性規(guī)定，使用者較難區(qū)分各品牌手套之間的優(yōu)劣。

部分患者和醫(yī)務(wù)人員皮膚對(duì)乳膠手套過(guò)敏，無(wú)乳膠手套因此問(wèn)世。材質(zhì)改變是否為手套穿孔的危險(xiǎn)因素之一尚需研究。Thomas等[13]觀察Synthesis Polyco和Cardinal Esteem SMT兩個(gè)品牌無(wú)乳膠手套在關(guān)節(jié)成形術(shù)中的使用情況，并用Biogel乳膠手套作對(duì)照，對(duì)從241臺(tái)關(guān)節(jié)成形術(shù)及其他幾臺(tái)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)收集到的全部手套進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無(wú)乳膠手套的穿孔率較乳膠手套高，作者指出，從市場(chǎng)上采購(gòu)的無(wú)乳膠手套臨床操作性差，不推薦在關(guān)節(jié)成形術(shù)中使用。Aldlyami等[14]的研究指出無(wú)乳膠手套必須具有與乳膠手套相同的實(shí)用性，該研究比較了兩種手套在髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)成形術(shù)中的穿孔率，結(jié)果顯示，乳膠手套的穿孔率為8.4%，無(wú)乳膠手套為21.6%，二者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；使用乳膠手套者有34.4%的手術(shù)臺(tái)次發(fā)生手套穿孔，而使用無(wú)乳膠手套者則高達(dá)80.0%，二者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，使用無(wú)乳膠手套的安全性遭到質(zhì)疑。

2.2 手術(shù)持續(xù)時(shí)間 Partecke等[15]的一項(xiàng)為期9個(gè)月的前瞻性研究中，研究者從同一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)收集術(shù)中使用過(guò)的手套898雙(副)，采用EN455-1方法測(cè)定手套穿孔，以“雙”為單位進(jìn)行分析，如果一只手套上有一個(gè)穿孔，則此雙手套均被判斷為穿孔手套。結(jié)果表明，手術(shù)時(shí)間≤90 min時(shí)手套穿孔率為15.4%，手術(shù)時(shí)間91～150 min時(shí)手套穿孔率為18.1%，手術(shù)時(shí)間>150 min時(shí)手套穿孔率為23.7%。鑒于手套穿孔率隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)而顯著增加，致使手套保護(hù)醫(yī)患雙方免于病原體感染的作用不能維持，作者建議手術(shù)團(tuán)隊(duì)在操作90 min后應(yīng)更換手套。

Malhotra等[16]在一項(xiàng)婦產(chǎn)科手術(shù)中手套穿孔的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)持續(xù)時(shí)間>40 min的手套穿孔率較≤40 min者高(18.6% vs 7.6%)。Elce等[17]研究了手術(shù)中手套穿孔情況及其危險(xiǎn)因素，證實(shí)手術(shù)時(shí)間是其危險(xiǎn)因素之一，手術(shù)時(shí)間超過(guò)60 min時(shí)，手套穿孔數(shù)增加2.5倍。另有文獻(xiàn)[6]報(bào)道，77%的手套穿孔事件發(fā)生在手術(shù)時(shí)間90 min后。手術(shù)時(shí)間作為手套穿孔事件的危險(xiǎn)因素之一已不容置疑，因此，術(shù)中更換手套及何時(shí)更換手套是一個(gè)不容忽視的問(wèn)題。

2.3 術(shù)中使用旋轉(zhuǎn)設(shè)備與鋒利器材 在外科手術(shù)中使用旋轉(zhuǎn)設(shè)備與鋒利器材是導(dǎo)致手套容易穿孔的高風(fēng)險(xiǎn)因素，也是手套穿孔率在不同?？?、手術(shù)類型間存在差異的重要原因。

Goldman等[18]評(píng)估了在外科手術(shù)中使用旋轉(zhuǎn)儀器(如鉆頭、鉆孔器)致手套穿孔的物理危險(xiǎn)因素。自2014年7月—2015年9月，研究者從所在創(chuàng)傷中心的骨科亞?？乒搏@取33只手套，所有手套均在旋轉(zhuǎn)儀器上經(jīng)受了至少一次旋轉(zhuǎn)以上。術(shù)后在用目測(cè)的基礎(chǔ)上還采用ASTM制定的標(biāo)準(zhǔn)方法檢測(cè)手套穿孔情況，以防遺漏小穿孔，結(jié)果顯示，手套穿孔率為51.5%(17/33)，其中7只有大穿孔(≥5 mm)，10只有小穿孔(≤5 mm)。33只手套中11只被鉆頭纏結(jié)，9只被鉆孔器纏結(jié)，8只碰觸K氏針，剩下的5只接觸了各種其他器械；17個(gè)穿孔中有8個(gè)是由鉆頭引起，3個(gè)由鉆孔器造成，3個(gè)由K氏針?biāo)鶠椋?個(gè)由其他器械所致?；谏鲜鼋Y(jié)果，Goldman等指出，當(dāng)手套被旋轉(zhuǎn)儀器纏結(jié)或被針頭碰觸時(shí)，術(shù)者應(yīng)更換手套 。

口腔與頜面外科需要在術(shù)中使用多種鋒利器械和固定材料，致使手術(shù)人員因?yàn)槭痔状┛壮３Ｌ幱诮徊娓腥镜母唢L(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。Kuroyanagi等[19]從150臺(tái)口腔頜面外科手術(shù)(45臺(tái)為正頜手術(shù))中收集到1 436只手套，采用標(biāo)準(zhǔn)方法評(píng)估手套穿孔情況，結(jié)果表明，正頜手術(shù)中手套穿孔率最高，達(dá)91.1%，每臺(tái)手術(shù)至少有一只手套穿孔；唇腭裂手術(shù)位于第二(55.0%)；口腔軟組織切除與牙種植位于第三(50.0%)。

2.4 急診手術(shù) Bekele等[20]對(duì)急診手術(shù)與擇期手術(shù)的手套穿孔率進(jìn)行比較，共收集并按標(biāo)準(zhǔn)方法檢測(cè)了2 634只手套，其中1 588只來(lái)自擇期手術(shù)，1 026只來(lái)自急診手術(shù)，手套穿孔率分別為：擇期手術(shù)30.0%，急診手術(shù)41.4%，急診手術(shù)高于擇期手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Malhotra等[16]的研究結(jié)果也表明，急診手術(shù)的手套穿孔率(16.6%)高于擇期手術(shù)(10.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 開放性手術(shù) 相對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)而言，開放性手術(shù)可增加手套穿孔風(fēng)險(xiǎn)，且手套穿孔后如未被及時(shí)處理或更換，手術(shù)人員將直接暴露于血液或體液中。

Feng等[21]從各種泌尿外科手術(shù)中共收集到180只手套，其中來(lái)源于內(nèi)鏡手術(shù)59只，腹腔鏡手術(shù)72只，開放性手術(shù)49只，對(duì)所有手套均進(jìn)行灌水測(cè)漏和電傳導(dǎo)試驗(yàn)查微孔后，發(fā)現(xiàn)手套穿孔率為29.0%，內(nèi)鏡手術(shù)手套穿孔率為15.2%，腹腔鏡手術(shù)為25.0%，開放性手術(shù)為30.6%，結(jié)果表明侵入性損傷最小的手術(shù)其手套穿孔率低于開放性手術(shù)。Elce等[17]在進(jìn)行動(dòng)物手術(shù)中觀察到，軟組織手術(shù)、骨科手術(shù)及剖腹探查等開放性手術(shù)的手套穿孔數(shù)是微創(chuàng)手術(shù)的3倍。Kojima等[22]觀察同一名主刀醫(yī)生在進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)和開胸手術(shù)時(shí)的手套穿孔情況，結(jié)果顯示，開胸手術(shù)70%的手術(shù)臺(tái)次發(fā)生手套穿孔，胸腔鏡手術(shù)25%的手術(shù)臺(tái)次發(fā)生手套穿孔，25%的手套穿孔事件未在術(shù)中及時(shí)被發(fā)現(xiàn)。Kojima等推薦每2 h更換一次手套。

2.6 術(shù)中角色不同風(fēng)險(xiǎn)不同 由于手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員、優(yōu)勢(shì)手與非優(yōu)勢(shì)手及各手指在手術(shù)中扮演的角色、發(fā)揮的作用不一，手套穿孔風(fēng)險(xiǎn)也有以下規(guī)律可循，(1)手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員：主刀醫(yī)生的手套穿孔率高于一助、二助，也高于洗手護(hù)士[3-5, 7]；(2)優(yōu)勢(shì)手與非優(yōu)勢(shì)手：非優(yōu)勢(shì)手(通常指左手)的手套穿孔率高[7, 10, 16]；(3)手套穿孔部位：由高至低依次為：食指→拇指→中指→無(wú)名指[20, 23-25]。上述情況也有例外，如椎體融合術(shù)中的剔骨者其手套穿孔的風(fēng)險(xiǎn)高于一助，甚至剔局部骨頭本身就是一個(gè)獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因子[3]，口腔頜面外科手術(shù)中因需使用各種各樣的鋒利器械，洗手護(hù)士手套穿孔率可高達(dá)63.4%，比主刀和一助高，要特別加強(qiáng)防護(hù)[19]。

3 針對(duì)手套穿孔的防控措施

調(diào)查外科手套穿孔率，了解與手套穿孔相關(guān)的危險(xiǎn)因素，最終目的是加強(qiáng)防范，保護(hù)患者與手術(shù)人員的健康安全。

3.1 使用雙層手套 de等[24]研究表明，主刀、助手及洗手護(hù)士隨機(jī)使用單層手套或雙層手套，手術(shù)結(jié)束后3 min即采用EN455-1方法檢測(cè)手套穿孔情況，結(jié)果顯示，在113臺(tái)手術(shù)中共使用了1 537只手套，術(shù)中發(fā)現(xiàn)的穿孔有7個(gè)，術(shù)中未被發(fā)現(xiàn)的穿孔有104個(gè)，104個(gè)穿孔中43個(gè)發(fā)生于單層手套(占41.3%)，51個(gè)發(fā)生于雙層手套的外層(占49.0%)，僅在內(nèi)層手套上發(fā)現(xiàn)10個(gè)穿孔(占9.6%)。因此，研究者指出戴雙層手套有保護(hù)效果。Guo等[26]比較了圍手術(shù)期護(hù)士戴單層手套和雙層手套的手套穿孔率，采用注水測(cè)漏和充氣測(cè)漏兩種試驗(yàn)檢查手套穿孔情況，結(jié)果顯示，使用單層手套的穿孔率為8.9%，使用雙層手套的穿孔率為11.3%(穿孔均發(fā)生在外層，內(nèi)層手套未發(fā)現(xiàn)穿孔)。Guo等肯定了雙層手套的保護(hù)作用，建議手術(shù)室護(hù)士將戴雙層手套作為常規(guī)。

Hayes等[27]評(píng)估了骨科強(qiáng)化手套與雙層標(biāo)準(zhǔn)手套在小動(dòng)物骨科手術(shù)中對(duì)污染事件的影響。共實(shí)施193臺(tái)骨科手術(shù)，使用237副(474只)骨科強(qiáng)化手套，203副(812只)雙層標(biāo)準(zhǔn)手套，主刀和助手隨機(jī)佩戴上述兩種手套，術(shù)后鑒定手套穿孔情況，污染事件定義為至少在任一手上有一個(gè)穿孔(對(duì)骨科強(qiáng)化手套而言)或者在同側(cè)手上內(nèi)層和外層發(fā)生一個(gè)穿孔(對(duì)雙層標(biāo)準(zhǔn)手套而言)。結(jié)果表明，兩種手套污染事件百分率相同(8%)，雙層標(biāo)準(zhǔn)手套組17例污染事件，骨科強(qiáng)化手套組19例污染事件?；诠强茝?qiáng)化手套在防污染事件方面并無(wú)明顯不足，研究者指出，外科醫(yī)生如果感覺(jué)戴雙層手套不靈活、不舒適，則可選擇使用骨科強(qiáng)化手套，以改善其依從性。

3.2 啟用指示手套 為在術(shù)中快速發(fā)現(xiàn)穿孔，爭(zhēng)取防范工作的主動(dòng)，有廠家生產(chǎn)出穿孔指示手套。經(jīng)研究證明，指示手套能起到早發(fā)現(xiàn)、早防范的作用，使醫(yī)務(wù)人員贏得防范工作的主動(dòng)性。

Meakin等[28]開展了一項(xiàng)在小動(dòng)物骨科手術(shù)中的大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，評(píng)估內(nèi)層顏色指示手套的作用。共觀察300臺(tái)骨科手術(shù)，使用了574對(duì)雙層手套，共2 296只。在首批180臺(tái)手術(shù)中，360對(duì)雙層手套(包括內(nèi)層有顏色指示的手套和無(wú)顏色指示的標(biāo)準(zhǔn)手套)由外科醫(yī)生隨機(jī)佩戴；在剩下的120臺(tái)手術(shù)中，全部使用顏色指示手套(214對(duì))。手術(shù)結(jié)束后采用標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)試手套穿孔，運(yùn)用多變量邏輯回歸分析潛在危險(xiǎn)因素與穿孔事件的相關(guān)性。結(jié)果顯示，43%的手術(shù)發(fā)生手套穿孔，平均每臺(tái)手術(shù)有2.3個(gè)穿孔洞眼；在外層穿孔的事件中，其內(nèi)層完好率為63%；佩戴顏色指示手套術(shù)中發(fā)現(xiàn)手套穿孔的敏感性為83%，而佩戴無(wú)顏色指示的標(biāo)準(zhǔn)手套的敏感性僅34%。研究者指出，通過(guò)使用顏色指示手套增加了對(duì)手套穿孔的辨識(shí)力，有利于在手套發(fā)生穿孔后及時(shí)更換手套。與其他相關(guān)研究[5, 29-30]結(jié)果一致。

3.3 及時(shí)與定時(shí)更換手套 手套穿孔率隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)而升高，提示更換手套的必要性。然而，在尚未發(fā)現(xiàn)手套穿孔的情況下，手套是否需要更換？間隔多長(zhǎng)時(shí)間更換？頻繁更換手套會(huì)增加多少成本？Harnoss等[31]在綜述中指出，(1)各文獻(xiàn)表達(dá)了各種不精確的推薦意見，更換手套間隔時(shí)間從30～180 min不等；(2)內(nèi)臟外科手術(shù)時(shí)間與手套穿孔率的相關(guān)性研究較多，推薦更換手套的時(shí)間點(diǎn)是主刀和一助在手術(shù)90 min時(shí)，洗手護(hù)士與二助在手術(shù)150 min時(shí)。Harnoss等認(rèn)為手套穿孔率和更換手套時(shí)間取決于手術(shù)類型，在內(nèi)臟外科手術(shù)中的研究結(jié)果在無(wú)其他科學(xué)證據(jù)時(shí)不能簡(jiǎn)單地應(yīng)用于其他手術(shù)，需要進(jìn)一步研究數(shù)據(jù)支持。

3.4 改造鋒利物件 Wilson等[32]比較了鈍頭針和尖針在產(chǎn)科撕裂傷修補(bǔ)術(shù)中的手套穿孔率，將需要修補(bǔ)的438例產(chǎn)科撕裂傷患者隨機(jī)分為鈍頭針使用組和尖針使用組，結(jié)果顯示，鈍頭針使用組與尖針使用組的手套穿孔率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.5 發(fā)揮抗菌制劑的作用 針對(duì)手套穿孔的防控措施除上述之外，發(fā)揮抗菌制劑的作用也是很重要的一環(huán)。Suchomel等[33]研究發(fā)現(xiàn)，外科醫(yī)生在洗手、采用丙醇擦手之后戴上在內(nèi)面包被洗必泰的手套，3 h內(nèi)能顯著抑制手上定植的菌群，認(rèn)為該措施可減少手套穿孔時(shí)對(duì)手術(shù)部位的污染。Junker等[2]報(bào)道，于術(shù)前30～74 min預(yù)防性使用抗菌藥物，手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)最低；在圍手術(shù)期未預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)，手套穿孔可顯著增加手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)。目前，圍手術(shù)期使用抗菌藥物已有明確的制度與規(guī)范。

綜上所述，在外科手術(shù)中，手套穿孔較為常見，也已引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的高度關(guān)注。無(wú)論是手術(shù)人員還是管理人員都要關(guān)注手套穿孔問(wèn)題，結(jié)合本單位實(shí)際，在調(diào)研基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善防范手套穿孔的制度、工作流程及操作規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員需增強(qiáng)手術(shù)安全意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，熟練掌握手術(shù)路徑、步驟、方法及手術(shù)器械的使用，不斷提高手術(shù)工作效率，手術(shù)團(tuán)隊(duì)需配合默契，相互保護(hù)。對(duì)招標(biāo)采購(gòu)的不同廠家品牌、不同批次、不同材質(zhì)的手套應(yīng)堅(jiān)持抽樣查驗(yàn)與送檢，淘汰劣質(zhì)產(chǎn)品，增加安全系數(shù)。加強(qiáng)對(duì)手套穿孔及其危險(xiǎn)因素與防控措施的研究，用科學(xué)的理論和方法指導(dǎo)臨床實(shí)踐。