中醫(yī)治療克羅恩病臨床研究進(jìn)展

朱夢(mèng)佳，王 淋，楊慧萍

(河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

克羅恩病(Crohn's disease，CD)是一種病因暫未明確的炎癥性腸病，以胃腸道慢性肉芽腫為主要病理表現(xiàn)，其特征為跳躍病灶和透壁性炎癥，可影響從口腔到肛門(mén)整個(gè)消化道[1]。該病發(fā)病高峰年齡為17～40歲，在我國(guó)發(fā)病率顯著低于西方國(guó)家。近年來(lái)，我國(guó)發(fā)病率明顯增多[2]，因該病遷延難愈，且并發(fā)癥較多，治療上缺乏特異性措施，被WHO定為現(xiàn)代難治病之一[3]。楊雪松等[4]臨床發(fā)現(xiàn)：患者自出現(xiàn)癥狀就診至確診CD時(shí)間最長(zhǎng)15年，56.2%(27/48)的病例在發(fā)病1年內(nèi)確診，發(fā)病1年以上確診的病例占43.8%(21/48)。西醫(yī)治療主要是免疫調(diào)節(jié)劑和生物制劑，治療的目標(biāo)是達(dá)到臨床和內(nèi)鏡緩解[5]，避免病情惡化，并盡量減少手術(shù)切除，且無(wú)法徹底治愈，相比于西醫(yī)，中醫(yī)的辨證施治對(duì)于CD的治療有著特殊的療效。

1 病因病機(jī)研究

中醫(yī)學(xué)并沒(méi)有CD這一病名，從癥狀診斷可歸屬中醫(yī)學(xué)“腹痛”“泄瀉”“積聚”“腸癰”“腸癖”等范疇?；趯?duì)該病不同方面的考慮，各醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)理解也各有所異。黃志斌等[6]認(rèn)為：脾胃虛弱為主要的發(fā)病根本，陽(yáng)氣下陷是發(fā)病的基礎(chǔ)，環(huán)境因素為主要發(fā)病誘因。CD活動(dòng)期的主要病機(jī)為濕邪困阻，氣滯血瘀；緩解期的主要病機(jī)是由于脾胃虛弱，陽(yáng)氣下陷，濕邪留戀。趙延華等[7]認(rèn)為：外邪、煙毒與藥毒、飲食不節(jié)，恣食肥甘厚膩、稟賦不足或異樣及他病影響(如闌尾切除術(shù)后)與本病密切相關(guān)，認(rèn)為本病病機(jī)是因濕熱瘀毒，壅滯中焦，傷及腸腑而發(fā)。王瑛等[8]認(rèn)為：本病脾胃損傷后，可出現(xiàn)氣滯、血瘀、食積、濁聚、濕阻、痰結(jié)及郁火諸證，并提出本病存在濁毒情況，邪氣于體內(nèi)日久則成濁毒，而濁毒形成的前提是脾虛，濁毒既是CD發(fā)病過(guò)程中的一種病理產(chǎn)物，又是一種致病因素。陳錦鋒[9]認(rèn)為：其病因病機(jī)與先天稟賦異常、后天飲食損傷密切相關(guān)，而與情志不調(diào)、素體腎陽(yáng)虛衰及外感六淫等關(guān)系不大。史濤[10]認(rèn)為：本病根本在于脾虛，脾虛導(dǎo)致濕濁蘊(yùn)結(jié)，濕阻氣血運(yùn)行，形成氣血凝滯的狀態(tài)，滯而化火，與濕相合，則形成濕熱內(nèi)蘊(yùn)情況，并且提出了活動(dòng)期以濕熱為主，緩解期以氣虛血瘀濕滯為主。

2 中醫(yī)辨證分型

在對(duì)CD的中醫(yī)分型各醫(yī)家雖各有不同，但總離不開(kāi)虛實(shí)兩端。陳珊等[11]將CD分為濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、寒濕困脾證、脾腎陽(yáng)虛證、肝郁脾虛證、氣滯血瘀證，分別給予白頭翁湯、胃苓湯、參苓白術(shù)散合四神丸、痛瀉要方合四逆散、少腹逐瘀湯等加減治療。陳錦鋒[9]將其分為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰瘀互結(jié)、脾虛濕困、脾腎陽(yáng)虛4種證型，急性期或新發(fā)病多見(jiàn)濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰瘀互結(jié)兩種證型，病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定期多見(jiàn)脾虛濕困型，而脾腎陽(yáng)虛型臨床較少見(jiàn)，多見(jiàn)于疾病后期。趙延華等[7]將本病分為濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、肝氣乘脾證、氣滯血瘀證、痰瘀互結(jié)證、寒濕困脾證、脾腎陽(yáng)虛證6種證型，臨床以解毒扶正、化痰祛瘀、清腸化濕為主。

3 中醫(yī)學(xué)對(duì)CD的治療方法

3.1 中藥對(duì)CD的治療

通過(guò)對(duì)近年來(lái)各醫(yī)家治療CD臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，發(fā)現(xiàn)中藥在CD的治療中療效顯著，能抑制炎癥反應(yīng)，改善生存質(zhì)量。程生賦等[12]認(rèn)為：薏苡附子敗醬散對(duì)于治療CD偏于陽(yáng)虛者有著獨(dú)特的療效。葉柏認(rèn)為：脾虛、濕熱、瘀毒貫穿疾病始末，始終遵循益氣溫中、健脾扶正以治其本，活血解毒、清熱化濕以治其標(biāo)的原則，代表方仍為薏苡附子敗醬散，方用薏苡仁配伍敗醬草即可利濕消腫，又能清熱解毒，散瘀止痛，少佐辛熱附子顧護(hù)陽(yáng)氣助薏苡仁散邪祛濕，且行郁滯之氣，該方重在祛邪，又有扶正作用[13]。陳曦等[14]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究，觀(guān)察中藥腸康飲(CKY)對(duì)炎癥性腸病的動(dòng)物模型的干預(yù)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)中藥腸康飲組形態(tài)學(xué)及組織病學(xué)評(píng)分均明顯優(yōu)于模型組，證明CKY對(duì)于炎癥性腸病具有較好效果。王彥斐等[15]按照觀(guān)察組和對(duì)照組各30例方式，將脾腎陽(yáng)虛型CD患者進(jìn)行隨機(jī)分組，觀(guān)察組給予美沙拉嗪緩釋片聯(lián)合陽(yáng)和湯治療，對(duì)照組給予美沙拉嗪緩釋片治療，結(jié)果觀(guān)察組治療有效25例，對(duì)照組治療有效17例，其說(shuō)明單用西藥效果沒(méi)有陽(yáng)和湯聯(lián)合西藥的療效顯著。劉沈林[16]認(rèn)為CD屬于難治性腸病，其病變多虛實(shí)并見(jiàn)，寒熱錯(cuò)雜，無(wú)論是該病的發(fā)作期還是緩解期，濕熱積滯始終是其重要的病理因素，方選烏梅丸，酸苦合法、寒溫并用、寓瀉于補(bǔ)，配方巧妙，符合其虛實(shí)并見(jiàn)、寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)規(guī)律。吳璐一等[17]通過(guò)對(duì)動(dòng)物模型的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)健脾方可減輕CD大鼠結(jié)腸黏膜炎癥，具有良好的治療作用，能夠下調(diào)CD大鼠結(jié)腸異常增高的NF-κBP65因子的表達(dá)，同時(shí)可以降低CD大鼠結(jié)腸異常增高的IL-23、CCL20及其受體CCR6的表達(dá)，通過(guò)抑制腸道炎癥因子的表達(dá)，以達(dá)到良好的治療作用。陳延等[18]臨床選取29例緩解期CD患者，進(jìn)行6個(gè)月的干預(yù)，分別觀(guān)察簡(jiǎn)化SF-36(健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表)、CDAI(克羅恩活動(dòng)指數(shù))、IBDQ(炎癥性患者生活質(zhì)量分析表)在干預(yù)前后的變化，觀(guān)察CD患者使用補(bǔ)土方案(以四君子方為基礎(chǔ)加減)3個(gè)月和6個(gè)月后的簡(jiǎn)化CDAI評(píng)分，顯示其較使用前下降顯著，SF-36與IBDQ較使用前提高，結(jié)果證明：補(bǔ)土方案治療CD可以緩解病情，明顯改善患者生存質(zhì)量。歐陽(yáng)博文等[19]根據(jù)明代著名外科醫(yī)家陳實(shí)功“瘡全賴(lài)脾土”的學(xué)術(shù)思想，總結(jié)歸納將CD分為5類(lèi)治法：對(duì)于氣血不足夾虛熱，治療采用甘溫除熱法，方用人參黃芪湯；對(duì)于瘡瘍陰證，治療采用運(yùn)用托里溫陽(yáng)法，方用神應(yīng)異功散；CD屬于脾虛不運(yùn)化，痰、濕、滯、飲、陰火內(nèi)生者運(yùn)用健脾驅(qū)邪法方用醒脾益胃湯；對(duì)于本虛明顯者，治療采用大補(bǔ)氣血法，方用托里定痛湯；對(duì)于本虛尚不明顯，邪實(shí)也不明顯者，治療采用補(bǔ)脾生肌法，方用加減八味丸。王聲勇等[20]臨床選擇CD分為常規(guī)治療對(duì)照組和黃芩湯顆粒劑治療觀(guān)察組各36例，結(jié)果顯示觀(guān)察組可以改善CD患者白介素-10(IL-10)和白介素-17(IL-17)，以及調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)和輔助性T細(xì)胞(Th17)的失衡，從而抑制炎癥反應(yīng)，治療效果優(yōu)于對(duì)照組。張海陽(yáng)等[21]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：四君子湯的觀(guān)察組與西藥常規(guī)的對(duì)照組相比，3個(gè)月后觀(guān)察組患者臨床癥狀緩解率顯著增高，CD疾病活動(dòng)指數(shù)(CDAI)評(píng)分項(xiàng)目、C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)均較對(duì)照組顯著降低，說(shuō)明四君子湯能夠明顯改善患者炎癥狀態(tài)。國(guó)醫(yī)大師王琦強(qiáng)調(diào)脾胃病要注意外感的重要性，重視運(yùn)用祛邪法，方用連梅清腸湯加減以清熱解毒、涼血散瘀[22]。李家庚教授認(rèn)為：CD的主要病理因素為胃腸濕熱，結(jié)合臨床3則驗(yàn)案，以烏梅丸為變法加減運(yùn)用，收獲佳效[23]。

3.2 針灸、中藥穴位貼敷對(duì)CD的治療

中醫(yī)針刺、艾灸和穴位貼敷是區(qū)別于西醫(yī)另一傳統(tǒng)療法，它們往往通過(guò)刺激穴位以疏通機(jī)體經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑及全身氣血功能，以達(dá)到治療疾病的目的，其對(duì)應(yīng)CD的治療有特殊療效。宋年[24]將活動(dòng)期脾虛濕盛型CD患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀(guān)察組各20例，對(duì)照組加用耳穴埋籽，觀(guān)察組在耳穴埋籽的基礎(chǔ)上加用中藥穴位貼敷，經(jīng)過(guò)3周治療，觀(guān)察組疼痛指數(shù)得分明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明中藥穴位貼敷聯(lián)合耳穴埋籽緩解脾虛濕盛CD患者腹痛效果明顯。王寬等[25]通過(guò)臨床研究表明：艾灸能明顯降低CD血清IgG、IgA、IgM水平和大鼠結(jié)腸組織損傷積分，抑制CD患者過(guò)度激活的免疫反應(yīng)，從而減輕CD大鼠腸道炎癥，達(dá)到緩解疾病的目的。魏凱等[26]通過(guò)實(shí)驗(yàn)表明：隔藥灸可通過(guò)抑制CD大鼠結(jié)腸人核轉(zhuǎn)錄因子肽(NF-KBp65)的表達(dá)，進(jìn)而降低其下游炎癥因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素1β(IL-1β)的表達(dá)，從而減輕腸道炎癥反應(yīng)，改善結(jié)腸組織形態(tài)結(jié)構(gòu)，起到治療作用。包春輝等[27]將患者隨機(jī)分組，觀(guān)察組和對(duì)照組各51例，分別采用隔藥灸結(jié)合針刺和隔麥麩灸結(jié)合淺針刺治療，12周后觀(guān)察組腹痛、腹瀉、神疲乏力及食少納差癥狀積分較對(duì)照組明顯降低，說(shuō)明隔藥灸結(jié)合針刺療法是治療輕、中度CD的一種安全有效的方法。吳煥淦等[28]選擇結(jié)腸型患者11例，選取中脘、氣海、足三里，天樞、大腸俞、上巨虛兩組穴位交替使用。再根據(jù)分型加入配穴，脾胃虛弱型加脾俞，濕熱蘊(yùn)結(jié)型加水分，肝郁脾虛型加肝俞、脾俞，氣滯血瘀型加三陰交。5個(gè)療程后觀(guān)察治療情況，其中有顯著有效5例，有效3例，無(wú)效3例，說(shuō)明針刺對(duì)于癥狀的緩解有明顯效果。王碩碩等[29]對(duì)大鼠隨機(jī)分為正常組、模型組、隔藥灸組、美沙拉嗪組各10只，隔藥灸和美沙拉嗪干預(yù)后，觀(guān)察大鼠結(jié)腸部Foxp3 m RNA及組織病理學(xué)變化的表達(dá)情況，結(jié)果顯示：隔藥灸組明顯優(yōu)于西藥組，說(shuō)明隔藥灸對(duì)CD有很好的治療效果。

4 小 結(jié)

CD的病機(jī)尚不明確，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：本病以脾胃虛弱為本，氣滯、血瘀、濕阻等是疾病的病理產(chǎn)物，同時(shí)也是新的致病因素，貫穿于疾病的始終。在治療方面多以辨病論治與辨證論治相結(jié)合，選用成方加減治療；除此之外，中醫(yī)外治的運(yùn)用對(duì)于本病的緩解有著十分重要的作用，包括針刺、艾灸和耳穴貼敷。多種研究均證明其能明顯減輕患者腸道炎癥因子的表達(dá)，從而達(dá)到治療疾病的目的。中醫(yī)內(nèi)治、外治以及內(nèi)外合治的方法使得其對(duì)該病的治療有著顯著的效果。中醫(yī)中藥治療CD的研究雖然逐漸增多，但至今尚無(wú)大量的臨床研究報(bào)告和大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究[30]。因此，對(duì)于此病的病因病機(jī)以及中醫(yī)治療方面仍須進(jìn)一步的研究。