劉國安主任中醫(yī)師治療潰瘍性結腸炎臨證思辨用藥特點

劉 凱，畢志江，馬 歡，牛璐璐

(甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000)

劉國安為甘肅省中醫(yī)院主任醫(yī)師、中醫(yī)師承國家級師帶徒老師、甘肅省名中醫(yī)，從醫(yī)50載，對潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis,UC)的中醫(yī)藥治療有獨特見解。劉師認為：潰瘍性結腸炎的西醫(yī)病因與機體免疫功能失調有關。UC屬于慢性非特異性炎性疾病，發(fā)病部位主要集中在結腸黏膜或者是黏膜下層，呈彌漫性分布，其病變部位常累及乙狀結腸和直腸。潰瘍性結腸炎的主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、里急后重、排膿血便。近年來，UC的發(fā)病率呈明顯升高趨勢，已被世界衛(wèi)生組織(WHO)列為現(xiàn)代難治疾病之一[1]。其發(fā)病機制尚不明確，可能與免疫因素、遺傳因素、飲食因素、感染因素、精神因素等有關。目前，治療UC的常用藥物包括免疫抑制劑、生物制劑、糖皮質激素、氨基酸水楊酸類，但其不良反應多，一些患者出現(xiàn)多種副作用，不能耐受。中醫(yī)學則認為脾腎陽虛是UC纏綿難愈的核心病機，兼大腸濕熱為其基本病機?；谥嗅t(yī)學病機認識，溫補脾腎，清利濕熱為治療該病的原則，選用理中湯、四神湯及葛根芩連湯為基礎方加減，臨床取得顯著效果?，F(xiàn)將劉師治療UC臨證思辨用藥特點介紹如下。

1 中醫(yī)學對潰瘍性結腸炎認識

中醫(yī)學中并無“潰瘍性結腸炎”這一病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)特點，多本病歸屬于“休息痢”“腸澼”“腸風”“久痢”“臟毒”“滯下”“五更瀉”“泄瀉”等范疇。張景岳曰：“泄宵之本，無不由于脾胃?！薄胺怖锛焙笾卣摺洳”緞t不在廣腸，而在脾腎?！庇钟小夺t(yī)宗必讀·痢疾》中云：“痢之為證，多本脾腎，脾司倉廩……腎主蟄藏……二臟皆根本之地?！薄稏|垣十書》中闡述：“夫腸澼者，為水谷與血另作一派……時值長夏，濕熱大盛……而主氣弱，故腸澼之病甚?！薄豆沤襻t(yī)鑒泄瀉》記載：“夫泄瀉者，注下之癥也，蓋大腸為傳送之官，脾胃為水谷之海，或為飲食生冷之所傷，或為暑濕風寒之所感，脾胃停滯，以致闌門清濁不分，發(fā)注于下，而為泄瀉也?！庇纱丝芍?，古代醫(yī)家對UC病機主要集中于脾腎本虛、邪滯腸道。本虛標實、寒熱錯雜是其主要發(fā)病特點。

2 劉國安對潰瘍性結腸炎的認識及治療

2.1 脾腎陽虛，大腸濕熱為UC基本病機

劉師認為UC的中醫(yī)學病機是脾腎陽虛為本，大腸濕熱為標，符合中醫(yī)學本虛標實、寒熱錯雜的發(fā)病特點。UC為病反復纏綿，日久脾陽不足，病久及腎可致脾腎陽虛，乃為本病病機變化的一般規(guī)律，正如“久瀉無火”“久瀉無不傷腎”之說，須當溫補脾腎，即《素問·至真要大論篇》記載的“寒者溫之”之法，又如《醫(yī)宗必讀》所云：“腎主二便，封藏之本……少火生氣，火為土母，此火一衰，何以運行三焦，熟腐五谷乎? 故積虛者必挾寒，脾虛者必補腎?！比粺o濕不成泄，水液的代謝以脾、腎為主，脾、腎虛則水液運化不利，正如劉仕昌《醫(yī)宗必讀》所云：“瀉皆成于土濕?！薄皾癖居谄⑻??！眲熣J為：濕滯腸腑，滯久化熱，使?jié)駸崽N積于腸，腑氣壅滯，氣滯血阻，氣血與邪氣相搏，脂絡受損，腐敗化為膿血，而導致下痢。《素問·陰陽應象大論篇》曰：“濕勝則濡瀉。”《素問·至真要大論篇》曰：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！币虼?，中醫(yī)學辨治立法在溫補脾腎之中，加以清利大腸濕熱。

2.2 治療基礎方解析

理中湯出自《傷寒論》，原方是理中丸，由黨參、干姜、白術、甘草片等4味藥物組成。主治脾胃虛寒證，如脾胃虛寒，納運升降失常，導致脘痞食少、嘔吐、泄瀉。方中干姜為君，大辛大熱，有溫運中焦、祛散寒邪之效；黨參為臣，性味甘溫，補氣健脾，可提升干姜振奮脾陽之效；白術健脾燥濕且可補氣健脾而振中陽；甘草片可補脾和中，又兼調和藥物之效。諸藥合用，能溫中和胃、健脾散寒，使中焦復健，運化有力，恢復機體正常升清降濁機能?，F(xiàn)代藥理研究[2]表明：理中丸可有效抑制血清胃泌素，并且可促進胰液素分泌，從而對胃腸功能自主活動進行改善，提升機體脾T淋巴細胞增殖功能，有效調節(jié)機體免疫能力。四神湯始見于《陳氏小兒痘疹方論》，原方是四神丸，由補骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子及姜棗組成，是溫腎健脾的代表方，也是治療脾腎陽虛型泄瀉的經(jīng)典方劑。方中補骨脂辛苦而溫，補腎助陽，溫脾止瀉，尤善補命門之火以散寒邪，為治腎虛泄瀉，壯火益土之要藥；豆蔻澀腸止瀉，溫中行氣，與補骨脂相配既可助溫腎暖脾之功，又可澀腸止瀉；吳茱萸辛熱溫中散寒，消除陰霾之氣；五味子收斂固澀以助止瀉；生姜以溫腎散寒；大棗補脾益胃以助運化。諸藥合用，具有溫腎暖脾，澀腸止瀉之功。研究發(fā)現(xiàn)，四神丸治療UC的作用機制可能與調控炎癥因子IL-1β、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10和TNF-α的表達、抑制IL-8炎性細胞因子水平及激活NF-k B信號通路有關[3-6]。

葛根芩連湯出自張仲景《傷寒論》“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根芩連湯主之”。是治療濕熱所致腹瀉和痢疾的經(jīng)典方劑。葛根升發(fā)脾胃清陽之氣而止瀉，芩、連均為苦寒之品，寒以瀉熱，苦以利濕，合以肅清陽明里熱，甘草片協(xié)調諸藥。現(xiàn)代藥理學研究證實，葛根芩連湯的主要有效成分為葛根素、小檗堿(黃連素)與黃芩苷。葛根素可顯著降低外周血清中促炎細胞因子TNF-α、IL-6的水平，顯著升高抗炎細胞因子IL-10的水平，而發(fā)揮抗炎作用[7]，葛根素可以有效清除自由基，抑制細胞膜和組織的氧化、損傷[8]。黃芩苷具有較強的還原性，可清除體內的自由基，還可以降低花生四烯酸及代謝產物的生成，從而具有抗氧化及抗炎作用[9]。小檗堿具有抗病原微生物作用，其對多種革蘭陰性菌及陽性菌均具有較強的抑制作用[10]。此外黃連素可以明顯的改善結腸炎癥狀及結腸組織炎性反應損傷程度，同時降低結腸上皮細胞中IL-6、TNF-α水平，抑制JAK2、STAT3的磷酸化[11]。綜上所述，可見葛根芩連湯能夠通過增加機體免疫力及機體抗氧化作用，降低促炎因子的表達等，從而達到治療UC的作用。

2.3 隨癥加減

脾腎虛寒重者，加肉桂10 g，《本草匯言》有“肉桂，治沉寒痼冷之藥也”的記載。其具有補火助陽，引火歸元，散寒止痛，溫通經(jīng)脈的作用。泄瀉劇者，加石榴皮30 g，《本草綱目》謂其“主瀉痢，下血，脫肛，崩中帶下”，《名醫(yī)別錄》云其“止漏精”。里急后重者，加木香10 g、檳榔10 g，均具有疏通氣機，消除氣滯之功效，正所謂行氣則后重自除。脾虛者，加砂仁10 g、山藥20 g，脾喜燥而惡濕，砂仁氣味香辛，香能達脾，濕邪既去，樞紐之機得復，為醒脾開胃之佳品；山藥氣味平和，溫補而不驟，微香而不燥，是中醫(yī)學常用的健脾補氣良藥，《神農本草經(jīng)》列其為上品，稱其“主傷中，補虛羸，除寒熱邪氣，補中益氣力，長肌肉?！备蓢I者，加姜半夏10 g，半夏具有和胃降逆止嘔功效，生姜被稱為“嘔家之圣藥”，姜半夏以生姜、白礬炮制，既可明顯降低其毒性和刺激性，還增加其降逆止嘔的功效；眠差，加炒酸棗仁30 g，具有養(yǎng)心安神作用，主要用于虛煩不眠、心悸怔忡、多夢健忘等。疲乏無力者，加黃芪25 g，古有“補藥之長”之稱，《本草逢源》記載：“黃芪能補五臟諸虛……”

3 病案舉例

患者，女，69歲，2017年11月1日初診。主訴：潰瘍性結腸炎2年余?；颊?年來腹瀉，時有腹痛后欲便，大便溏泄，時呈膿性?，F(xiàn)癥：大便溏泄，呈膿性，1 d 7～8次，里急后重，完谷不化，惡心，胃痛，喜熱飲，矢氣味臭，眠差，小便清長，腰腹發(fā)冷，四肢不溫，舌質淡胖、有齒痕，苔厚黃膩，脈沉細，尺脈弱。西醫(yī)診斷：潰瘍性結腸炎。中醫(yī)診斷：泄瀉，證屬脾腎陽虛，大腸濕熱，治宜理中湯、四神湯及葛根芩連湯加減，處方：黨參 25 g，炒白術15 g，干姜15 g，補骨脂10 g，肉豆蔻10 g，五味子10 g，吳茱萸10 g，葛根30 g，黃連10 g，黃芩10 g，木香10 g，檳榔10 g，石榴皮30 g，砂仁10 g，肉桂10 g，甘草片5 g，生姜3片，大棗3枚。7劑，1 d 1劑，水煎服。11月8日二診：患者仍大便溏泄，無膿性，每日4～6次，偶有完谷不化，干嘔，仍喜熱飲，眠差，其余癥狀均有所緩解，舌質淡胖，舌尖紅，有齒痕，苔后薄黃膩，脈沉細。上方去檳榔，調整黨參30 g，炒白術20 g，加姜半夏10 g、茯苓20 g、炒酸棗仁30 g。繼服14劑。11月23日三診：患者大便成形，每日1～2次，無里急后重、胃痛、惡心，疲乏，睡眠可，余癥明顯改善，上方去姜半夏、炒酸棗仁、石榴皮，調整黃芩5 g，加黃芪25 g、山藥20 g，再服14劑，以善其后。

按 本案患者病程已久，并伴有完谷不化，惡心，胃痛，喜熱飲，小便清長，腰腹發(fā)冷，四肢不溫當辨為脾腎陽虛；見膿便，里急后重，辨為大腸濕熱，濕熱蘊積于腸，腑氣壅滯，氣滯血阻，脂絡受損而致；舌質淡胖，有齒痕，苔后黃膩，脈沉細，尺脈弱，主脾腎陽虛、濕熱。故辨證為脾腎陽虛、大腸濕熱，治宜溫補脾腎，清利濕熱。初診后患者癥狀改善，復診守方及隨癥加減以消除諸癥。