暈動病的預(yù)防和治療進(jìn)展

李佑昶 馬嬋娟 姚曉東 馬麗云

暈動病(MS)最早是由希波克拉底描述的，他寫到“在海上航行證明運(yùn)動會損害身體”。MS的主要表現(xiàn)——惡心，來自naus(希臘語“船舶”的意思)[1]。在現(xiàn)有的情況下，MS是一種常見而復(fù)雜的綜合征，可以發(fā)生于任何人的功能性前庭系統(tǒng)中，是對真實(shí)或感知的運(yùn)動做出反應(yīng)而產(chǎn)生的[2]，屬周圍性眩暈的一種。MS在某些特殊類型的運(yùn)動(包括一些被動運(yùn)動，例如坐汽車、輪船或飛機(jī)，乘坐游樂設(shè)施以及騎駱駝等)中被誘發(fā)，模擬試驗(yàn)和虛擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境也可以導(dǎo)致MS，由于人們對不熟悉的身體加速產(chǎn)生的不適應(yīng)，或是由于前庭和視覺刺激之間的感官沖突而產(chǎn)生[3]。MS的主要癥狀包括自主神經(jīng)反應(yīng)(惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗、多涎及胃部不適)和嗜睡癥候群(指嗜睡、昏睡和持續(xù)疲勞)[4]。關(guān)于MS的具體發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚。MS的患病率很高，大約1/3的人極易患MS，其他人群可能在極端條件下患上MS，似乎只有前庭功能受損者才對MS免疫。就理論意義上講，MS的最佳防治方法就是避免誘導(dǎo)運(yùn)動的發(fā)生，但實(shí)質(zhì)上在很多情況下這都很難實(shí)現(xiàn)。本文就當(dāng)前MS的預(yù)防和治療進(jìn)展情況做出總結(jié)。

1 行為干預(yù)

MS的預(yù)防比治療更為重要?；颊邞?yīng)學(xué)會識別可能導(dǎo)致運(yùn)動病的情況，并能夠啟動行為干預(yù)策略，以防止或盡量減少癥狀?；颊邞?yīng)學(xué)會識別可能導(dǎo)致運(yùn)動病的情況，并能夠啟動行為干預(yù)策略，以防止或盡量減少癥狀。而且，盡管目前可用于MS的許多非藥理療法沒有確鑿的科學(xué)證據(jù)支持，相對于藥物治療來說，行為干預(yù)成本較低、更容易實(shí)現(xiàn)且沒有不良反應(yīng)。

1.1 前庭運(yùn)動最小化 應(yīng)建議患者避免在惡劣天氣下旅行，這會導(dǎo)致前庭運(yùn)動的增加。如果必須要旅行，那他們應(yīng)該坐在車輛旋轉(zhuǎn)和垂直運(yùn)動量最小的位置。這通常是在火車或汽車的最低位置，在輪船靠近水面或者船中心的部位，以及飛機(jī)的機(jī)翼上。有研究報告證明MS與乘客在船上的位置有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，但只有當(dāng)乘客就座或站立時，船上的位置與MS風(fēng)險有關(guān)；在躺下時，暈動癥狀似乎不再受與船中心的距離的影響[5]。因此推薦易感乘客在旅行前選擇最適當(dāng)?shù)淖粊肀苊釳S。另外目前所有的現(xiàn)代化游輪及遠(yuǎn)洋船都會為乘客提供舒適的艙內(nèi)設(shè)施，讓他們在需要時可以躺下，所以在旅行時可以選擇平躺來緩解不適。睡眠對減輕MS癥狀有積極影響，因?yàn)樗咄ㄟ^降低前庭系統(tǒng)的興奮性，從而最大限度地減少了感覺沖突[6]，所以在乘車、乘船以及坐飛機(jī)時可以選擇睡眠來避免暈動癥狀的出現(xiàn)。

1.2 適應(yīng)運(yùn)動，增量暴露 在持續(xù)運(yùn)動的條件下，暈車的癥狀通常會在1～2 d內(nèi)消退。另外，緩慢、間歇性地適應(yīng)性運(yùn)動是減輕癥狀的有效方法。例如，先在碼頭上度過一晚，然后在港口適應(yīng)一天，比直接乘船下海更好。增量暴露，即在多次運(yùn)動暴露中逐漸增加運(yùn)動刺激強(qiáng)度，也是預(yù)防MS的一種非常有效的方法[7]。此外，通過對頭部的高頻振動也可以減少低頻運(yùn)動引起的暈動病[8]。視覺前庭訓(xùn)練是一種快速、長期、有效的適應(yīng)MS的技術(shù)，這種方法無需使用藥物，而且也可以避免其他訓(xùn)練造成的惡心等不良反應(yīng)[2]。而虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練對太空MS是一個有效的對策[9]，這對飛行員和宇航員來說是個福音。

1.3 將視覺和運(yùn)動同步 遠(yuǎn)眺地平線可以使視覺和前庭信息匹配，從而有效緩解MS的表現(xiàn)。注視地平線(天際線)，即盡可能向前固視遠(yuǎn)處有助于減輕癥狀，乘小汽車時向前看同樣可以減輕暈車癥狀。同時乘客們還應(yīng)該注意在機(jī)動運(yùn)動時避免閱讀等集中的視覺活動，因?yàn)檫@樣會導(dǎo)致視覺與運(yùn)動的分離，而閉著眼睛則有幫助。視動訓(xùn)練對暈船患者也是一種有效的預(yù)防MS的方式，而且試驗(yàn)顯示視動刺激似乎有望用于治療暈船[10]。

1.4 主動將身體與運(yùn)動同步 我們通常認(rèn)為，司機(jī)是不會暈車的。所以主動駕駛車輛仍然被認(rèn)為是減少M(fèi)S癥狀的有效方法[11]，故可以通過改變駕駛角色來中止運(yùn)動癥狀的出現(xiàn)。此外，主動將頭部傾斜彎曲可以有效預(yù)防癥狀[12]。如果不能主動駕車，則建議他們傾斜并穩(wěn)定自己的頭部，可以使用頭枕來固定頭部的位置，當(dāng)然乘客也能通過將頭部靠在座椅上來避免頭部運(yùn)動[12]。

1.5 合理飲食 食用高鈉、高硫胺素、高蛋白、高熱量的食物以及高頻率的膳食與暈機(jī)感增加顯著相關(guān)，維生素A、維生素C及鐵攝入不足也會增加其易感性。而經(jīng)常食用低熱量、松軟、清淡、低脂肪、低酸而且可口的食物可以減少M(fèi)S的癥狀。以液體蛋白質(zhì)為主的食物在抑制包括惡心在內(nèi)的MS癥狀非常有效，其次是碳水化合物食物，而空腹條件下乘車的MS癥狀最為嚴(yán)重[13]。維生C能有效抑制暈船癥狀，并且沒有不良反應(yīng)[14]。乘客們在旅行前應(yīng)該好好休息、吃飽喝足、保持心情舒暢，但在用餐時應(yīng)避免酒精及高脂食物。同時應(yīng)該積極治療暈動易感患者的胃炎，這樣可以避免酒精及有毒氣味刺激導(dǎo)致惡心發(fā)生。

1.6 避免接觸可能導(dǎo)致身體、精神以及心情不適的因素 與其他人談?wù)摃瀯影Y狀可能會加劇這些情況的發(fā)生，所以在乘車、乘船時要避免討論這些話題。嗅覺可以調(diào)節(jié)MS，怡人的氣味(如玫瑰花香)會降低MS的癥狀[15]。在旅途中還可以打開車窗的通風(fēng)孔，通過改善車內(nèi)的氣氛來減少癥狀的發(fā)展。

1.7 其他調(diào)節(jié)方法 其他減輕MS的方法還包括控制呼吸、聽音樂以及戒煙等。有意識的呼吸和聽舒緩的音樂都能減輕癥狀，降低MS的嚴(yán)重性[16,17]。尼古丁過量可以導(dǎo)致嘔吐，戒煙可以降低MS惡心和嘔吐的風(fēng)險[18]。

2 藥物治療

許多運(yùn)動病藥物也是鎮(zhèn)靜劑，這使得它們在許多情況下不受歡迎。但藥物治療因?yàn)槠浜唵我仔小⒎奖銓?shí)用的優(yōu)點(diǎn)而在日常生活被廣泛應(yīng)用于防治MS，也是目前最行之有效的方法。隨著不同用藥途徑(包括：口服、肌注、栓劑、嚼服、舌下含服以及當(dāng)前流行的透皮貼劑和噴鼻劑)的出現(xiàn)，這也使得藥物療法有了更多的選擇余地。推薦在緊急情況下選用合適的藥物作為預(yù)防或癥狀出現(xiàn)后的治療。

2.1 抗膽堿藥 生物化學(xué)、組織化學(xué)和電生理學(xué)研究表明，乙酰膽堿是從前庭神經(jīng)傳入前庭外側(cè)核的一種遞質(zhì)，而抗膽堿藥可以抑制前庭神經(jīng)的傳入，從而緩解MS癥狀[17,18]。使用東莨菪堿預(yù)防運(yùn)動病是有效的，目前已經(jīng)開發(fā)出東莨菪堿透皮治療系統(tǒng)(TTS-S)，該產(chǎn)品的功能相當(dāng)于72 h緩慢靜脈輸注[19]。透皮和口服東莨膽堿的組合可以在用藥后0.5 h達(dá)到預(yù)防暈船所需的藥物血漿水平，并且沒有明顯的不良反應(yīng)。可以在旅行前1 h使用這種方法，72 h后應(yīng)移除貼片并在另耳使用新的貼片，它適用于長途旅行(6～12 h或更長時間)，能很好的避免重復(fù)口服藥物、口服無效或無法耐受口服的情況發(fā)生，對MS有顯著的保護(hù)作用，在日常生活中可以作為預(yù)防MS的一線用藥。但TTS-S也會產(chǎn)生有害的不良反應(yīng)，自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如口干、心動過速以及視力障礙等，反復(fù)使用還會導(dǎo)致視覺問題的增加，還有中樞神經(jīng)系統(tǒng)效應(yīng)包括記憶力減退、注意力受損以及警覺性降低等，在使用時也應(yīng)引起注意。此外，東莨菪堿鼻噴霧劑也是治療MS的一種有效和安全的方法，相比于其他用藥途徑來說，它可以在給藥15 min后被相對迅速地吸收到可測量的水平，但卻沒有明顯的不良反應(yīng)。還有東莨菪堿鼻用原位凝膠系統(tǒng)，這是治療MS的一種安全且有前途的方式，可以用來替代現(xiàn)有的藥物方案[20]。還有試驗(yàn)證明，東莨菪堿與安非他明劑量比為1∶10的組合最有利于治療MS，這種組合可以消除東莨菪堿的不良反應(yīng)[21]。

2.2 抗組胺藥 組胺會增加半規(guī)管壺腹的傳入神經(jīng)速度，從而導(dǎo)致MS癥狀，這種作用可以被抗組胺藥拮抗。抗組胺藥用于暈動病的治療是在1949年被偶然發(fā)現(xiàn)的。當(dāng)時一名MS易感孕婦因蕁麻疹而被給予茶苯海明，在服用這種藥物后發(fā)現(xiàn)她對MS保持免疫。口服25 mg的茶苯海明就足以達(dá)到對抗運(yùn)動病的血漿藥物濃度，而這明顯低于導(dǎo)致嗜睡所需要的濃度閾值。氨苯那敏對MS也有一定療效，并且可以選用經(jīng)皮給藥方式[22]。賽克利嗪在預(yù)防運(yùn)動病的整體主觀癥狀方面同樣有效，茶苯海明的有效性可能與其鎮(zhèn)靜性質(zhì)有關(guān)，但賽克利嗪可能直接作用于胃，因此在預(yù)防胃節(jié)律障礙和胃腸癥狀報告方面更有效[23]。美克洛嗪也已廣泛用于運(yùn)動病的預(yù)防性治療和管理，新的美克洛嗪混懸劑具有相似的生物利用度和快速的血漿濃度峰值時間，當(dāng)用于暈動病的治療時，這種新制劑有望產(chǎn)生更快的起效[24]。

2.3 神經(jīng)松弛劑 美國航天飛機(jī)通常會用肌內(nèi)注射異丙嗪來改善太空MS癥狀，在太空飛行時由于失重和空間MS相關(guān)的胃腸道功能紊亂會導(dǎo)致異丙嗪生物利用度的增加。異丙嗪是飛行中MS癥狀的有效治療方法，目前建議在癥狀出現(xiàn)后用異丙嗪治療機(jī)組人員，由于癥狀出現(xiàn)延遲和早期飛行期間口服藥物吸收明顯不同，因此不再建議用異丙嗪進(jìn)行預(yù)防。由于空間和地球上的藥理反應(yīng)是不同的，推薦在治療空間MS時使用肌內(nèi)注射異丙嗪代替口服給藥[25]，肌肉給藥時最有效，不良反應(yīng)也最小。鼻內(nèi)應(yīng)用異丙嗪作為治療空間MS的有效、非侵入性替代品，具有很大的前景，因?yàn)樗奈蘸蜕锢枚认喈?dāng)于肌肉內(nèi)劑量；而且相對于凝膠制劑來說，異丙嗪鼻內(nèi)微球制劑吸收更快、生物利用度也更高[26]。另外，與咖啡因組合治療MS可以抵消異丙嗪的一些副作用。

2.4 5-羥色胺受體拮抗劑 昂丹司瓊對因細(xì)胞毒性藥物化療、放射治療以及手術(shù)后引起的惡心嘔吐具有良好的效果。它可以抑制胃快速性心律失常的發(fā)生，但在預(yù)防MS特別是高度易感人群的發(fā)生方面卻不盡人意。對有MS表現(xiàn)的偏頭痛性眩暈患者來說，利扎曲普坦可以通過作用于5-HT能前庭自主神經(jīng)進(jìn)而改善前庭引起的MS癥狀，而且可以減少因頭痛引起MS的強(qiáng)化[27]。

2.5 組胺類藥物 倍他司汀可以通過與體內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)競爭，作用于有H1受體表達(dá)的區(qū)域(如前庭內(nèi)側(cè)核、丘腦及大腦皮層等)，發(fā)揮其局部激動作用并減少對組胺的興奮反應(yīng)，從而產(chǎn)生對抗MS癥狀的機(jī)制。有調(diào)查顯示，倍他司汀有對抗MS的功效，而且可以使運(yùn)動表現(xiàn)得到獲益[28]。

2.6 鈣拮抗劑 氟桂利嗪對眩暈患者有益，能迅速改善頭暈以及不穩(wěn)定，而且耐受性非常好。作為一種強(qiáng)大的前庭作用抑制劑，可以用于預(yù)防MS，它不會產(chǎn)生中樞性抑郁作用，是一種傳統(tǒng)的抗MS藥物[29]。桂利嗪可以提高工作效能，緩解癥狀，對海軍船員來說是一種更可取的抗MS藥物[30]。但桂利嗪因?yàn)槠涫人饔茫瑧?yīng)避免用于飛行機(jī)組人員。

2.7 其他藥物 阿片受體激動劑洛哌丁胺可以減少M(fèi)S導(dǎo)致的惡心以及應(yīng)激激素的釋放，雖然具體作用部位尚不清楚，但在其他藥物無效時可以考慮使用。GABA-β受體激動劑巴氯芬也可以降低MS易感性[31]。多巴胺受體拮抗劑同樣有一定作用，甲氧氯普胺能有效緩解MS引起的惡心和嘔吐[32]。

3 電前庭刺激(GVS)

空間適應(yīng)綜合征(SAS)或太空病是一種與MS有關(guān)的疾病，但在地球上有50%的人都會經(jīng)歷。SAS有多種危害，會危及乘客、機(jī)組人員和地勤人員，也會導(dǎo)致飛行員過早退出職業(yè)生涯。目前知道，內(nèi)耳道離子通道紊亂可能會導(dǎo)致SAS，而GVS可以通過調(diào)節(jié)內(nèi)耳中GABA相關(guān)電道神經(jīng)傳遞，恢復(fù)由于運(yùn)動障礙引起的步態(tài)、平衡和異常運(yùn)動，以及重力轉(zhuǎn)換產(chǎn)生的空間定向障礙[33]，當(dāng)然這還需要更多大樣本的研究進(jìn)一步證明。

4 中醫(yī)中藥療法

4.1 針灸治療 在內(nèi)關(guān)穴(P6)進(jìn)行針灸治療惡心與嘔吐已經(jīng)在我國實(shí)踐了很長時間。已有試驗(yàn)證明，健脾醒腦針法(針刺百會、四神聰、內(nèi)關(guān)、足三里及合谷等穴)可以改善MS患者暈動癥狀[34]。國外曾使用便攜式穴位針刺設(shè)備內(nèi)關(guān)穴進(jìn)行刺激治療，證明MS的癥狀可以被抑制，可以作為藥物替代治療[35]。Acuband穴位腕帶(一種市售的穴位刺激腕帶)戴在手腕和手臂上也可以減輕MS癥狀。

4.2 中藥治療 中醫(yī)認(rèn)為：“無痰不作眩”，MS以頭暈?zāi)垦！盒膰I吐為主癥，可見本病可能與痰濁阻塞腦絡(luò)有關(guān)。生姜辛溫，有降逆止嘔、溫胃散飲等功效，中國古人稱生姜為“嘔家圣藥”，具有較強(qiáng)的抗MS作用。以生姜、藿香和木香為主的抗暈動中藥處方具有較好的開發(fā)前景。霧化吸人生姜精油、橘皮精油及食醋對小鼠MS也有預(yù)防作用[36]。侯建萍等[37]曾用自制防暈船口服液(以生姜為主配制)、抗暈船口服液(以茶苯海明、山莨菪堿配制)進(jìn)行對比研究發(fā)現(xiàn)，抗暈船口服液及防暈船口服液具有明顯的預(yù)防暈船作用，兩者聯(lián)用效果更佳。龍虎人丹在治療MS方面也具有一定療效，能改善濕濁中阻臨床癥狀和體征[38]。國外對中藥防治MS也有大量研究證實(shí)生姜在減少運(yùn)動病方面具有優(yōu)越性[36,37]。生姜能有效減少由循環(huán)性引起的惡心、胃電活動及抗利尿激素的釋放；通過這種方式，生姜可以作為預(yù)防和治療運(yùn)動病的新劑。

5 心理治療

心理療法目前是治療MS的研究熱點(diǎn)，已經(jīng)有多種方法被證明是有效的。認(rèn)知行為療法在減輕MS的癥狀方面是可行的。自動反饋訓(xùn)練練習(xí)可以緩解MS癥狀，且效果較肌注異丙嗪更好[39]。此外，提高感知控制和可預(yù)測性等社會心理變量可以削弱MS的應(yīng)激反應(yīng)[40]。分散注意力也可以減少低頻運(yùn)動引起的MS癥狀[8]。但目前來說，心理治療的過程相當(dāng)耗時，因此對大多數(shù)人來說不切實(shí)際。

MS對現(xiàn)代旅游和虛擬現(xiàn)實(shí)的迅速發(fā)展有著重要的影響。對MS患者來說，無論是癥狀發(fā)作前的預(yù)防，亦或是出現(xiàn)MS表現(xiàn)后的治療都應(yīng)該引起我們的重視。現(xiàn)在已經(jīng)有很多方法被用于MS的防治，其中行為干預(yù)和藥物治療是最常用的療法。行為干預(yù)最容易實(shí)現(xiàn)，建議所有MS易感人群都進(jìn)行行為干預(yù)來緩解或部分緩解暈動癥狀。藥物治療效果較確切，但部分藥物對精神運(yùn)動性能的負(fù)面影響可能會限制其在駕駛員、飛行員和海軍船員中使用。對空間MS來說，必要時還能選用電前庭刺激方法。中醫(yī)中藥療法在我國民間有很多應(yīng)用。此外，心理治療也可以應(yīng)用于MS的防治。由于MS的患病率很高，目前現(xiàn)行的治療手段也不能完全達(dá)到令人滿意的效果，因此對MS病機(jī)的深入研究，改善現(xiàn)行的治療方法，也可能使MS的總體防治效果得到根本性的改觀。