從玄府論治胸痹心痛

王安鑄 馬曉昌

“胸痹”一名，最早見于《養(yǎng)生方》，是指以胸部悶痛為表現(xiàn)的疾病，輕者僅感覺胸悶，重者出現(xiàn)胸痛，甚至可出現(xiàn)心痛徹背，背痛徹心；“心痛”一名可以追溯到《五十二病方》，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的概念相對狹義，用以表示部位和癥狀，即心前區(qū)的疼痛病癥，仲景時期將胸痹和心痛合并在一起論述。玄府是一種遍布全身的運(yùn)行氣液的微觀結(jié)構(gòu)，若出現(xiàn)閉塞也會引起胸痹心痛，本文將從玄府的角度展開論述，為臨床治療提供新的方面思路。

1 玄府生理作用是流通氣液

1.1 廣義玄府是氣出入升降之門戶

對于玄府一詞的理解，有狹義和廣義之分。狹義上的玄府，指汗孔，如《素問·水熱穴論篇第六十一》云“所謂玄府者，汗空也”；廣義的玄府，是指劉河間在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上豐富發(fā)展的一個概念，《素問玄機(jī)原病式》謂“然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也，一名氣門，謂泄氣之門也。一名腠理者，謂氣液出行之腠道紋理也；一名鬼神門者，謂幽冥之門也；一名玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”。劉河間對于玄府的發(fā)展，將宏觀上腔隙的概念擴(kuò)展到遍布機(jī)體的微觀結(jié)構(gòu)[1]，這一理論的豐富，也帶來了功能上的變化，即“流通氣液”[2]。玄府作為一種微觀結(jié)構(gòu)，具有兩個特性，一是閘門的作用，二是道路的作用，可以把玄府類比為遍布全身的帶門的腔隙。氣作為中醫(yī)古代哲學(xué)中一個非常重要的概念，不論是精氣學(xué)說[3]還是元?dú)庖辉揫4]，都將氣視作運(yùn)動不息的推動宇宙萬物發(fā)展的細(xì)微物質(zhì)，《論衡·論死》云“陰陽之氣，凝二未人；年終壽盡，死還為氣”?！皻庹?，人之根本也”，而玄府正是氣在人體內(nèi)的運(yùn)行的道路，如《讀醫(yī)隨筆·升降出入論》謂“凡竅橫者，皆有出入去來之氣；竅豎者，皆有陰陽升降之氣往復(fù)于中”。

1.2 血液灌注也需要借助玄府通利

《素問·營衛(wèi)生會篇》云“營行脈中，衛(wèi)行脈外”，結(jié)合王永炎對絡(luò)病的詮釋[5]，氣血的循環(huán)應(yīng)在同一個系統(tǒng)之中，即氣為血的載體，血液的灌注也需要借助玄府的通利?！恫痪蛹分^“一身氣血，不能相離，氣中有血，血中有氣，氣血相依，循環(huán)不已”。人體津液的活動，在《素問·經(jīng)脈別論篇》中概括為“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道。下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。玄府作為運(yùn)行水液的微觀通道，五臟六腑津液的輸布，都是通過玄府實(shí)現(xiàn)的。人體的生命活動的進(jìn)行，既需要?dú)庋蛞旱葼I養(yǎng)物質(zhì)的參與，也需要神的引領(lǐng)，形存則神存，形滅則神滅[6]。玄府作為流通的途徑，保證氣血津液正常運(yùn)行的同時，也維持著神機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)，正如《素問·六微旨大論篇第六十八》謂“出入廢，則神機(jī)化滅，升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已;非升降，則無以生長化收藏”。

2 玄府閉塞引起氣血津液失調(diào)，誘發(fā)胸痹心痛

對于胸痹心痛的病機(jī)，目前最為經(jīng)典的論述便是張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣脈證并治第九》中提出的“陽微陰弦” “夫脈當(dāng)取之太過不及， 陽微陰弦， 即胸痹而痛， 所以然者， 責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”。對于“陽微陰弦”的理解，歷代醫(yī)家各有自己的見解，不外乎氣血痰瘀，本文將從玄府微觀的角度進(jìn)一步闡述。玄府作為“流通氣液”的通道，病變的基本病機(jī)是閉塞[7]，《中藏經(jīng)》謂“痹者，閉也”，玄府的閉塞，引起氣血津液的運(yùn)行失調(diào)，誘發(fā)胸痹心痛。對于閉塞的原因，可以分為虛實(shí)兩種。

《圣濟(jì)總錄·心痛門》曰：“中臟既虛，邪氣客之，痞而不散，宜通而塞，故為痛也。”從理論上說，臟腑的虧虛與玄府的不足是有關(guān)聯(lián)的，局部玄府的虧虛雖不至影響整個臟腑，但臟腑系統(tǒng)的虧虛一定會引起相應(yīng)玄府的不足[8]。心主血脈，心氣虧虛則無以推動血脈的運(yùn)行，日久成瘀，造成玄府閉塞，正如王清任所謂“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，血液在血管中運(yùn)行勢必遲緩乃至瘀阻”；腎為先天之本，腎陽虧虛則陰寒內(nèi)盛，寒性收引凝滯，影響玄府通利，則為胸痹；脾為后天之本，氣血化生之源，脾臟虧虛，無以運(yùn)化水谷，玄府不充，血液滲灌減弱，不榮則痛。

玄府作為運(yùn)行的路徑，應(yīng)該以通為用，若玄府氣機(jī)出現(xiàn)郁滯，治療不夠及時，程度加重，則會誘發(fā)胸痹心痛，正如《醫(yī)貫》謂“氣郁而濕滯，濕滯而成熱，熱郁而成痰，痰滯而血不行”，國醫(yī)大師路志正也認(rèn)為濕邪是源頭，痰濁是過渡，痰瘀是結(jié)果[9]。濕滯、痰濁、瘀血這些病理產(chǎn)物，反過來又可以影響玄府的開闔，加重玄府的閉塞?！端貑枴ご虩崞分^“心熱病者，先不樂，數(shù)日乃熱，熱爭則卒心痛”。陳可冀院士等[10]“因瘀致毒”的觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了胸痹心痛病中火毒的作用?！岸尽痹谥嗅t(yī)理論里可以理解為致病因素或病理產(chǎn)物，有內(nèi)外毒之分，外生毒邪主要是外感六淫或特殊毒物；內(nèi)生毒邪是由于臟腑功能失調(diào)，生理病理產(chǎn)物蘊(yùn)結(jié)不得外泄而生成。瘀血日久化熱郁積成毒或瘀血直接化為瘀毒，毒瘀火結(jié)，進(jìn)一步影響玄府的通利。劉和間在《素問玄機(jī)原病式》中也將玄府的閉塞歸因于熱氣，“悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入故也”。

心除了主血脈的作用外，還主神志，《素問·至真要大論篇》謂“心者，君主之官，神明出焉”，胸痹心痛的病人，臨床常見有情緒激動或者精神焦慮的癥狀，一方面由于玄府功能失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，心失所養(yǎng)，則神無所安；另一方面患者本身的癥狀也容易產(chǎn)生焦慮不安的情緒。玄府作為神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的門戶，保持玄府正常運(yùn)轉(zhuǎn)則陰平陽秘，精神舒暢。

3 針對胸痹應(yīng)用開通玄府諸法

《素問·至真要大論篇》云“疏其壅塞，令上下礙，血?dú)馔ㄕ{(diào)，則寒熱自和， 陰陽調(diào)達(dá)”。根據(jù)劉完素的玄府理論，不論虛實(shí)，都應(yīng)該立足于開通玄府，順應(yīng)玄府“復(fù)其開合，貴于通利”的特性。

3.1 補(bǔ)虛通玄

胸痹心痛以臟腑虧虛為本，臟腑虧虛引起玄府虧虛，氣液運(yùn)行不暢而發(fā)病。在臨床治療過程中，應(yīng)辨證施治，針對氣血陰陽不同情況加用不同藥物，如氣虛的病人加用人參、黃芪等補(bǔ)氣之品；偏陽虛者加用附子、干姜、肉桂等溫補(bǔ)陽氣。玄府作為氣液運(yùn)行的通道，若失去充養(yǎng)，則易閉塞不通，因虛成實(shí)，虛實(shí)夾雜。因此在添加補(bǔ)益藥物的同時，應(yīng)該適當(dāng)配伍辛溫開通之品，如荊芥、防風(fēng)、羌活等，使開通之力更強(qiáng)[11]。

3.2 祛濕祛痰通玄

在胸痹心痛的初期，濕邪是主要的。濕性重濁，易傷陽氣，影響玄府氣機(jī)，隨著疾病的進(jìn)展，濕聚成痰，痹阻玄府，因此胸痹心痛的治療應(yīng)注意祛濕、祛痰。根據(jù)“風(fēng)能盛濕”的理論，取類比象，可以運(yùn)用“風(fēng)藥”來祛濕。風(fēng)藥的概念可以追溯到至金元時期的張元素，《醫(yī)學(xué)啟源·藥類法相》將藥物分為“風(fēng)升生、熱浮長、濕化成、燥降收、寒沉藏”五類。風(fēng)藥與祛風(fēng)藥雖相似，其本質(zhì)卻不相同，“風(fēng)升生”更多地表達(dá)風(fēng)藥具有發(fā)散宣通的作用[12-13]。風(fēng)藥不僅可以發(fā)汗解表，還可以游走于全身組織筋絡(luò)之間，上下內(nèi)外開通，順應(yīng)玄府遍布全身的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，使氣血津液運(yùn)行得暢?！安√碉嬚?，當(dāng)以溫藥和之”，在常規(guī)祛痰藥的基礎(chǔ)上加用溫藥，更有利于開通玄府，常用的藥物有麻黃(湯)、桂枝(湯)、生姜、葛根、薤白等。

3.3 活血通玄

《臨證指南醫(yī)案》謂“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病必瘀”，瘀血可以導(dǎo)致玄府的閉塞，另一方面玄府的閉塞也會產(chǎn)生瘀血，因此在治療過程中應(yīng)加用活血化瘀的藥物。王明杰認(rèn)為全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍等蟲類藥物在開通玄府方面效果顯著，一是此類藥物本身活血作用強(qiáng)，“每取蟲蟻迅速，飛走諸靈。俾飛者升。走者降，血無凝著，氣可宣通”；二是具有溫通的性質(zhì)，辛溫通絡(luò)，更有利于玄府的開闔[14]。

3.4 解毒通玄

無論六淫邪氣日久化毒還是瘀血致毒，在胸痹心痛病的治療過程中都應(yīng)重視清熱解毒的作用[15]。熱郁玄府，熱去則玄府開，某些清熱解毒藥物本身具有宣散疏通的作用，如連翹在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中謂“具生浮宣散之力，流通氣血，治十二經(jīng)血凝氣聚”。劉完素對于熱閉玄府的論述中，強(qiáng)調(diào)了不應(yīng)一味使用寒涼的藥物，而應(yīng)配伍少量辛溫藥物，去性存用，增大開通玄府的作用。

4 經(jīng)案舉隅

患者，男，58歲，2018年7月因“急性下壁梗死”在阜外醫(yī)院行支架植入術(shù)，既往體健，無煙酒不良嗜好，術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林0.1 g(每天一次)、氯吡格雷75 mg(每天一次)抗血小板，琥珀酸美托洛爾逐漸加量至71.25 mg (每天一次)減慢心率，阿托伐他汀鈣20 mg(每晚一次)改善動脈硬化，單硝酸異山梨酯60 mg(每天一次)擴(kuò)冠，福辛普利10 mg(每天一次)延緩心肌重構(gòu)，患者術(shù)后活動后仍有心前區(qū)不適，約步行2 km出現(xiàn)，2018年10月復(fù)查冠脈血管造影未見明顯狹窄，2018年11月至本院門診就診，舌體稍胖大，苔黃膩，舌下絡(luò)脈曲張，脈弦滑。辨證：血瘀痰阻。處方：瓜蔞30 g、薤白30 g、半夏10 g、陳皮10 g、茯苓30 g、薏苡仁30 g、車前草30 g、丹參30 g、雞血藤30 g、郁金15 g、黨參15 g、黃芪30 g、水蛭6 g、桂枝6 g、桑葉10 g、菊花15 g、葛根30 g、黃芩10 g、柴胡12 g。門診規(guī)律服藥，逐漸停用硝酸酯類藥物，進(jìn)行跑步等體育鍛煉不受影響。

按 本例患者植入支架雖然幫助開通了大的血管，但患者活動后心前區(qū)不適的癥狀提示微循環(huán)灌注仍然不好，即所謂的“無復(fù)流”現(xiàn)象[16-17]。“無復(fù)流”的機(jī)制可能與微循環(huán)閉塞有關(guān)，而這正是玄府無處不在、開闔通利功能受損的結(jié)果?；颊咛叼龌ソY(jié)的體征明顯，一方面痰濁、瘀血阻滯玄府，不通則痛；另一方面，病理產(chǎn)物阻滯也影響玄府氣機(jī)的運(yùn)行，使阻滯加重，故治療以益氣化痰活血、開通玄府為法。