“一針二灸三鞏固”整合針灸療法治療子宮肌瘤病的臨床經(jīng)驗

高靜 黃申怡 林佳婷 符文彬 寧百樂

子宮肌瘤病是女性最常見的良性腫瘤，具有病程長，癥狀反復(fù)的特點[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常采用藥物或手術(shù)治療，但存在不良反應(yīng)多，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，甚至治療無效的弊端[2-3]。本病屬中醫(yī)學(xué)的“癥瘕”“積聚”等范疇，其發(fā)病多因飲食失宜、七情內(nèi)傷或外感淫邪等導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，經(jīng)脈運行不暢，氣機阻滯，有形之邪積聚于沖任胞宮而成[4]。針灸在該病的治療上凸顯著獨特的優(yōu)勢，但是目前針灸治療模式過于簡單，單一的技術(shù)僅可解決某一階段或簡單的病證，或較輕病情的疾病，如遇復(fù)雜疾病或病情較重的疾病時，往往難以達到理想療效[5-6]。因此，基于當(dāng)前針灸臨床所存在的問題，整合針灸的思維能更切合臨床實際，提高臨床療效?！耙会樁娜柟獭闭厢樉闹委熌Ｊ绞窃谂R床實踐中逐步探索出的一種整合針灸思維方法?！耙会樁娜柟獭闭厢樉闹委熥訉m肌瘤病包括三步：先用毫針針刺主穴，此為“一針”；次用精灸技術(shù)，此為“二灸”；后用皮內(nèi)針留針俞募穴或耳穴，此為“三鞏固”。

1 一針——毫針針刺

一針是指首先運用毫針針刺主穴，根據(jù)子宮肌瘤病的病因病機特點，應(yīng)以疏肝調(diào)神、調(diào)理沖任為證治思路，以調(diào)暢氣機、疏通經(jīng)絡(luò)?，F(xiàn)代研究表明，隨著當(dāng)今社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，女性面臨來自各方面的壓力，易發(fā)抑郁、焦慮等情志問題[7]。古代醫(yī)書亦有相關(guān)記載，如“(婦人)多憂思忿怒……女病皆因氣血郁結(jié)” (明·《醫(yī)學(xué)入門·婦人門》)；“婦人積聚之病皆血之所為, 蓋婦人多郁怒, 郁怒則肝傷, 而肝藏血者也, 婦人多憂思, 憂思則心傷, 而心主血者也, 心肝既傷, 其血無所主則妄溢, 不能藏則橫行”(清·《婦科玉尺》)。均說明情志因素是導(dǎo)致子宮肌瘤病的病因，因此在治療上應(yīng)該注重調(diào)治情志。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，促進血行，故能調(diào)暢情志；另外，肝處中焦，能上通下達，旁調(diào)中焦，舒暢內(nèi)外，為三焦諸臟氣機升降出入之樞紐?！吧裾?，正氣也，神寓于氣，氣以化神，氣盛則神旺，氣衰則神病”(《靈樞·小針解》)，神在人體生命活動中的主導(dǎo)地位。因此，選穴應(yīng)以“疏肝調(diào)神”為主。主穴常選用四關(guān)、百會、印堂，四關(guān)包括合谷、太沖，一氣一血，一陰一陽，上下疏導(dǎo)，升降協(xié)調(diào)，通調(diào)全身之氣血；百會、印堂均為督脈穴位，“督脈上絡(luò)腦”，腦為元神之府，二者使用可調(diào)患者之失落之神。百會又為諸陽之會，可提升一身之陽氣。

另外，子宮肌瘤病雖病在胞中，但沖任二脈與胞宮關(guān)系密切。清代徐胎靈《醫(yī)學(xué)源流論》載：“凡治婦人，必先明沖任之脈……沖任脈起于胞中，上循背里，為經(jīng)脈之海，此皆血之所叢生，而胎之所由系，明于沖任之故，則本源洞悉，而后所生之病，則千條萬緒，以可知其所從起?！币虼耍麑m之疾病需從沖任調(diào)治?，F(xiàn)代研究表明[8]，沖任失調(diào)與下丘腦-垂體-性腺的功能失調(diào)相一致，符合子宮肌瘤病的發(fā)病機制，而調(diào)理沖任可改善機體的內(nèi)分泌激素水平。針刺選穴以公孫、內(nèi)關(guān)、引氣歸元(中脘、下脘、氣海和關(guān)元)為主。公孫、內(nèi)關(guān)均為八脈交會穴，“公孫沖脈胃心胸，內(nèi)關(guān)陰維下總同”，可疏通沖脈氣血。此外，公孫位于脾經(jīng)，脾為氣血生化之源，主統(tǒng)血；內(nèi)關(guān)為心經(jīng)穴位，心主血，二者搭配使用可調(diào)沖脈之氣，充沖脈之血。引氣歸元穴組均屬任脈，其中中脘、下脘還具有補脾胃、理中焦、調(diào)升降作用，氣海、關(guān)元能培腎固本，既可調(diào)補任脈，又可培補元陽、養(yǎng)后天以助先天。

在針刺時，頭部穴位常選用0.25×25 mm(1寸)的針，四肢及腹腰部的穴位常選用0.25×40 mm(1.5寸)的針，囑患者放輕松、自然深呼吸，令氣意相隨，意到神望，而后醫(yī)者安定神志，心神合一，并采用單手旋轉(zhuǎn)快速進針法，按補虛瀉實原則調(diào)針至得氣，囑患者守神靜臥，另在患者腹部及足部以紅外線燈照射，一來溫煦足腹部，鼓動氣血，二來避免受寒。此外常常予子宮肌瘤病患者心理輔導(dǎo)，減輕其心理壓力，常常收獲良效。

2 二灸——重用灸法

二灸指在針刺的基礎(chǔ)上運用精灸技術(shù)，以溫通陽氣、化瘀散結(jié)。子宮肌瘤病病機根本在于臟腑虛弱，正氣不足。“陽化氣，陰成形”，子宮肌瘤病表現(xiàn)以瘀血、痰、濕等積聚于胞宮的積塊，為有形之邪積聚，屬陽不足、陰成形的過程。人靠元氣而生，而元氣本于陽。陽氣不足是子宮肌瘤病等疑難病的本質(zhì)，最終導(dǎo)致痰瘀互生，虛實夾雜，在診治上應(yīng)從陽論治。艾灸是灸法的重要方法。艾灸并非單純以“火”治病，艾性屬木，木燃燒生火，火溫土而萬物生，火化氣而伐水，艾之自然天性加之火力，使溫?zé)嶂畾庥杀磉_里，聯(lián)絡(luò)經(jīng)絡(luò)、臟腑乃至全身，以達重灸扶陽之功。而且，針灸補陽與中藥不同，“補陽”和“通陽”可同時進行，可主動大膽地用，卻不會像中藥一樣被冠以“傷陰動血”“滋膩礙胃”“壅塞三焦”之名。因此，在子宮肌瘤的治療上，應(yīng)多灸、重灸，不僅扶陽、補陽，還可通陽，陽氣旺盛，五臟六腑通達，沖任氣血充和，腫塊亦消。

在灸法的選擇上，將傳統(tǒng)麥粒灸改良，應(yīng)用比麥粒灸更小艾柱的精灸技術(shù)，演道扶陽。精灸技術(shù)有艾柱精小、取穴精妙、壯數(shù)精小、時間精短、熱力精準(zhǔn)且滲透力強、療效精確等特點[5]，一壯可達普通麥粒灸多壯之效，取其精而有效驗稱為精灸，解決了傳統(tǒng)麥粒灸壯數(shù)多、普通艾灸燃燒時煙霧大、灸量灸度難以控制，臨床花費時間較長的缺點。精灸強調(diào)灸料的選用，常用細軟黃金的陳年精細艾絨。研究表明，艾絨越精細，溫度變化速率越快，達到峰值溫度所需時間越短，即灸火火力越為猛烈的同時溫度變化周期越短[9]。精灸強調(diào)選用具有如下特點的高質(zhì)量精細艾絨：(1)便于搓捻為精灸要求的小規(guī)格艾柱；(2)燃燒時活力更均勻；(3)燃燒時溫度溫和；(4)燃燒時氣味芬芳、熱度易竄透達深部。其具體操作方法為：取少許上乘艾絨，用拇指、示指將其搓成2×3 mm的小艾炷，并放置在涂有萬花油的穴位上，用線香點燃，待其燃燒至一半時或患者感覺疼痛時取走剩下艾絨，每個穴位2～5壯，灸畢，再涂少許萬花油，囑患者避風(fēng)寒?；谧訉m肌瘤病的病機特點，主張灸足量、足度，精灸多5壯以上，灸度多為發(fā)泡灸，即待艾柱完全燃盡為止。

精灸的穴位選擇多以局部取穴和辨病取穴為主。局部取穴為腹部的子宮、氣海、關(guān)元，腰骶部的八髎穴，使精灸的精準(zhǔn)熱力滲透至病灶局部，以溫散局部之陰寒邪氣。還常取章門、痞根二穴，章門為“臟會”，可調(diào)五臟，痞根為經(jīng)外奇穴，二穴搭配可消除子宮肌瘤之痞塊。在局部溫通經(jīng)脈的基礎(chǔ)上，還應(yīng)加強全身的陽氣，通過精灸背腧穴以激發(fā)全身之陽氣，培補全身氣血以助局部之功。因此，常選用肺俞、四花(膈俞、膽俞)、肝俞、脾俞、腎俞等穴。

3 三鞏固——善用皮內(nèi)針療法

三鞏固階段則是運用皮內(nèi)針技術(shù)以鞏固療效。雖針灸對子宮肌瘤病由治療作用，若每日進行治療不僅增加患者的治療成本，而且長期穴位刺激也會產(chǎn)生穴位疲勞效應(yīng)，反而對療效不利。因此，要提高臨床療效并且達到持續(xù)穩(wěn)定的效果，需要運用皮內(nèi)針療法，本法遵循“靜以久留”的治則，多用于慢性疾病或經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的病癥的鞏固治療，常選取俞募穴或耳穴，背俞穴常取心俞、膽俞、厥陰俞、陽綱，耳穴心、肝、內(nèi)分泌、子宮，通過埋針對穴位持續(xù)又穩(wěn)定的刺激，疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑氣血，達到鞏固療效的功用。常選背俞穴或耳穴2～4個穴位，留針2～3日。因其形小力宏，便捷無痛的特點，易于被患者接受。

4 病案舉隅

患者，66歲，女性，因“絕經(jīng)后陰道出血1月余”于外院就診，查腹部彩超顯示：子宮右側(cè)壁肌層見一低回聲團(16 mm×19 mm×12 mm)；宮內(nèi)膜厚6 mm。診斷為“子宮肌瘤”，建議行手術(shù)治療。患者拒絕手術(shù)，后至我院針灸門診進行保守治療。癥見：患者少腹脹滿，時有腹痛，腰酸，易疲勞，自訴眼瞼下墜感，口干，胃納可，眠差、難入睡，二便調(diào)。舌黯紅苔白，脈弦。結(jié)合患者病史、癥狀、舌脈等。辨證診斷為癥瘕，證型為痰瘀互阻，給予針刺百會、印堂、廉泉、四關(guān)、內(nèi)關(guān)、公孫、引氣歸元、子宮，精灸百勞、肺俞、四花、章門、痞根、八髎、肝俞、腎俞、命門、承山、涌泉、引氣歸元、子宮各5壯，刺絡(luò)三焦俞、大腸俞；埋針：厥陰俞、魂門(雙)。以此方為主治療，每周治療2次。針灸5次后，精神狀態(tài)轉(zhuǎn)好，疲憊乏力感亦減輕，陰道出血癥狀消失，少腹脹滿、腰酸癥狀均有改善。治療5個月后，腹部B超顯示：后壁下段肌壁間低回聲團(14 mm × 18 mm)，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲欠均勻，內(nèi)膜線居中清晰，厚度為2 mm。后繼續(xù)門診鞏固治療。

按 患者為老年患者，既往子宮肌瘤病史多年，病程較長，為陽氣虛衰、臟腑功能虛弱，沖任氣血虛衰，瘀血、痰凝互阻胞宮所致。在治療時注重溫補腎陽、調(diào)理沖任，輔以疏肝調(diào)神。一針以安神定志，疏理肝氣、調(diào)暢氣機,選穴精簡多用以任脈、督脈穴、肝經(jīng)、脾經(jīng)穴為主,灸法選穴以活血通絡(luò)、引氣歸元培腎固本為主，再以刺絡(luò)放血以清郁熱、逐瘀血。最后，皮內(nèi)針埋針以調(diào)神定智以維持且鞏固療效。

5 體會和思考

整合針灸是建立在針灸理論基礎(chǔ)上，將各學(xué)科最先進的理論成果和實踐經(jīng)驗有機結(jié)合而形成的一門能夠指導(dǎo)臨床醫(yī)療、闡明機制作用的現(xiàn)代科學(xué)[5]。在臨床實際中，由于艾灸的操作耗時長、煙霧大，皮內(nèi)針等技術(shù)推廣不充分，大多僅注重針刺，而對艾灸、皮內(nèi)針等技術(shù)的運用有所偏廢?！夺t(yī)學(xué)入門·針灸》言“藥之不及，針之不到，必須灸之”，提示灸法是提高療效的重要治療手段?！耙会樁娜柟獭闭厢樉恼潜羞@一古訓(xùn)，在臨床上針灸并用，重視灸法，并創(chuàng)新出精灸技術(shù)。另外，針對疑難雜病、重病及慢性病的病情復(fù)雜、病程長、癥狀反復(fù)等特點，更應(yīng)注重長時程、遠期療效。皮內(nèi)針的應(yīng)用則起到了鞏固和延長療效的作用。針灸聯(lián)合皮內(nèi)針療法，使治療、鞏固、防復(fù)發(fā)三個環(huán)節(jié)緊緊依存，比起臨床中常規(guī)單純的針刺治療，整合針灸療法在提高臨床療效方面略勝一籌。

在整合思維模式下，“一針二灸三鞏固”的階梯治療模式是整合醫(yī)學(xué)的體現(xiàn),也是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在中醫(yī)領(lǐng)域中的具體實踐，是針灸臨床發(fā)展的迫切要求[10]?，F(xiàn)有研究表明[11-13]，“一針二灸三鞏固”整合針灸在治療抑郁障礙、痛癥、眩暈等疾病中療效顯著，相較常規(guī)針灸療法，尤其在遠期療效方面具有優(yōu)勢。中醫(yī)藥治療子宮肌瘤病療效顯著，而多項研究中所涉及的干預(yù)手段為兩種或以上的復(fù)合療法[14-16]。這說明針對子宮肌瘤病這種較為復(fù)雜疾病，多種技術(shù)手段共同干預(yù)有利于提高臨床療效，這與“一針二灸三鞏固”整合針灸思維不謀而合。

“一針二灸三鞏固”模式不是單指傳統(tǒng)毫針技術(shù)、精灸技術(shù)、耳針技術(shù)或皮內(nèi)針技術(shù)的結(jié)合，而是根據(jù)病情辨證選擇合適的技術(shù)。隨著針灸醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，除了傳統(tǒng)的針刺、灸法技術(shù)外，也出現(xiàn)了頭皮針、腕踝針、手針、耳針、舌針、面針、腹針等現(xiàn)代技術(shù)，豐富了針灸臨床的治療手段，但這些技術(shù)各有特點，只有在臨床上有機整合，才能提高針灸臨床療效[10]。最后，整合針灸學(xué)的內(nèi)涵，不僅包括治療技術(shù)上的整合，還應(yīng)當(dāng)包括針灸學(xué)科與其他學(xué)科的整合，只有這樣才能更好地發(fā)揮針灸醫(yī)學(xué)優(yōu)勢，解決臨床中出現(xiàn)的疑難問題[17]。