淺述食管癌術(shù)后及放化療后并發(fā)癥的中醫(yī)藥治療

郭軍輝，王園園，王新新，王玉萍，胡玉娜，鄭玉玲

1.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046

食管癌是常見的致死性惡性腫瘤，據(jù)2018年全球癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，食管癌發(fā)病率及死亡率分別位列全部惡性腫瘤的第七位和第六位[1]。食管癌在太行山脈附近的省份明顯高發(fā)，河南林州食管癌與賁門癌發(fā)病率最高，占當(dāng)?shù)厝磕[瘤的81.4%[2]。該地區(qū)也是食管癌病死率最高的地區(qū)之一。食管癌預(yù)后差，5年生存率19%，而晚期食管癌的5年生存率僅為0.9%[3]。因此食管癌在治療領(lǐng)域仍面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，目前手術(shù)及放、化療是西醫(yī)學(xué)治療食管癌的主要干預(yù)方式。然而手術(shù)、放化療所引起的并發(fā)癥輕則影響患者的生活質(zhì)量，重則危及生命。因此食管癌并發(fā)癥的治療也成為當(dāng)今食管癌研究的方向和難點(diǎn)。

近些年，中醫(yī)藥在預(yù)防、減輕手術(shù)、放療、化療等治療食管癌的并發(fā)癥方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，在提高食管癌患者的生活質(zhì)量，延長生存期方面取得了較好的療效。本文將從以下幾個方面闡述食管癌術(shù)后及放化療后常見并發(fā)癥的中醫(yī)藥治療。

1 手術(shù)后并發(fā)癥的中醫(yī)藥治療

1.1 食管吻合口瘺、潰瘍

食管吻合口瘺是指食管斷端與切口吻合不嚴(yán)密或愈合不佳而形成的瘺[4]。由于食管的解剖位置特殊，病變可發(fā)生于任何部位，手術(shù)可涉及頸、胸、腹三個部位，不僅創(chuàng)傷大，而且術(shù)后并發(fā)癥也較多，較易發(fā)生食管吻合口瘺、潰瘍。出現(xiàn)的原因可能與手術(shù)方式、患者自身情況如貧血、營養(yǎng)不良、糖尿病等因素相關(guān)。食管吻合口瘺、潰瘍是影響手術(shù)效果和導(dǎo)致患者死亡的重要原因。

中醫(yī)認(rèn)為，食管吻合口瘺及潰瘍的發(fā)生，主要由于氣血不足所致，氣血是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的基本物質(zhì)，氣血相互共存，相生相輔，相互為用，共同為人體各臟腑組織提供營養(yǎng)和動力。手術(shù)創(chuàng)傷，耗氣傷血，肌膚失于充養(yǎng)則生新無力，導(dǎo)致創(chuàng)口不愈。食管吻合口瘺、潰瘍的主要病機(jī)為氣血兩虛，又因創(chuàng)口極易感染出現(xiàn)化熱現(xiàn)象，故治療上以補(bǔ)氣養(yǎng)血為主，輔以清熱解毒。鄭玉玲等[5]用補(bǔ)瘺散（生黃芪30 g，白及30 g，烏賊骨30 g，象皮15 g，煅珍珠9 g，枯礬10 g，麝香2 g，馬勃30 g）治療4例食管癌穿孔患者，用時取藕粉或山藥粉約15 g加水15～20 ml，文火制成稠糊狀，然后將補(bǔ)瘺散約4～5 g放入糊內(nèi)攪勻，待不燙時徐徐吞咽，每日3次，第7天患者癥狀明顯減輕，20天患者自覺癥狀完全消失，第34天全部治愈。王晞星等[6]用補(bǔ)中益氣湯加減治療食管癌根治術(shù)后發(fā)生食管吻合口瘺的患者1例，患者在服用該方40劑后癥狀改善，胸腔引流液變?yōu)榈S色，量少，每日約30 ml，胸痛癥狀消失，體溫恢復(fù)正常，行食管造影發(fā)現(xiàn)瘺口閉合。張宏偉[7]用四逆散與半夏瀉心湯配合西藥治療胃-食管癌術(shù)后吻合口潰瘍126例，結(jié)果中西醫(yī)結(jié)合組治愈率93.65%，與西藥組、中藥組比較，有顯著差異（P＜0.01），表明四逆散合半夏瀉心湯配合西藥治療胃-食管癌術(shù)后吻合口潰瘍能改善臨床癥狀，促進(jìn)吻合口血液循環(huán)從而加快吻合口愈合，同時還可預(yù)防原發(fā)病復(fù)發(fā)。

1.2 術(shù)后胃腸功能紊亂

食管癌術(shù)后，可能因雙側(cè)迷走神經(jīng)遭受損傷、胃上提至胸腔內(nèi)使解剖位置改變影響身體功能，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的胃腸功能紊亂[8]。其臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹瀉、腹脹、食欲不振、噯氣、反酸等，大大降低患者的生活質(zhì)量。

中醫(yī)認(rèn)為，食管癌術(shù)后胃腸功能紊亂，主要是由于氣血運(yùn)行受阻或因氣血虧虛等所致。治療以行氣活血，益氣養(yǎng)血為主，以助正常脾胃運(yùn)化。韓辰燕等[9]用藿香正氣丸聯(lián)合艾灸療法治療食管癌患者術(shù)后功能性腹瀉45例患者，結(jié)果藿香正氣丸聯(lián)合艾灸護(hù)理組患者的總有效率為91.1%，明顯高于藿香正氣丸組和艾灸護(hù)理組（P＜0.05）。金長娟[10]主張從脾、肝、腎三臟入手論治，以健脾補(bǔ)腎、調(diào)肝、滲濕、固澀為大法，佐以利水活血等法，辨治食管癌術(shù)后腹瀉，多見良好收效。其處方并治“噎膈”“泄瀉”兩種病證，首先根據(jù)“胃氣為本”的原則采用四君子湯作為基礎(chǔ)方以益氣補(bǔ)虛、顧護(hù)脾胃；針對噎膈“痰、氣、瘀、毒”的病理特點(diǎn)，伍用生半夏、生南星勝濕化痰除涎、開閉破堅(jiān)消腫；以山慈菇、急性子、石見穿增強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)、化痰解毒之力；且兼用壁虎蠕動走竄、搜剔脈絡(luò)，更增攻堅(jiān)破瘀之功。針對“泄瀉”一證，其在四君子湯的基礎(chǔ)上選用補(bǔ)中而不滋膩的山藥、扁豆、升麻健脾助運(yùn)、升陽止瀉；合用黃精、淫羊藿、杜仲、續(xù)斷補(bǔ)腎填精、脾腎同治，以加強(qiáng)培本固攝之功；更用淡滲而不傷陰的茯苓、薏苡仁化濕利水以助止瀉；同時重用訶子30 g以收斂澀腸，并配伍理氣散結(jié)的枸橘李、八月札、木香等一澀一行，達(dá)到止瀉而不滯氣的效果。

此外，穴位敷貼、藥熨法等中醫(yī)外治法在減輕術(shù)后胃腸功能紊亂方面亦具有良好療效。劉驚濤[11]用包括中藥穴位貼敷、中藥足浴、藥熨法等中醫(yī)外治法治療食管癌術(shù)后胃腸功能紊亂患者，結(jié)果提示中醫(yī)外治法能有效促進(jìn)術(shù)后腸蠕動的恢復(fù)，預(yù)防術(shù)后腹脹的發(fā)生，改善食管癌術(shù)后胃腸功能。熊亞琴等[12]用穴位按摩（神闕穴、中脘穴）加香腹膏（木香、大腹皮、砂仁、生姜汁、吳茱萸）敷貼治療食管癌術(shù)后胃腸道功能紊亂患者30例，結(jié)果提示試驗(yàn)組腸鳴音恢復(fù)時間，肛門排氣時間、首次排便時間、胃腸減壓時間，均較對照組短，并且能降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3 術(shù)后肺部感染

食管癌手術(shù)因其手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、術(shù)中切開膈肌、擠壓損傷肺臟等，術(shù)后肺部感染發(fā)生率較高。根據(jù)食管癌術(shù)后肺部感染的咳嗽、咯黃痰、發(fā)熱等癥狀，中醫(yī)認(rèn)為其病因病機(jī)在于痰熱阻肺，治療需以清熱化痰為法。施義等[13]用中藥（鮮竹瀝水）霧化治療食管癌術(shù)后肺部感染，治療組術(shù)后予鮮竹瀝水霧化吸入，對照組常規(guī)霧化治療，并觀察兩組術(shù)后肺部聽診、體溫、血常規(guī)、胸片及動脈血?dú)?，結(jié)果提示治療組臨床療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療組術(shù)后發(fā)熱天數(shù)較對照組減少（P＜0.05）；術(shù)后第1，5天動脈血?dú)夥治觯委熃M較用藥前改善（P＜0.05），提示鮮竹瀝水霧化治療食管癌術(shù)后肺部感染具有良好療效。

2 放、化療毒副反應(yīng)的中醫(yī)藥治療

2.1 化、放療后出現(xiàn)骨髓抑制

放化療在抑制腫瘤生長的同時，往往也損傷正常組織，影響患者的某些正常生理功能，并產(chǎn)生各種毒、副作用，最常見為骨髓造血功能損傷所致的骨髓抑制。骨髓抑制屬中醫(yī)“氣血兩虧”之證。放療射線多屬熱毒之邪，化療藥物多屬寒涼之邪，攻伐癌瘤的同時也傷及脾、腎之正氣，脾虛無以生化氣血，腎虛無以滋養(yǎng)髓海，故見氣虛血虧。

2.1.1 中醫(yī)藥治療骨髓抑制的實(shí)驗(yàn)研究

中醫(yī)藥治療骨髓抑制的相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究提示中醫(yī)藥具有促進(jìn)骨髓造血細(xì)胞增殖、促進(jìn)骨髓顯微組織結(jié)構(gòu)損傷的恢復(fù)等作用。鄭軼峰[14]觀察左歸丸和右歸丸對骨髓抑制小鼠造血調(diào)控的實(shí)驗(yàn)，研究表明在一定劑量范圍內(nèi)，左歸丸和右歸丸均能提高骨髓抑制小鼠外周血紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板和骨髓有核細(xì)胞數(shù)，促進(jìn)骨髓顯微組織結(jié)構(gòu)損傷的恢復(fù)，增加造血面積，提高骨髓抑制小鼠BFU-E、CFU-E、CFU-GM、CFU-Meg集落數(shù)；并且左歸丸和右歸丸均可使骨髓抑制小鼠骨髓G0/G1期細(xì)胞比例減少，S期和G2/M期的細(xì)胞比例及增殖指數(shù)增加；左歸丸及右歸丸均可降低骨髓抑制小鼠骨髓細(xì)胞的凋亡比例，顯著促進(jìn)Bcl-2蛋白的表達(dá)，抑制Bax蛋白的表達(dá)。劉粉葉等[15]采用益氣養(yǎng)血法對骨髓抑制小鼠骨髓造血的促增殖作用及機(jī)制中研究發(fā)現(xiàn)益氣法（人參、黃芪）、養(yǎng)血法（四物湯）、益氣養(yǎng)血法均可促進(jìn)骨髓造血細(xì)胞增殖，其機(jī)制與促進(jìn)造血生長因子的合成和分泌，進(jìn)而進(jìn)入細(xì)胞增殖周期有關(guān)，療效以益氣養(yǎng)血法更佳，提示益氣法和養(yǎng)血法合用具有協(xié)同增效作用，其研究表明益氣法、養(yǎng)血法、益氣養(yǎng)血法均可提高骨髓抑制小鼠BMNCs計(jì)數(shù)，促進(jìn)骨髓有核細(xì)胞由相對靜止時相G0/G1期進(jìn)入細(xì)胞增殖活躍時相S期、G2/M期，增加骨髓造血生長因子IL-6、IL-11和GM-CSF表達(dá)，以益氣養(yǎng)血法效果更好，并且隨著用藥時間的增加，療效持續(xù)改善。張秀群等[16]探討補(bǔ)腎生血法對化療后骨髓抑制小鼠造血生長因子基因表達(dá)的影響，陽性對照組給予左歸丸（熟地、山藥、枸杞、山萸肉、川牛膝、菟絲子、鹿角膠、龜板膠）聯(lián)合當(dāng)歸補(bǔ)血丸（當(dāng)歸、黃芪），結(jié)果表明補(bǔ)腎生血法改善化療后骨髓抑制的機(jī)制與上調(diào)骨髓細(xì)胞造血生長因子GM-CSF、EPO、TPO mRNA表達(dá)有密切關(guān)系。

2.1.2 中醫(yī)藥治療食管癌放化療后出現(xiàn)骨髓抑制的臨床研究

中醫(yī)藥治療食管癌放化療后出現(xiàn)骨髓抑制多以補(bǔ)益氣血為法，相關(guān)臨床研究較多。楊會彬等[17]采用參精扶正方（人參10 g，黃精20 g，麥冬15 g，地榆15 g，枸杞子20 g，熟地黃20 g，沙參15 g，桔梗12 g，白術(shù)15 g，黃芪20 g，甘草10 g）防治食管癌放療所致骨髓抑制，對照組放療起始口服利可君片，觀察組口服參精扶正方，結(jié)果表明治療后觀察組血紅蛋白、血小板和粒細(xì)胞水平均高于對照組（P＜0.01），提示參精扶正方能對抗放療所導(dǎo)致的骨髓抑制，可有效促進(jìn)骨髓造血功能的恢復(fù)。高敏等[18]采用參芪養(yǎng)血方（生黃芪20 g、太子參30 g、炒白術(shù)15 g、雞血藤15 g、黃精20 g、枸杞子10 g）干預(yù)食管癌術(shù)前化療所導(dǎo)致的骨髓抑制，結(jié)果提示治療組第10天白細(xì)胞水平（3.98±0.82）×109/L，治療組第10天血紅蛋白水平（120.8±30.7）g/L，治療組第7天和第10天骨髓抑制發(fā)生率分別為53%和77%，均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。張雪蓮等[19]采用好易升方（由雞血藤，黃芪，靈芝組成）防治中晚期食管癌同步放化療骨髓抑制，發(fā)現(xiàn)好易升方能減少中晚期食管鱗癌同步放化療Ⅲ度及以上骨髓抑制及胃腸道反應(yīng)發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，且無肝腎功損害等不良反應(yīng)?？络娴萚20]觀察復(fù)方皂礬丸對晚期食管癌同步放化療患者骨髓抑制的保護(hù)作用，結(jié)果表明本品可顯著提高外周血多項(xiàng)指標(biāo)，增加骨髓有核細(xì)胞數(shù)，對粒-巨噬細(xì)胞集落形成單位和紅細(xì)胞集落生成單位的生成有明顯的促進(jìn)作用，對放化療時的骨髓有強(qiáng)力保護(hù)作用。付方俊等[21]通過對升血調(diào)元顆粒在行同步放化療白細(xì)胞減少的晚期食管癌患者中的應(yīng)用價(jià)值分析，結(jié)果表明在進(jìn)行同步放化療白細(xì)胞下降的晚期老年食管癌患者中，觀察組Ⅰ～Ⅳ度白細(xì)胞減少患者回升至正常的時間均低于對照組（P＜0.05），提示在進(jìn)行同步放化療白細(xì)胞下降的晚期老年食管癌患者中，應(yīng)用升血調(diào)元顆粒可促進(jìn)白細(xì)胞恢復(fù)、改善患者的免疫功能。

中醫(yī)外治法如艾灸、針灸等均對食管癌放化療后的骨髓抑制具有一定療效。丁勤能等[22]探討艾灸（神闕、足三里（雙）、中脘）對放療副反應(yīng)的臨床療效及減輕放療對血細(xì)胞損傷的作用，結(jié)果提示艾灸能改善食管癌放療患者的副反應(yīng)，與對照組相比，能明顯提高患者的白細(xì)胞、紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞（P＜0.01），減輕放療對血色素、血小板的損害，表明艾灸具有減輕放療的毒副反應(yīng)、保護(hù)血細(xì)胞的作用，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。李珊珊等[23]發(fā)現(xiàn)多種針灸治療方式均可一定程度改善放化療后骨髓抑制，艾灸為最常用的臨床治療手段，足三里是最常用選穴。針灸修復(fù)造血微環(huán)境、調(diào)節(jié)Notch信號通路促進(jìn)造血細(xì)胞增殖可能是針灸治療放化療后骨髓抑制的起效機(jī)制之一。

2.2 中醫(yī)藥治療食管癌放療后的放射性食管炎

食管癌放療過程中，因大范圍的消化道、肺組織及造血系統(tǒng)等受到射線照射，造成相應(yīng)部位損傷，放射性食管炎是較為常見的食管癌放療后的并發(fā)癥之一。中醫(yī)認(rèn)為，根據(jù)其吞咽困難、食道干澀等臨床表現(xiàn)，放射性食管炎的病機(jī)在于陰津虧虛，虛熱內(nèi)擾。蘇新華等[24]用中藥糊劑（南沙參15 g，北沙參15 g，麥冬15 g，生地15 g，玉竹15 g，沉香5 g，山慈姑20 g，干蟾皮5 g，當(dāng)歸10 g，桃仁10 g，山梔10 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮15 g，莪術(shù)15 g，鱉甲15 g，夏枯草15 g，天花粉10 g，玄參10 g）治療接受放療的食管癌患者，結(jié)果顯示中藥糊劑在食管癌放療中減少放射性食管炎的防治中臨床療效顯著，治療組患者食道干澀、吞咽困難、吞咽疼痛、胸骨后隱痛、胸骨后燒灼感等食管炎癥狀有所改善，趙迪等[25]用養(yǎng)陰解毒湯（北沙參15 g，麥冬15 g，生石膏30 g，蘆根20 g，金銀花30 g，白及10 g，淡竹葉10 g，生甘草6 g）預(yù)防急性放射性食管炎患者30例，結(jié)果研究組放射性食管炎的發(fā)病率明顯低于對照組（P＜0.05）。劉濤等[26]用中藥（桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，川芎15 g，丹參30 g，熟地10 g，重樓15 g，鐵皮石斛12 g）防治放射性食管炎22例，結(jié)果表明活血化瘀、養(yǎng)陰清熱中藥組方能減少放射性食管炎的發(fā)生率，且有較好的治療效果。

3 中醫(yī)對食管癌患者的精神心理調(diào)節(jié)

腫瘤相關(guān)抑郁是指在惡性腫瘤診斷與治療過程中出現(xiàn)病理性抑郁狀態(tài)或綜合征，主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣減退、精力不足、體力缺乏、悲觀傷感、自罪觀念與自殺傾向等[27]。食管癌患者術(shù)后、放化療后因疼痛、脫發(fā)、消瘦等因素易出現(xiàn)焦慮恐懼、情緒低落等負(fù)性心態(tài)，影響生活質(zhì)量，同屬于腫瘤相關(guān)抑郁范疇。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為腫瘤相關(guān)抑郁對應(yīng)中醫(yī)“郁證”之病，在食管癌的發(fā)生發(fā)展中具有相互促進(jìn)的作用?！端貑枴ねㄔu虛實(shí)論》：“隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也”[28]，指出噎膈是由嚴(yán)重的低落情緒所致。明代王肯堂的《醫(yī)學(xué)津梁》一書中：“憂郁不解，思慮太過，忿怒不伸，驚恐變故，以致內(nèi)氣并結(jié)于上焦而噎膈之疾成矣”[29]，也指出了情志與噎膈病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)?；谥嗅t(yī)情志致病理論，中醫(yī)在調(diào)節(jié)食管癌患者不良的精神心理狀態(tài)均有一定的幫助。王雪[30]針對食管癌術(shù)后焦慮、抑郁，根據(jù)患者的偏陰質(zhì)或偏陽質(zhì)特點(diǎn)，選擇合適的音樂療法，偏陰質(zhì)患者給予雄壯、剛健的音樂，偏陽質(zhì)患者給予輕柔、舒緩風(fēng)格的音樂，幫助患者克服焦慮、恐懼、悲傷、失望等負(fù)面心理。

4 中醫(yī)促進(jìn)食管癌術(shù)后患者康復(fù)

中醫(yī)理論自古就有五音入五臟之說；在運(yùn)動鍛煉方面，有傳統(tǒng)氣功、五禽戲、太極拳、八段錦等；中醫(yī)注重顧護(hù)胃氣，藥食同源，調(diào)整陰陽，扶正固本；中醫(yī)強(qiáng)調(diào)治未病，“未病先防，既病防變，愈后防復(fù)”。這些都與現(xiàn)代腫瘤康復(fù)理念相合。因此，中醫(yī)在食管癌術(shù)后患者康復(fù)方面具有良好促進(jìn)作用。

陶麗[31]研究中醫(yī)氣功操練法與常規(guī)護(hù)理聯(lián)合對食管癌術(shù)后康復(fù)效果的影響，結(jié)果觀察組患者的術(shù)后排氣時間、進(jìn)食時間、住院時間、疼痛程度與并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組；觀察組患者的軀體功能、角色功能、情緒功能、社會功能、總體生活質(zhì)量得分均優(yōu)于對照組（P＜0.01）。范敏等[32]探討中醫(yī)護(hù)理干預(yù)對食管癌術(shù)后康復(fù)的影響及對肺部感染治療效果，結(jié)果顯示試驗(yàn)組經(jīng)中醫(yī)護(hù)理干預(yù)后的胃管拔出時間和術(shù)后排氣時間、肺部感染發(fā)生率、生活質(zhì)量評分均明顯優(yōu)于對照組患者（P＜ 0.05）。

5 結(jié)語

中醫(yī)藥在治療食管癌，尤其是食管癌術(shù)后、放化療后并發(fā)癥的治療上具有獨(dú)特優(yōu)勢。手術(shù)后患者體質(zhì)虛弱、氣血虧虛，中醫(yī)治療可益氣養(yǎng)血，促進(jìn)患者機(jī)體的恢復(fù)。放療多為熱毒，耗傷氣血陰精，治以養(yǎng)陰清熱，解毒散結(jié)，可減弱放療熱毒損傷，改善患者口干、乏力、粘膜損傷。化療藥物為有毒之品，在其“以毒攻毒”治療食管癌的同時，加重了正氣的耗損，中醫(yī)藥治療可固護(hù)機(jī)體正氣，改善化療后骨髓抑制，同時增強(qiáng)抑瘤效應(yīng)。對于食管癌患者的不良精神心理狀態(tài)，中醫(yī)藥通過疏肝理氣、養(yǎng)血安神可以調(diào)整患者不良情緒。中醫(yī)藥已在治療食管癌并發(fā)癥的臨床實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用，開展中醫(yī)藥治療食管癌的臨床創(chuàng)新研究，對提高食管癌患者生存質(zhì)量、延緩疾病進(jìn)程、降低死亡率等具有重要意義。